腹膜后脓肿是由于腹膜后邻近器官发生炎症、损伤或穿孔而引起的一种继发性感染，由于腹膜后组织间隙疏松，感染较容易在间隙中扩散并形成脓肿^[1]。低龄儿童结肠穿孔常因误食异物引起，年长儿童结肠腹膜外穿孔文献报道较少^[2-3]。本文报告1例腹膜后脓肿并结肠腹膜外穿孔患儿的诊疗体会。

患儿，男，12岁，因左侧臀部疼痛伴跛行24 d、加重伴发热14 d入院。患儿24 d前运动后出现左侧臀部疼痛，伴左下肢跛行，无放射痛，无发热，休息后症状无缓解。14 d前臀部疼痛逐步加重，出现发热，体温39℃左右，当地医院予抗炎及对症支持治疗，患儿日间体温正常，夜间发热，症状反复发作。4 d前出现左侧髋关节疼痛、无法站立；查体：体温38.9 ℃，神志清楚，精神稍差，被动卧位，左侧髋关节被动屈曲45°位，左髋部皮肤饱满伴压痛，皮温不高，左侧臀部压痛，左髋伸直屈曲活动受限伴疼痛，左髋关节旋转活动明显受限；腹部平坦，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：白细胞17.63×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.85%；超声检查提示左侧腰大肌脓肿可能；MRI提示左侧骶髂关节骨质破坏，左下腹及盆腔异常信号，考虑为炎性病变、脓肿形成(图 1)。临床诊断为腹膜后脓肿。

患儿于全身麻醉下行腹膜后脓肿切开负压封闭引流术(vacuum sealing drainage, VSD)，术中取左侧髂嵴前外侧切口，入腹膜后间隙，见腹膜后巨大脓肿，其内有黄色浓稠脓液约300 mL，无异味，脓腔位于左侧腰大肌前侧，近端达第4、5腰椎横突，远端达髋臼内壁，清理冲洗脓腔，用苯扎氯氨及生理盐水反复冲洗，放置VSD膜负压吸引，术后予生理盐水冲洗引流管，静脉滴注利奈唑胺0.6 g，每12小时一次(患儿对头孢类抗生素过敏)，体温逐步降至正常。脓液细菌涂片显示白细胞(++)，革兰氏阳性球菌(+)。脓液培养见草绿色链球菌。术后第12天于全身麻醉下拔出VSD引流管，见左侧腹膜后腔隙内有浓稠咖啡色液体约150 mL，含可疑食物残渣，有粪便样恶臭，考虑肠穿孔可能，予苯扎氯氨及生理盐水反复冲洗，脓腔内放置橡皮引流管2根。术后患儿无恶心、呕吐等不适，腹软，无压痛、反跳痛。脓液培养提示为大肠埃希菌；脓腔壁周围坏死组织病理检查提示非特异性炎症改变。术后进流食，改用氨曲南1 g静脉滴注，每8小时一次，口服亚甲蓝溶液3 mL后见淡蓝色液体引出，诊断为腹膜后脓肿并发结肠腹膜外穿孔。继续静脉使用氨曲南2周，术后10 d拔出引流管，予伤口换药。患儿腹部引流物逐渐减少，予出院。出院后2个月，左腹部窦道再次出现渗出伴恶臭，入院行经皮窦道造影，造影剂经髂嵴切口进入腹膜后不规则脓腔，随后经结肠穿孔处进入结肠。继续伤口换药1个月，分泌物逐渐减少，伤口愈合，康复出院。出院后2年复查，患儿恢复良好，髋关节活动无受限，窦道愈合无复发，腹部无不适。

讨论

腹膜后脓肿临床少见，常继发于腹腔内脏器、腹膜后器官、脊柱或肋骨感染，部分继发于血源性感染^[3]。由于腹膜后腔位于后腹膜与腹横肌筋膜之间，间隙深且大，多为疏松结缔组织，故腹膜后感染往往起病隐匿，易于扩散，难以及时诊断并行有效治疗，如不能得到及时诊治，可诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等严重并发症^[4-5]。超声、CT、MRI均对诊断腹膜后脓肿有帮助，腹部CT是诊断结直肠穿孔最有价值的影像学检查。

该病起病隐匿，初期无发热，病程中可无腹部不适，因脓液流入髂窝常表现为运动系统症状，临床上容易误诊和漏诊。本例起病初期曾诊断为腰椎间盘突出予按摩治疗。结肠腹膜外穿孔临床上较为少见，穿孔原因各不相同，特别是一些首发症状缺乏特异性的穿孔应提高警惕^[6-10]。降结肠为腹膜间位器官，仅前壁和两侧有腹膜覆盖，后壁无腹膜覆盖，降结肠借髂腰筋膜及肾周脂肪组织与腹后壁相贴，降结肠后壁穿孔即为腹膜外穿孔，穿孔后漏出物进入腹膜后间隙而非腹腔，因此结肠腹膜后穿孔早期常无典型腹膜炎表现。

本例患儿12岁，脓液细菌培养为草绿色链球菌。草绿色链球菌是人体正常菌群之一，分布于口腔、上呼吸道和胃肠道等处，在肠壁损伤或病变情况下，细菌穿过连接于腹后壁的肠管繁殖而形成腹膜后脓肿，结合患儿存在结肠穿孔，推测细菌穿行区域可能在降结肠区域。巨大腹膜后脓肿对肠壁挤压造成缺血，同时炎症腐蚀肠壁造成肠壁损伤，于脓肿切开引流后，脓腔从正压变成负压，导致受损肠壁破裂穿孔至腹膜后脓腔，肠内容物外溢致脓腔继发大肠埃希菌感染，脓液呈粪便样恶臭。结肠腹膜外穿孔一般需手术治疗。因本例患儿已行脓肿切开引流，且肠穿孔直径较小，单纯经引流换药后治愈。VSD通过覆盖或填充皮肤及软组织缺损的创面，置入内部含有多侧孔的引流管，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭的空间，接通负压源，通过持续、可控制的负压来促进创面愈合，基本可排除医源性损伤。因家属拒绝肠镜检查，故未能明确结肠内情况，为本例诊疗不足之处。

综上，对于原因不明的髋部、臀部不适需要考虑结肠腹膜外穿孔的可能；对于儿童腹膜后脓肿并发结肠腹膜外穿孔病例，在脓肿切开、引流效果良好的基础上，可暂不行手术治疗结肠穿孔，积极保守治疗是可供选择的方式之一。

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