先天性巨结肠(Hirschsprung disease, HSCR)是小儿常见的消化道发育异常性疾病和排便障碍性疾病，以消化道远端肠管无神经节细胞为病理特点，主要表现为新生儿期肠梗阻以及顽固性便秘、反复发作的小肠结肠炎(Hirschsprung disease-associated enterocolitis, HAEC)等^[1]。依据无神经节细胞肠管的长度，国际上将先天性巨结肠分为经典型(短段型)、长段型、全结肠型和全肠型，其中经典型占80% ~85%^[2-3]。目前HSCR的治疗以手术切除病变肠管、恢复消化道的连续性为主，对于常见的经典型先天性巨结肠，较多选择适当延迟手术，即新生儿期诊断后，经过一段时间肠道管理，再择期行根治手术^[4-11]。患儿等待手术期间需通过人工干预方式缓解肠道梗阻、维持排便，同时确保患儿获得正常喂养，维持正常生长发育，减少因远端肠管梗阻导致HAEC等并发症的发生。目前术前辅助排便、缓解症状的肠道管理方法较多，各医疗机构或医师个人都有自己的理解和选择。本文就经典型HSCR的手术时机、术前肠道管理的必要性、肠道管理方法及效果的研究进展进行综述，供临床工作参考。

一、经典型先天性巨结肠根治手术及手术时机 (一) 一期手术与分期手术

20世纪80年代，So等^[12]首次报道了一期根治手术治疗HSCR，并取得了良好效果。此后，一期根治手术治疗HSCR的相关研究报道逐渐增多。Pierro等^[13]于20世纪末分析了一期和分期实施HSCR根治手术的并发症情况，结果显示分期手术与一期手术治疗HSCR的主要并发症发生率相似(20.0%比17.9%)，纳入分析的主要并发症包括HAEC、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻等。2014年，国外有学者发表了一项针对一期和分期行HSCR根治手术进行比较的多中心、大样本回顾性队列研究，通过倾向性评分消除术前病情严重程度等影响因素后(1 ∶ 1匹配，卡钳值设定为倾向指数标准差的25%)发现，一期手术在腹腔镜手术人数占比(14.3%比3.9%)、住院时间[11(7, 17)d比12(8, 20)d]、手术后2年内非计划再次手术人数占比(30.1%比40.5%)以及再入院率(38.4%比59.1%)、手术部位感染发生率(3.2%比9.0%)、肠梗阻发生率(2.9%比13.3%)和HAEC发生率(25.8%比35.1%)等方面，均较二期手术有明显优势，差异均具有统计学意义(P<0.05)^[14]。

目前，基于包括上述经典研究在内的多项回顾性研究已经明确指出，一期根治手术具有更多优势，绝大多数医疗机构以及小儿外科医师均接受该理念，以尽量避免肠造瘘分期手术给患儿和家庭带来的额外创伤与护理负担^[4-7]。2017年中华医学会小儿外科学分会发布的《先天性巨结肠的诊断及治疗专家共识》建议：对于术前存在严重并发症，无法承受一期根治手术或术中无法确定肠管病变范围的患儿，应采取分期手术；其他情况均可采用一期根治手术(1B)^[1]。

(二) 最佳手术年龄的探索

随着对HSCR认识的不断深入、诊疗流程的规范化以及病理诊断技术的进步，HSCR患儿的诊断年龄已逐渐提前，80% ~90%的患儿在新生儿期即可确诊。同时，以腹腔镜和达芬奇机器人手术为代表的微创外科技术以及以加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念为代表的围手术期管理模式快速发展，围手术期管理安全性逐步提升，HSCR的治疗效果不断提高。手术年龄相关的围手术期风险已不再是决定手术时机的关键因素。

少数医疗机构主张在新生儿期行一期HSCR根治手术，其理论基础是新生儿期盆腔较浅，对黏膜下层与肌层进行分离时出血少，手术时间相对更短，同时可以降低患儿等待根治手术期间营养不良、HAEC等并发症的发生率^[15-16]。西方国家以及我国大陆地区关于先天性巨结肠诊疗方案的调查结果显示，多数医师仍倾向于非新生儿期手术，他们认为患儿在新生儿期各方面发育尚不成熟，早期手术容易损伤肛门内括约肌等精细结构，术后并发症的发生率更高^{[5-7, 17]}。多项研究显示，延迟手术的患儿体重增加，肛管和肛门括约肌发育更成熟，可以提高手术耐受性；同时，手术操作空间更大，手术更加安全和简单，术后住院时间更短，恢复更快，HAEC等并发症的发生率较低，远期肠道功能恢复更好^{[8, 10, 18]}。

孙小兵等^[8]总结HSCR经肛门Soave术后并发症的发生情况，认为3月龄以后手术可以降低污粪、HAEC以及肛周皮肤糜烂等并发症的发生率。黄文凯等^[19]研究HSCR根治术后并发症的危险因素发现，2月龄以下手术是术后污粪及便秘的危险因素。Westfal等^[10]报道一项关于经典型HSCR行Soave手术时机的Meta分析结果，认为接受根治手术时年龄越小，术后并发症的发生率越高；进一步行亚组分析显示，根治手术年龄低于2.5个月的患儿术后更容易发生污粪(25.9%比11.4%)、吻合口狭窄(10.0%比1.7%)和吻合口漏(5.5%比1.3%)。Onishi等^[11]发表的一项长期随访(5年、7年、9年)研究结果表明，相对于6~12月龄组，小于6月龄手术的患儿远期肠道功能(评价指标包括排便频率、便秘、便失禁、和污粪)更好。因此，选择于2~6月龄实施先天性巨结肠根治手术是当前主流观点。随着医疗水平的提高，新生儿期能否安全实施先天性巨结肠根治手术以及其对远期排便功能的影响，是今后HSCR相关临床研究重点关注的方向。

二、术前肠道管理的必要性

延迟手术(非新生儿期手术)带来了一段术前时间间隔，这段时间需要采取恰当、有效的肠道管理方法来维持患儿排便，保障生长发育，避免并发症发生。

(一) 缓解梗阻，控制疾病进展

HSCR的病理特征为消化道远端肠管缺乏神经节细胞，处于持续痉挛状态，近端肠管扩张肥厚，肠腔压力增高，如长时间梗阻得不到有效缓解，将引起营养不良、HAEC、肠穿孔等并发症^[20]。此外，近端肠管的持续扩张会造成肠壁神经节细胞变性等病理改变，增加肠管切除范围和手术创伤，影响远期肠道功能恢复^[21]。有效的肠道管理可缓解梗阻，控制疾病进展。

(二) 改善患儿营养状况

HSCR患儿因不全性肠梗阻导致摄入减少，同时肠管积聚粪便和气体，处于水肿和炎症状态，影响黏膜吸收能力，可引起营养不良^[22]。营养不良导致患儿抵抗力下降，增加HAEC等并发症的发生风险，影响生长发育^{[19, 23]}。本中心开展的一项研究表明，HSCR患儿术前接受2~4个月的家庭清洁回流灌肠，体重、身长和白蛋白水平与正常婴儿相当，保证了营养摄入和生长发育^[24]。

(三) 降低HAEC发生率

HAEC是先天性巨结肠最常见且严重的并发症，主要表现为腹胀、腹泻、发热等^[25]。HAEC患儿病情轻重不一，重者可发生肠穿孔、感染性休克伴多器官功能衰竭^[26]。研究提示，HSCR近端肠腔压力高导致肠血流量减少，增加HAEC发生风险，而肠血流量也可能受到肠神经系统功能障碍的影响。近端肠管积聚粪便，病原体滋生，影响肠道微生物群，产生的毒素损害肠屏障功能，同时HAEC患儿的肠道免疫功能也可能存在异常^{[20, 27-28]}。一项关于HSCR术中切除肠管的HAEC炎症病理分级与预后相关性研究发现，即使患儿术前未临床诊断HAEC，术中切除的肠管在病理上仍显示存在炎症，炎症程度越重，术后发生HAEC的风险越高，肠道功能恢复越慢^[29]。术前肠道炎症也会干扰神经节细胞的病理学测定结果^[30]。已有临床研究证实清洁回流灌肠可以有效降低术后HAEC的发生率及严重程度^[31-32]。灌肠可以清除瘀便和减轻肠腔压力，恢复相对正常的黏膜屏障功能和菌群状态，是减少HAEC等感染性并发症的潜在原因。

三、术前肠道管理方法

HSCR根治术前有多种肠道管理方法，如清洁回流灌肠、人工扩肛、开塞露等药物通便、留置肠减压管等。

(一) 清洁回流灌肠

先天性巨结肠患儿的清洁回流灌肠，即将适宜尺寸的肛管经肛门插入，经过狭窄段肠管，到达扩张的结肠内，反复注入温生理盐水冲洗粪便，直至抽吸出液体变清亮，达到有效清除肠道淤粪、减轻肠道压力、缓解肠管扩张、改善肠道微环境的目的^[33-36]。清洁回流灌肠还可以促进黏膜分泌及结肠蠕动、减少术后感染并发症，避免部分HSCR患儿接受肠造瘘手术、减少额外的手术麻醉暴露和医疗资源消耗^[37]。清洁回流灌肠可以在一定程度上预防HAEC的发生，也是治疗HAEC的重要方法^{[28, 38]}。

清洁回流灌肠是一期行先天性巨结肠根治手术患儿术前主要的肠道管理方案。中华医学会小儿外科学分会2017版《先天性巨结肠的诊断及治疗专家共识》推荐，在等待手术过程中，患儿需要定期扩肛或灌肠以保持排便，肠管极度扩张的患儿需要接受数周甚至数月的灌肠，直至扩张肠管直径较前恢复再行手术^[1]。国外近期发表了一项经典型先天性巨结肠管理指南，建议术前每日接受生理盐水灌肠1~3次，直至手术^[3]。本中心前期研究表明，在新生儿及婴儿早期诊断HSCR后，居家实施为期2~4个月的每日清洁回流灌肠，在维持患儿正常生长发育的同时，术后吻合口狭窄、吻合口漏以及HAEC的发生率处于较低水平^[24]。虽然清洁回流灌肠对先天性巨结肠患儿术前管理很重要，但关于灌肠的具体实施方案目前并无详细的操作指南，不同医疗机构有其各自习惯。对于灌肠溶液、灌肠液体量和频率，尚无统一规范。

对于灌肠溶液的选择，多取决于医师的偏好和当地实践模式，欧洲和北美的部分临床医师使用自来水作为灌肠液体。然而，任何以严重结肠扩张或运动障碍为特征的肠道疾病，理论上都可能导致灌洗液滞留时间延长；如果使用低渗液体，可能会导致水中毒。为完全避免这种风险及潜在的溶液污染可能，现多推荐使用温生理盐水(36℃ ~38℃)，同时可以减少反射性肠痉挛引起呕吐、窒息等风险^[39-40]。生理盐水用量目前推荐10~20 mL/kg，一些医疗机构根据患儿的年龄或医护习惯使用不同液体量，最高可达每次1 000 mL，具体使用量需要在灌肠中不断摸索，最终目的是清除肠道中瘀滞的粪便。为简化术前肠道管理的试错过程，Huber等^[41]研究灌肠造影检查结果是否可以预测有效灌肠量，发现两者并无相关性，依据经验建议体重低于30 kg的患儿在治疗开始时接受20 mL/kg的生理盐水灌肠。但该研究纳入的病患年龄为10个月至24岁，对本文所指HSCR患儿根治术前清洁回流灌肠指导意义有限。虽然灌肠液体量存在差异，但为有效清洁、减压肠管，均需要反复灌洗，直至液体清亮。为进一步提升灌洗效果，部分医疗机构会添加一些药物(如硫酸镁提高渗透压、石蜡油增加润滑作用、肥皂刺激肠道蠕动等)；上述方法均具有一定的辅助作用，但存在发生电解质紊乱、结肠炎、过敏反应等并发症的可能，必要时可酌情使用，目前尚无高质量循证医学证据支持^[42]。

ERNICA指南推荐术前每日灌肠1~3次，临床上仍以治疗效果确定灌肠次数，达到清除粪便及有效肠减压目的即可。清洁回流灌肠在治疗的同时，也存在侵入性操作带来的潜在医源性风险，需由专业医护人员指导家长学习掌握后才能单独实施，其有效性和风险性很大程度上取决于家长对操作的掌握程度。实施过程中存在一定技术难度和发生并发症的可能，如肛管通过狭窄段困难、肛管反折、肛管堵塞、肠道出血穿孔等，影响后续诊疗方案的正常开展^{[39, 43]}。Montalva等^[44]提出HSCR未来研究方向之一是以患儿和家庭为中心，即让患儿和家庭参与研究的设计和实施，优先考虑患儿需求。Fang等^[45]采用定性访谈研究方法，调查12名HSCR患儿家长居家清洁回流灌肠的护理经历，发现家长对HSCR相关疾病知识了解不足，灌肠过程中存在多重压力，如灌肠治疗时间较长、工作生活不便、心理负担重以及无法准确判定治疗效果等，希望获得更多且及时的医疗指导。本中心对HSCR患儿家长开展的一项问卷调查数据显示，约74.73%的家长认为清洁回流灌肠是其最难以接受的家庭肠道管理方式，超过50%的家长(54.95%)在进行灌肠操作时存在一定的精神压力。同时，临床观察到初诊的婴儿期HSCR，并没有因为前期缺乏每日灌肠治疗而带来不良后果。因此，是否真正需要对HSCR患儿给予每日1次或多次的清洁回流灌肠尚不清楚，需要进一步研究来论证。将来可借助“互联网医院”等平台，建立一个“医生-护士-病人”协作的网络，提供医疗咨询和健康教育等服务，以提高HSCR根治术前居家肠道管理的效果，降低医源性损伤的风险；同时可通过开展前瞻性研究，在线实时获得研究数据，生成高质量的循证医学证据，建立更加科学的肠道管理方案。

(二) 人工扩肛

直肠末端是排便反射的主要部位，扩肛可以使直肠扩张并刺激壁内感受器，神经冲动传入低级排便中枢，同时上传至大脑皮层产生便意。大脑皮层发出排便指令后，使乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，同时声门关闭，增加胸腹腔压力，促进粪便排出^[46-47]。

国内术前扩肛的方法多采取扩肛器或手指进行，扩肛的目的主要包括两个方面：增大直肠肛管直径和刺激排便。一项回顾性研究中使用的扩肛方案为：金属扩肛器扩肛，每日2次，进入深度9~11 cm, 每次持续时间15~20 min，每2周增加1次扩肛器尺寸(直径增加1 mm)，治疗周期持续3个月^[48]。该研究结果显示，术前扩肛可以缩短经典型HSCR患儿的手术时间，可能与扩肛能够增加肛管直径，使近端结肠容易通过肌鞘有关。同时肛管直径增加在一定程度上避免了术中剧烈扩张肛门和过度牵引肛管，减轻了内括约肌损伤与组织水肿，从而避免影响术后排便功能，但在HAEC、术后出口梗阻等并发症方面，未见术前扩肛有明显预防作用。2017年欧洲儿外科协会一项对于HSCR诊治现状的调查结果显示，约1/4的医师在等待手术期间会采用直肠扩张/刺激的方式维持大便排出，以达到肠道减压的目的，但是该调查并没有收集实施方案的细节，如操作方法、频率以及每次持续时间等^[6]。

(三) 开塞露等药物排便

儿童便秘的治疗药物包括缓泻剂、促胃肠动力药等；缓泻剂包括渗透性、刺激性、容积性和润滑性泻剂^[49]。但目前多数随机对照试验研究纳入的患儿年龄均在6个月以上，关于新生儿和小婴儿的实践很少见报道，其有效性和安全性还有待进一步研究^[50]。

开塞露是临床常用的辅助排便药物，成分包括甘油或山梨醇、硫酸镁。甘油属于润滑剂，可软化粪便，润滑肠壁；而山梨醇、硫酸镁属于渗透性缓泻剂，利用其高浓度(即高渗作用)增加粪便水分。使用开塞露促进排便是在上述药理作用的基础上，通过注入液体使直肠扩张实现粪便排出^[51]。该方法操作简便，发生并发症的风险很低，是广泛使用的辅助排便方式之一。但长时间、持续性使用可能导致直肠敏感性下降，使耻骨直肠肌和肛门括约肌发生反复痉挛，导致便秘加重^[52]。因此开塞露通便适用于病变肠管较短、需要肠道管理时间不长的HSCR患儿，也可以作为清洁回流灌肠的辅助方法之一。

(四) 留置肠减压管

国内有文献报道通过肠镜引导逆行放置肠减压管至扩张段并留置，用于常规清洁回流灌肠效果不佳、腹胀不能缓解、合并小肠结肠炎的长段型HSCR患儿的术前肠道管理，并取得了良好的效果^[53-54]。该方法是在全身麻醉下通过肠镜引导，将肠减压管(多侧孔硅胶软管)末端通过狭窄段送至扩张段(顶端置于盲肠)，妥善固定后长期留置，并指导家长每日用生理盐水冲管至少2次，保持通畅，直至行根治手术。长段型HSCR由于病变肠段较长，常规的清洁回流灌肠方案效果不佳，既往这部分患儿多先行近端肠管造口术，再择期行根治手术，而内镜下放置减压管的使用，使得这部分患儿可以等待至安全接受一期根治手术。对于经典型HSCR，由于其病变肠段局限于直肠乙状结肠，有经验的医护人员可在无麻醉镇静下直接经肛门放置肛管或肠减压管至扩张段区域并留置固定，既可以对肠管进行持续减压、排气排便，必要时也可以随时注水灌洗肠道，减少每日插管灌肠带来的医源性损伤和患儿痛苦体验。但是盲插法需要丰富的临床经验，也有因为留置肠减压管较短而导致滑脱的现象。但如果使用恰当，将起到较每日清洁回流灌肠更理想的效果。

四、总结与展望

综上所述，适当延迟手术是当前多数医疗中心采用的HSCR治疗策略，患儿需要一定时间的术前肠道管理。清洁回流灌肠、扩肛、开塞露通便、留置肠减压管均可以起到维持排便的作用，但操作难度、风险、效果不尽相同。对病变狭窄段肠管局限于直肠乙状结肠范围内的患儿，是采取每日1次甚至多次的清洁回流灌肠治疗，还是采用人工扩肛、开塞露通便联合必要时的清洁回流灌肠，或者留置肠减压管的肠道管理方案，还需要进一步探讨。同时也需要与手术后的肠道管理衔接，共同改善预后。建议未来开展前瞻性、多中心临床研究，进一步探索先天性巨结肠的最佳根治手术时机，以及简单、有效、创伤小的肠道管理方案，以促进先天性巨结肠诊疗质量的提升和患儿与家属生活质量的提高。

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