结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是世界上三大最常见的癌症之一^[1]。CRC有多种组织学类型，包括腺癌和罕见的组织学类型，如腺鳞癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌、梭形细胞癌和未分化癌^[2]。儿童CRC发病率低，仅0.08% ~0.6%，多见于10岁以上儿童，病变好发于横结肠肝曲，有别于成人的乙状结肠^[3]。结直肠印戒细胞癌(signet ring cell colorectal cancer, SRCC)是一种罕见的结直肠腺癌亚型，占所有CRC的1% ~2.4%；SRCC丰富的胞浆内粘蛋白将细胞核推向周围，产生印戒外观^[4]。印戒细胞癌可以起源于身体的不同部位，但超过96%的印戒细胞癌起源于胃，也可以起源于结肠、直肠、胆囊、胰腺、膀胱和乳房等^[4]。有资料显示儿童CRC的恶性程度高，预后差^[5]。本文通过分析温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院近期收治的1例结肠印戒细胞癌患儿的临床资料，并对相关文献进行分析，总结SRCC的临床表现、病理学特点、诊治方法及预后。本研究已通过温州医科大学附属第二医院伦理委员会批准(2024-K-083-01)，并获得患儿家属知情同意。

患儿，男，13岁，因“大便未解伴腹痛1周”入院。既往无腹痛、腹胀，无腹泻，无血便，无消瘦，无贫血，无恶心呕吐等。体格检查：神志清楚，精神稍差，腹软，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻度压痛，未扪及明显包块，反跳痛阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能、血电解质、凝血功能、尿常规及大便常规均未见明显异常，甲胎蛋白：1.33 ng/mL，癌胚抗原：0.37 ng/mL，糖类抗原：33.60 U/mL，糖类抗原：8.44 U/mL，糖类抗原：11.00 U/mL，神经元特异性烯醇化酶：14.30 ng/mlu。钡剂灌肠造影提示结肠肝曲可见充盈缺损，边缘稍毛糙，造影剂通过受阻(图 1)。腹部增强CT提示小肠、回肠末端、升结肠肝区多节段肠壁增厚，肠腔狭窄，增强扫描呈均匀明显强化，近端结肠及小肠扩张，积气、积液，可见气液平形成(图 2)，考虑肿瘤性疾病可能。

患儿经保守治疗无效后，在全身麻醉下行急诊剖腹探查术。术中结肠肝曲见大小约5 cm×5 cm肿块(图 3)，质地较硬，突入肠腔，造成完全性结肠梗阻。术中快速冰冻病理检查结果提示横结肠肠壁肿瘤，纤维组织中见疑似上皮巢状浸润，考虑恶性肿瘤可能性大，故行右半结肠肿瘤根治术(右半结肠切除+回肠-结肠端端吻合术)。

术后病理检查提示：肿瘤大小约4.5 cm×3.0 cm×1.0 cm，呈溃疡型，组织学类型为印戒细胞癌(图 4)，肠壁全层淋巴反应(-)，肿瘤周围淋巴反应(-)，组织学分级为低分化，侵犯邻近器官情况不确定，浸润深度至浆膜层，肿瘤出芽为高级别，肠系膜切缘(+)，脉管内癌栓(+)，神经侵犯(+)，标本上切缘(-)，标本下切缘(-)，Duke分期为C期。免疫组化：MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、CK20(+)、CK7(-)、CDX-2(+)、Ki-67(约60%+)、P53(-)、Villin(+)。

讨论

目前最常见的儿童胃肠道恶性肿瘤是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma, NHL)。腺癌是结直肠癌最常见的组织学类型，占结直肠癌病例的90%以上。黏液腺癌和SRCC是较少见的亚型，黏液腺癌占10%，SRCC占1%, SRCC的定义是>50%的肿瘤体积显示胞浆内黏液，而黏液腺癌定义为>50%的肿瘤体积显示细胞外黏液。根据SEER数据库统计结果，儿童结直肠癌有以下特征：①男性患儿占比较高(大于60%)；②最常见发病位置为横结肠(大于40%); ③黏液性细胞和印戒细胞更常见(35%和28%); ④发现时已经处于肿瘤晚期阶段(约37%)；⑤恶性程度更高; ⑥局部肿瘤的发生率较低(约20%)。儿童结直肠癌独特的肿瘤特征可能是其预后差的原因之一，黏液性腺癌、低分化癌和印戒细胞癌是最常见的侵袭性肿瘤^[5]。

儿童结肠癌的发病率男性略高于女性，而在成年人中性别分布无显著差异(表 1)。患儿通常表现为反复腹痛、便秘、腹泻、血尿和体重下降等，其他临床特征包括排便习惯改变、贫血和食欲不振等。这些非特异性症状被认为是儿童SRCC延误诊断的主要原因之一。因此，儿科医师应提高对儿童SRCC临床表现的认识。

辅助检查方面，与成人结肠癌血清癌胚抗原明显升高不同，儿童病例血清癌胚抗原无明显变化^[6-7]。影像学检查包括腹部立位X线平片、腹部B超、腹部增强CT、钡剂造影及结肠镜。结肠镜检查不但可以直接观察到肿物，还能同步完成结肠镜下活检, 因此无论是常规筛查还是明确诊断，只要患儿病情稳定、无禁忌证，都建议行结肠镜检查。成人结肠癌中癌胚抗原和糖类抗原199常有助于诊断及监测病情变化；而儿童患者的癌胚抗原、糖类抗原几乎均为阴性^[8]。文献分析纳入的9例患儿中仅有1例出现癌胚抗原升高(9.40 ng/mL)，由于该患儿出现了肝脏转移，可能因肿瘤侵犯肝脏组织导致癌胚抗原高于正常值；6例行内镜检查，其中2例为菜花状肿块，2例出现肠管狭窄，1例为肠管内壁溃疡、糜烂及充血，1例为肠壁橡胶样组织；病理结果显示9例均为印戒细胞癌，其中3例合并低分化粘液腺癌。

儿童和成人CRC的首选治疗方法均为手术切除肿瘤，但关于儿童CRC手术选择的前瞻性研究数量有限，且非常罕见，所以手术治疗方案遵循成人指南^[9]。据报道，可以通过内镜完全切除的早期印戒细胞癌比非印戒细胞癌预后更好^[10]。由于就医时处于晚期的患者比例很高，只有不到40%的儿童或青少年病例可以做到完全切除。另有研究结果表明，肿瘤侧别可作为独立因素预测SRCC患者的预后情况，与左半结肠SRCC患者相比，右半结肠SRCC患者的预后较好^[11]。结直肠印戒细胞癌具有侵袭性，预后较差，腹膜转移率高，肝转移率相对较低，这是结直肠印戒细胞癌区别于非印戒细胞癌的一个重要特征^[12]。印戒细胞癌的侵袭性主要是由于其独特的流行病学、肿瘤发生机制和内在生物学特性，容易形成免疫逃避和化疗耐药性^[13-14]。辅助化疗在提高儿童和成人生存率方面的作用似乎并不显著，相关研究表明结直肠SRCC对常用化疗药物(如伊立替康、奥沙利铂以及5-氟尿嘧啶)相对不敏感^[11]。

由于SRCC发生过程中占主要地位的信号通路及机制尚不清楚，结直肠癌的常规化疗、靶向治疗和免疫治疗对SRCC的疗效较差，这也将是SRCC健康管理中新的挑战。

总之，由于儿童结肠印戒细胞癌非常罕见，确诊时基本已处于晚期，预后差，手术切除肿瘤对患儿预后有明显改善，但是后续辅助治疗方案依然需要进一步研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  论文撰写为张伟伟、朱利斌；文献检索为张伟伟、蔡晓雨、戴黎娜、林正秀、朱利斌