儿童股骨颈骨折不常见，仅占所有儿童骨折的0.3% ~1.0%^[1-5]。在术后长期随访中，20% ~50%的患儿存在不良结局，包括股骨头缺血坏死、髋外翻、股骨近端骨骺早闭、骨不连疼痛和残疾^{[1-3, 6-8]}。股骨颈骨折按照不同骨折部位分为4种类型(即Delbet分型): Ⅰ型为发生在股骨头的骨折(儿童多为骨骺滑脱)；Ⅱ型为发生在股骨颈中段的骨折；Ⅲ型为股骨颈基底骨折；Ⅳ型为粗隆间骨折。Ⅱ型骨折往往需要解剖复位，如闭合复位失败，则需切开复位内固定。切开复位内固定通常采取以下3种手术入路方式：①前侧入路(Smith-Peterson切口)，切口较大，需切断股直肌，创伤较大^[9-10]；②前外侧入路(Watson-Jone切口)，自大粗隆外侧进入；③髋关节外科脱位入路，自外侧进入，需对大粗隆进行截骨以暴露股骨颈，完成复位固定后需用螺钉固定大粗隆，且需二次手术取出螺钉，创伤更大。近年来随着微创手术的流行，正前方切口入路(direct anterior approach, DAA)已成为关节置换术中常用的手术入路方式之一，具有创伤小、手术快、出血少、术中并发症少、住院时间短、功能恢复快等优势。目前很多小儿外科医师并不熟悉DAA，关于该入路方式手术治疗儿童股骨颈骨折的文献报道罕见，笔者自2017年2月以来采用DAA手术治疗儿童股骨颈骨折，取得了满意的效果，现报告如下。

本研究符合纳入与排除标准病例共13例(14侧，其中1例双侧骨折合并癫痫，两侧股骨颈先后相隔6个月发生骨折)，病例来源单位为广东医科大学东莞市儿童医院小儿骨科及重庆医科大学附属儿童医院骨科。病例纳入标准：①年龄1~9岁；②Ⅰ~Ⅲ型股骨颈骨折。排除标准：①病理性骨折；②无明显移位的股骨颈骨折；③随访时间不足6个月。男10例，女3例; 年龄3.2~8.2岁，平均年龄6.5岁。Delbet分型为Ⅰ型2例，Ⅱ型9例(10侧)，Ⅲ型2例。术前根据X线和CT检查结果进行诊断和分型，均存在明显骨折移位或成角畸形。本研究经广东医科大学东莞市儿童医院伦理委员会审批通过(LL2023/22201)，患儿家属均知情并签署知情同意书。

手术在全身麻醉下由同一主刀医师完成。于C臂下定位，标记出最佳位置后，采用DAA，切口长3.0~3.5 cm(图 1)，切开皮肤、皮下组织，钝性分离缝匠肌及阔筋膜张肌，沿其间隙进入，如为Ⅰ型和Ⅱ型骨折，则打开关节囊，钝性游离股直肌近端外侧，并将股直肌近端向内侧牵开，显露髋关节囊前部；仔细辨认有无血管以避免伤及血管，切开关节囊，暴露股骨头及颈。如为Ⅰ型骨折，则复位后采用3~4枚直径2.0 mm克氏针固定(图 2A、B)；如为Ⅱ型骨折，则暴露股骨颈，助手牵引，直视下复位，沿股骨颈走形打入两枚导针，C臂下确认位置无误后，测量皮质至骨骺线距离，选择合适长度的直径4.0 mm的2枚空心加压螺钉固定，钉不超过骺板(图 3)。记录切口长度、手术时间、出血量、固定材料、术后取内固定时间。取出内固定后于MRI下观察股骨头血供情况(表 1)。术后予髋人字支具或石膏固定6周后拆除。术后3个月内避免患侧负重，3个月后扶拐部分负重或不负重(年幼无法配合者，在未确定股骨头血供之前不负重)。每月随访1次，术后6个月拆除内固定，行MRI检查，排除股骨头缺血坏死后开始部分负重。术后6个月采用Harris评分进行功能评估，90~100分为优良，80~89分为较好，70~79分为尚可，70分以下为差。

图 1 1例采用正前方切口入路手术治疗的左侧股骨颈骨折患儿手术切口外观(长约3.2 cm) Fig.1 A child with left femoral neck fracture was operated via a direct anterior approach (incision length approximately 3.2 cm)

图 2 1例Delbet Ⅰ型股骨颈骨折患儿术中照片 Fig.2 Intraoperative photograph of a child with Delbet type Ⅰ fracture 注   A：术中正位X线片，采用4枚直径2.0 mm克氏针固定；B: 术中侧位X线片

图 3 1例Delbet Ⅲ型股骨颈骨折患儿手术前、手术中及手术后照片 Fig.3 Preoperative, intraoperative and postoperative images of a child with Delbet Ⅲ fracture 注    A：Delbet Ⅲ型股骨颈骨折；B：术中两枚直径4 mm空心钉固定；C：术后正位X线片，石膏托固定；D：术后侧位X线片

表 1 Table 1

表 1 13例儿童股骨颈骨折患儿临床资料 Table 1 Clinical data of 13 cases of femoral neck fracture in children

表 1 13例儿童股骨颈骨折患儿临床资料 Table 1 Clinical data of 13 cases of femoral neck fracture in children 病例序号 年龄(岁) 性别 侧别 分型 切口长度(cm) 手术时间(min) 出血量(mL) 固定材料 术后取出内固定时间(月) 取出内固定后MRI表现 1 3.2 男 右 Ⅰ 3.0 35 10 克氏针 6.1 A 2 6.5 男 右 Ⅱ 3.0 42 13 空心钉 6.0 A 3 7.8 男 左 Ⅱ 3.2 37 15 空心钉 7.7 A 4 6.2 女 左 Ⅱ 3.5 39 16 空心钉 6.4 A 5 5.2 男 左 Ⅱ 3.0 43 14 空心钉 12.3 A 5.7 男 右 Ⅱ 3.2 29 12 空心钉 6.2 A 6 6.3 男 左 Ⅱ 3.5 40 10 空心钉 6.0 A 7 8.2 男 左 Ⅰ 3.5 32 7 克氏针 6.5 A 8 4.5 女 右 Ⅱ 3.5 41 9 空心钉 6.0 A 9 6.3 男 左 Ⅲ 3.0 28 13 空心钉 6.2 B 10 5.6 男 左 Ⅱ 3.0 38 11 空心钉 7.2 A 11 5.9 男 右 Ⅲ 3.2 35 18 空心钉 6.3 A 12 6.3 女 左 Ⅱ 3.0 32 13 空心钉 6.2 A 13 7.2 男 右 Ⅱ 3.5 33 12 空心钉 6.6 A 注   A：MRI显示股骨头未见异常；B：MRI显示股骨头缺血坏死

13例患儿手术切口平均长度3.2 cm，术中无一例切断任何肌肉；手术平均时间36 min；术中平均出血量12.3 mL(不包括关节内积血)，平均术后6.8个月拆除内固定。13例均获随访，随访时间为9~36个月，平均26个月。髋关节功能均恢复良好，1例Ⅰ型骨折患儿拔出克氏针后，MRI发现股骨头缺血，因无负重，股骨头尚未塌陷，每3个月复查1次，术后13个月MRI证实股骨头血供恢复，开始逐渐负重，随访28个月，股骨头无明显异常改变。Harris评分：5例为100分，7例为93~97分，仅1例股骨头缺血性坏死患儿评分为85分。治疗结果优良12例，较好1例，无一例评估为尚可或差，优良率92%(12/13)。

儿童股骨颈骨折最常见的并发症是股骨头坏死，其他常见并发症包括髋内翻、骨不连和骨骺早闭^{[1, 7-8]}。文献报道儿童股骨颈骨折治疗后并发症发生率约为33%^[11]。也有文献报道手术复位固定后并发症发生率为20% ~55%，这可能与不同类型、不同移位程度、手术时机以及各医疗中心采用的手术方式不同有关^[12-16]。Spence等^[17]报道，移位骨折发生股骨头坏死的可能性约为未移位骨折的9倍。Delbet Ⅰ型和Ⅱ型骨折发生股骨头坏死的可能性分别是Ⅲ型骨折的14倍和4倍左右，但关于手术入路是否影响股骨头坏死等并发症的发生尚未见文献报道。尽管关于手术时机、手术入路和固定方式对股骨颈骨折预后的影响存在争议，但治疗的目标始终是实现骨折愈合和解剖复位，解剖复位和稳定固定是减少并发症的关键因素^[18]。

选择闭合复位还是开放复位取决于骨折移位的程度以及外科医师以闭合方式实现解剖复位或接近解剖复位的能力。关于儿童股骨颈骨折的治疗，目前国内尚无指南可遵循，美国骨科医师学会(American Academy of Orthopedic Surgeons, AAOS)尚未公布儿童股骨颈骨折的治疗指南^[5]。对于较大年龄的青少年儿童股骨颈骨折，采用牵引床牵引通常可以获得解剖复位，操作简单、出血量少。但对于低年龄儿童，牵引床不便于操作(尤其在基层医院，很少配备牵引床)。对于移位明显的股骨颈骨折，徒手闭合复位通常较困难，即使闭合复位成功，也很难在稳定的位置打入螺钉，尤其是Delbet Ⅰ型骨折，很难实现闭合复位成功。这也是为什么笔者在病例纳入标准上选择9岁以下患儿的原因。有研究表明，对完全移位的股骨颈骨折与部分移位的股骨颈骨折，闭合复位固定与切开复位固定相比，切开复位内固定效果更好，愈合率更高，并发症(如股骨头坏死)更少^{[13, 19]}。然而，也有研究认为切开复位与较高的股骨头坏死发生率相关^{[6, 11]}。笔者认为，这可能与手术方式及操作有关，不当的操作可能导致股骨颈周围血供受到影响。也有文献报道接受髋关节囊减压治疗的患儿股骨头坏死发生率低于未接受髋关节囊减压治疗者，因此切开复位也有利于关节减压^[19]。我们主张有条件实现闭合复位时应尽可能闭合复位，术中可进行关节腔穿刺，以减轻关节腔内压力。总之，切开复位可提高解剖复位成功率，只有实现解剖复位和稳定的内固定才可以避免更多并发症的发生^[17-18]。尽管本研究病例数量少，但仅1例Ⅰ型骨折发生股骨头缺血坏死，可能与解剖复位后周围软组织损伤小有关。

关于手术入路的选择，笔者认为应以创伤小、暴露清楚为原则。通常有前侧入路(Smith-Peterson切口)、前外侧入路(Watson-Jones切口)和髋关节外科脱位入路可供选择。前侧入路可以很好地显示髋关节。股骨头位于髋关节内，对于Ⅰ、Ⅱ型骨折，暴露时必然要打开关节囊，小儿骨科医师最熟悉Simith-Peterson入路。该入路暴露清楚，但创伤较大，需要切断股直肌，缝合切口时需花费较长时间，术后由于股直肌受损，关节活动需要等待肌肉愈合^[10]。Ⅱ型或Ⅲ型股骨颈骨折，通常采用Watson-Jones入路，该入路从大粗隆前外侧进入。对于Ⅲ型股骨颈骨折而言，该入路暴露容易，创伤不大，但对于Ⅱ型股骨颈骨折，创伤并不小，甚至容易损伤股骨颈前方的血管^[20]。而对于Ⅰ型骨折，显然该入路并不合适。髋关节外科脱位入路自外侧进入，需要对大粗隆进行截骨以暴露股骨颈，完成复位固定后需要螺钉固定大粗隆，并需二次手术取出螺钉，创伤更大。

20世纪80年代Light等^[21]报道了104例使用DAA行全髋关节置换术的经验，认为自该入路手术时间短、出血量少、住院时间短、功能恢复快。此后DAA引起了人们的关注，成为人工关节置换术常用的手术入路方法之一。但真正成为临床医师关注的热点还得益于近年来微创手术的流行。

DAA自正前方入路，与Smith-Peterson入路不同的是，DAA无需切断任何肌肉和肌腱，即可暴露股骨颈及股骨头，暴露范围小。浅层经缝匠肌(股神经)和阔筋膜张肌(臀上神经)间隙，深层经股直肌(股神经)和臀中肌(臀上神经)间隙显露髋关节。DAA主要用于人工关节置换术，因此这一入路并不被小儿骨科医师所熟悉。

DAA最初由德国外科医师Rachbauer等^[22]于19世纪首次描述并发表于Der Grundriss der Chirurgie，因此该入路又被称为Hueter入路。直至1917年经Smith-Peterson报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。1950年法国医师Judet等^[23]应用该入路进行髋关节置换术。后来因新型人工关节的出现又淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时偶尔使用。

无论是Smith-Peterson入路、Watson-Jones入路还是髋关节外科脱位入路，均较DAA创伤更大、出血量更多。本研究中患儿平均出血量仅12 mL左右，主要是由于DAA切口小，不需要切断任何肌肉和肌腱即可暴露股骨颈和股骨头，是一种单纯通过肌肉间隙来暴露手术视野的方案，因此创伤小，出血量少，手术时间自然也短。这正是该手术入路的解剖优势所在，有利于术后关节功能的快速恢复。该入路可清晰显露股骨颈前方，切开关节囊时可避免损伤旋股外侧动脉，可清除关节囊内积血并减压。因此DAA也相对保护了股骨颈基底所在血管，可有效避免血管受损的情况发生，这可能也是本组发生股骨头坏死人数较少的原因^[24-25]。

对于Delbet Ⅰ型骨折，考虑到患儿发育问题，笔者均采用3~4枚克氏针固定，因2枚克氏针固定稳定性较差。但对于Delbet Ⅱ、Ⅲ型骨折，均采用2枚直径4.0 mm的空心加压螺钉固定，但2枚空心钉只能做到二维固定，稳定性差；如果选择3枚空心钉固定，由于儿童股骨颈本身就细，3枚空心钉所占空间太大，对股骨颈内部血供会有影响，也增加医源性血管损伤的风险，故选择2枚空心钉固定。为增加术后稳定性，通常采用石膏或支具固定6~8周或直到愈合^[5]。也有学者主张对年龄4岁以下患儿使用光滑克氏针，4~9岁患儿使用空心螺钉，10岁及以上患儿使用经骨骺空心螺钉^[26]。本组除2例Delbe Ⅰ型患儿用克氏针固定外，其余均采用空心螺钉固定。当然，Delbet Ⅲ和Ⅳ骨折也可采用钢板固定^[27]。

本回顾性研究由于病例数量有限，存在一定的局限性，尤其在并发症股骨头缺血坏死方面，其发生率低并不完全是手术入路选择的优势，尚有待于大样本临床研究的验证。对于多种原因导致的陈旧性股骨颈骨折，该手术入路方式由于暴露空间小，不利于复位，通常需要采用髋关节外科脱位入路，通过大粗隆截骨，复位后再固定大粗隆。

总之，DAA对于儿童股骨颈骨折而言，无论是股骨头还是股骨颈的新鲜骨折，均具有创伤小、出血量少的优势，是一个理想的选择。很多小儿骨科医师担心股骨颈前方有重要血管和神经，但只要解剖清楚，可不必担心。该手术入路方式不仅适用于儿童股骨颈骨折，也适用于髋关节感染、股骨头或股骨颈病灶清除等手术。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  南国新、许伟森、蔡文全、郑健负责研究的设计、随访和论文撰写；周颖聪、李娟、李云隆、莫启能、田震、陈家樑负责文献检索和数据收集；陈嘉辉负责对文章知识性内容进行审阅