手术是先天性巨结肠(Hirschprung's disease, HD)最常用的治疗方法，随着医疗技术的不断进步，HD手术后并发症发生率明显减低，但大便失禁(fecal incontinence, FI)仍是HD术后常见并发症之一^[1-3]。FI可引起患儿严重的心理和行为问题，其治疗方案包括肠道管理、饮食疗法、生物反馈治疗、骶神经电刺激、括约肌成形术、肠造瘘术等^[4-12]，生物反馈治疗(biofeedback treatment, BFT)是HD的一线治疗方法，多数患儿疗效良好^[13-15]；本研究旨在初步探讨先天性巨结肠手术后大便失禁患儿BFT效果的影响因素。

资料与方法 一、一般资料

本研究为回顾性研究，以2016年6月至2023年6月在郑州大学第一附属医院就诊并完成BFT的HD手术后大便失禁患儿为研究对象。病例纳入标准：①年龄4~14岁；②手术方式为Soave术式，且术后病理诊断为HD；③符合FI诊断标准；④完成6个疗程的生物反馈治疗；⑤患儿有自主表达能力。排除标准：①存在其他肛门直肠畸形；②合并脊柱裂、脊髓病变等影响排便功能的中枢神经系统疾病；③拒绝提供相关资料；④不能完成问卷调查或问卷填写不完整。最终本研究纳入72例患儿，按每周FI发作比治疗前减少程度将其分为3个等级：优(减少50%以上或达到完全控制)、中(减少30% ~50%)、差(减少30%以下)。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审批通过(2021-ky-0717-003)。患儿家属均知情并签署知情同意书。

二、生物反馈治疗方案 (一) 治疗前准备

由患儿家长填写一般情况问卷，内容包括患儿饮食情况、排便情况及手术史等。合并粪潴留的患儿给予缓泻剂或灌肠治疗，所有患儿行肛门直肠测压(anorectal manometry, ARM)。

(二) 生物反馈治疗方法

1. 锻炼内容：①肛门收缩力锻炼；②直肠感觉阈值训练；③括约肌反应速度训练；④括约肌收缩和放松协调训练。

2. 锻炼强度：每次30 min，每日1次，连续7天，患儿离院后继续行家庭盆底肌功能锻炼1周或3周，后返院行下一个周期的生物反馈治疗；如此反复6个周期。

三、资料收集

收集性别、手术年龄、BFT治疗年龄、大便失禁时长、家庭辅助锻炼情况、是否偏食、治疗前Vaizey评分、HD分型、手术医院级别、手术方式、ARM结果、疗程间隔、肛直角大小、合并社交障碍情况、食物不耐受情况、肠管扩张情况、大便潴留情况以及肛门直肠测压结果等资料。肛门直肠测压结果包括直肠抑制反射是否引出、肛门收缩协调性(coordinated of anal contraction, CAC)、直肠静息压(rectal rest pressure, RRP)、直肠感觉容量阈值(rectal sensory volume threshold, RSVT)、肛管静息压(anal rest pressure, ARP)、肛管舒张压(anal diastolic pressure, ADP)、肛管功能长度(analfunctional length, AFL)、肛管最大收缩压(anal maximal squeeze pressure, AMSP)以及肛管最长收缩时间(anal longest squeeze time, ALST)。

四、统计学处理

使用R3.5.2进行统计学分析。单因素分析采用χ²检验或Fisher精确概率法，然后对差异有统计学意义的因素采用有序多分类Logistic回归分析、建立累积logit模型以控制混杂因素。纳入logit模型前对赋值编码进行量化处理：应变量疗效分为3个有序等级量化编码；自变量赋值时多分类哑变量按“1、2、3”赋值，多分类有序变量按“0、1、2”赋值(表 1)，以赋值最大者作为参照。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

单因素分析结果显示：性别、手术年龄、BFT治疗年龄、大便失禁时长、偏食、手术医院级别、手术方式、小肠结肠炎、肛直角大小、是否合并社交障碍，以及有无食物不耐受、肠管扩张、粪潴留均对生物反馈治疗效果的影响无统计学意义，HD分型、家庭辅助锻炼、疗程间隔、Vaizey评分、RSVT、RRP、ARP、AMSP、ALST、CAC是HD术后大便失禁患儿BFT效果的影响因素(P < 0.05)，见表 2。

将单因素分析中P＜0.05的变量纳入多元有序变量Logistic回归分析，见表 3。模型拟合信息结果显示：似然比检验χ²＝55.704，P＜0.001，表明模型应用成立。拟合出累积logit模型如下：Logit[P(Y≦j)]=aj+0.088(X₁=2)+1.062(X₁=3)+1.754(X₂=1)-0.191(X₃=1)-1.475(X₄=1)+2.227(X₄=1)+2.000(X₅=1)+3.827(X₅=2)+0.553(X₆=1)+2.174(X₆=2)-1.064(X₇=1)-1.951(X₇=2)+0.528(X₈=1)-0.490(X₈=2)-0.336(X₉=1)-1.915(X₉=2)+0.074(X₁₀=2)，其中j=1、2；a₁=2.099，a₂=5.517；X₄=1、X₅=1、X₅=2、X₆=2、X₇=2、X₉=2的P值< 0.05，对累积logit模型的贡献具有统计学意义，即疗程间隔(OR＝9.271, 95%CI: 1.914~54.850)、RSVT(OR＝8.795, 95%CI: 1.247~73.225)、RRP(OR＝8.795, 95%CI: 1.247~73.225)、ARP(OR＝0.142, 95%CI: 0.021~0.830)、ALST(OR＝0.147，95%CI: 0.020~0.980)是BFT疗效的独立影响因素。

因疗程间隔属于人为设置因素，非患者基线资料，故绘制受试者操作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线时将其排除在外，仅将RSVT、RRP、ARP、ALST作为预测BFT疗效的因素绘制ROC曲线。结果显示，上述因素预测BFT的治疗结局的曲线下面积为0.862(95%CI=0.771~0.953, P＜0.001)，判定效果的特异度为82.9%，灵敏度为71.0%，见图 1。

讨论

生物反馈治疗是利用电生物信息技术将人体信号转变为声音或图像等信号，通过这些信号指导患者学习的方法，其在FI中的应用效果已得到证实。多数学者认为4岁以上儿童的配合度才能达到BFT的需求，4岁以下的患儿因理解能力及配合度差，可能会影响BFT的治疗效果；本研究纳入患儿的年龄为4~14岁，可排除上述原因造成的偏差。

本研究在进行单因素分析时，对手术年龄、大便失禁后治疗年龄进行分层，并进行对比分析，发现不同年龄分层的BFT疗效差异意义无统计学，因此本研究认为年龄不是影响BFT疗效的独立危险因素。文献报道手术年龄、手术方式、疾病分型、术者水平(本研究以手术医院级别区分)及小肠结肠炎对术后FI的发生率有影响，本研究将上述因素纳入单因素分析，结果显示除疾病分型外，其他因素对BFT疗效均显著影响；河南省各医疗机构治疗巨结肠采用的手术方式以Soave术式为主，仅个别患儿采用了Duhamel术式，本研究在设计阶段排除了Duhamel术式的患者，仅对手术入路与BFT疗效的关联性进行了分析，结果显示手术入路对BFT疗效无影响。多项研究对性别、社交障碍、食物不耐受、粪潴留、结肠扩张、肛直角大小、疗程间隔时间、家庭辅助锻炼、是否偏食、Vaizey评分等因素与BFT疗效的关联性进行了探讨，但结论不一，本研究结果显示，家庭辅助锻炼、疗程间隔和Vaizey评分与BFT疗效有关^[15-19]。

排便是非常复杂的生理反射和调控过程，影响该过程的因素包括肛管括约肌的收缩、排便反射机制、直肠感觉和顺应性、盆底肌肉协调运动以及喂养方式、饮食结构等，任何一个环节出现异常都可导致排便功能障碍。结直肠肛门术后肛管功能的评估方法有多种，HD术后通常使用Wexner、Rintala、Vaizey、Krickenbeck、Kelly等评分量表进行评估，其结果较为主观，因为以上评分结果是对排便功能的评估，而非对重建肛管的客观评估，不能准确辨别出术后排便功能障碍的原因^[20]。ARM可以测量肛门括约肌功能、直肠感觉功能及顺应性、直肠肛门抑制反射和排便协调性等参数，能够解释肛门直肠功能和重建肛管解剖结构之间的关系，协助分析导致术后排便功能异常的原因，是传统评分量表的有力补充^[21-22]。ARM被越来越多地运用到肛管功能的评估中，本研究结果显示ARM指标中的RSVT(OR＝7.391，95%CI: 1.247~73.225)、RRP(OR＝8.795，95%CI: 1.247~73.225)、ARP(OR＝0.142，95%CI: 0.021~0.830)、ALST(OR＝0.147，95%CI: 0.020~0.980)均对评价BFT效果的累积logit模型有一定贡献。

本研究中直肠感觉阈值(X₅=1)、(X₅=2)的β值分别为2.000、3.827，OR为7.391和45.907，提示在小于55 mL的范围内，RSVT越大，疗效越好。肛门直肠感觉通路的受损和延迟传导以及继发性皮质激活降低是HD术后FI的病理生理因素，而直肠和肛管的感知对控便起决定性作用^[19]。RSVT指的是首次感觉有排便冲动和排便紧迫性时的壶腹部容量，它是ARM测量中最客观的感觉指标，当直肠内容物达到该阈值时，直肠会将信号传导至大脑，排便信号回传后直肠收缩，肛管压力降低，做出排便动作，正常阈值一般为30~50 mL，患儿阈值若低于正常值，可视为直肠感觉超敏状态，这种病理生理改变解释了为何RSVT较高的患儿BFT疗效好。

先天性巨结肠术后FI是由于肛门括约肌的损伤和(或)神经系统的改变，导致患儿出现对肛管感官刺激的感知障碍和肛门括约肌功能不正常，阴部运动传导异常可能是巨结肠术后FI的病理生理学机制。有研究表明ARP、ASP和RSVT是BFT过程中最容易改善的变量，本研究采用交互式电脑游戏生物反馈治疗, 让患儿通过游戏任务主动训练盆底肌群的收缩和舒张，将盆底肌收缩的信号转化为电信号呈现在显示屏上，治疗师通过电信号帮助患儿调整盆底肌收缩的方法和力量。组织学上，BFT对直肠区域的反复刺激可导致直肠黏膜层、黏膜下层和肌层的宽度增加，这些改变伴有肛门内括约肌、肛门外括约肌平滑肌和横纹肌纤维的增生和肥大，继而改善其收缩能力^[23]。临床中常发现很多患儿的肌肉收缩为瞬时收缩，虽然瞬时收缩压高，但若不能维持，仍会导致大便失禁，BFT通过对患儿长期的物理信号刺激，促使患儿进行盆底肌和腹压的协调性锻炼，将原来的快收缩易疲劳肌纤维(Ⅱ型纤维)转化为慢收缩疲劳抵抗肌纤维(Ⅰ型肌纤维)，教会患儿如何感受直肠壶腹部压力，如何收缩和放松肛门外括约肌，从而改善肛门外括约肌和盆底肌肉的收缩，增强患儿对直肠膨胀的感知和反应能力，在增强肌肉力量和协调性的同时，可明显延长收缩时间，使患儿延长排便时间，减少急迫性排便障碍的症状。症状改善是BFT的主要结果，而ARM指标的改善是BFT的次要结果，本中心既往研究发现BFT后患儿ALST有明显提高，而本研究中优、中、差三组中ALST＜16 s的患儿比例分别为63.4%、27.3%和11.1%，累积logit模型也提示ALST值较小时，BFT效果更显著^[24]。

有学者认为RRP、ARP降低与FI发生呈正相关^[25]。盆底电生理相关研究表明，阴部神经损伤、括约肌损伤能够导致盆底肌及支持结构功能障碍(痉挛及收缩障碍)，并出现直肠静息压降低^[19]。BFT通过反复学习和锻炼，可调控躯体- 内脏反射抑制结肠活动，提高肛门内括约肌静息压力；这种肛门直肠的反复收缩放松练习，还可将该信号传达至大脑皮层，刺激大脑皮层和肛门活动有关的运动中枢反应，使得肛门外括约肌活动增强，提高RRP、ARP，改善控便能力^[26]。因此对于RRP、ARP较低的患儿，BFT效果显著。

目前的文献缺乏关于最佳治疗时间间隔的“强度- 效果”研究，就BFT治疗的强度而言，最近出版的国际共识准则主张每2周进行1次，本中心前期采用的方案为每隔1周完成1个疗程，后因部分家属为兼顾患儿学业导致治疗不能如期进行，将部分患儿改为每隔3周完成1个疗程，本研究结果显示疗程间隔X₄=1的β值为2.227(OR＝2.227, 95%CI: 1.914~54.850)，说明间隔1周治疗的疗效高于间隔3周，且两种不同的疗程间隔时间对BFT疗效的影响差异有统计学意义(P=0.008)，提示BFT治疗过程中间隔时间不能过度延长。这一结果似乎与Vasant等^[27]所报道的“低强度治疗也能达到良好疗效”不一致，但该研究中所有低强度BFT患者均坚持了较长时间的家庭锻炼，Vasant也强调了括约肌锻炼和家庭练习的重要性, 认为受试者具有良好的锻炼技术是良好疗效的预测因子之一，建议在家中定期进行肛门括约肌锻炼的患者可以通过较少的BFT获得较理想的疗效，但对那些锻炼技术较差且未遵守括约肌锻炼的患者减少BFT次数则无益。本研究纳入的对象均为儿童，患儿的自律性和家长对患儿的监督程度均较差，因而家庭锻炼无法保证相应效果，这可能是导致患儿从家庭锻炼中获益甚少的原因之一，本研究中家庭锻炼在单因素分析中P=0.017, 且累积logit模型中β值为1.754，提示家庭锻炼是BFT疗效较好的有利因素，与既往研究认为家庭锻炼对疗效有促进作用、甚至部分患者仅进行凯格尔运动即可改善症状的结果一致^[28-29]；但多因素分析结果提示家庭锻炼与疗效的关联性不显著，这可能与患儿自觉性差，家长监督不到位，患儿存在无效锻炼有关。建议家庭锻炼过程中家长采取手指置入患儿肛门内的方法直观感觉其收缩情况，或在训练时直视观察肛门收缩情况, 也可采取仰卧抬臀动作、被动收缩盆底肌。鉴于儿童的家庭锻炼效果总体较差，仍建议以BFT作为主要治疗手段，推荐疗程间隔时间为1周。

综上所述，治疗前RSVT、RRP、ARP、ALST是BFT疗效的独立影响因素，本研究建立的累积logit模型具有良好的预测效果；当模型预测疗效不佳时，建议选择其他治疗方案。采用BFT的患儿推荐治疗疗程间隔时间为1周，以保证患儿获得相对理想的疗效。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  岳铭负责研究的设计、数据分析和起草文章；张宁、崔铭霞、李延安、孙贝贝负责研究的实施；袁宇航进行病例数据收集；杨合英负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅