肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)定义为尿液自肾盂进入近端输尿管发生障碍，是小儿常见先天性泌尿系畸形之一^[1-2]。对于符合UPJO手术指征的患儿，手术是唯一的治愈方法，可达到治疗症状、解除梗阻和保护患肾功能的目的。既往主要采取开放肾盂成形术，因其易操作、成功率高，被视为UPJO治疗的金标准。目前，开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术逐渐成熟，手术方式更加多样化^[3-5]。肾盂成形术后尿外渗容易诱发局部组织炎性反应，促进肾盂周围纤维化，是引起肾盂输尿管连接处(ureteropelvic junction, UPJ)瘢痕形成的主要原因。而瘢痕增生可造成UPJ吻合口狭窄，进而导致肾盂成形术后再梗阻^[6-7]。尽管肾盂成形术后尿外渗在临床上确实存在，但目前国内外文献对其诊治的探讨相对较少。本文回顾性分析苏州大学附属儿童医院泌尿外科收治的18例肾盂成形术后严重尿外渗患儿临床资料，探讨其临床特点及预后。

本研究为回顾性研究。通过苏州大学附属儿童医院病案系统，收集2016年1月至2023年12月在本院首次行肾盂成形术的348例患儿临床资料。手术方式包括开放式肾盂成形术、腹腔镜肾盂成形术、单部位腹腔镜肾盂成形术、达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾盂成形术。病例纳入标准：①首次行肾盂成形术，术中及术后病理检查证实为UPJO；②住院期间发生术后严重尿外渗。肾盂成形术后严重尿外渗定义为术后出现以下一项及以上情况：①肾盂成形术后单日引流腹腔积液超过200 mL；②术后因尿外渗导致功能性肠梗阻，并出现相应症状，且住院期间二次手术证实腹腔内存在严重外渗积液。排除标准：①合并膀胱输尿管反流、重复肾、肾发育不良等其他泌尿系畸形；②临床资料缺失或失访。本研究最终纳入肾盂成形术后严重尿外渗患儿18例，占同期手术患儿的5.17%(18/348)。本研究通过了苏州大学附属儿童医院伦理委员会审核批准(2024CS003)，患儿监护人知情并签署知情同意书。

收集患儿人口学资料、既往病史、术前及术后影像学检查结果、术后住院期间尿外渗信息、治疗结局以及预后情况。术前与术后影像学检查资料包括术前与术后肾盂前后径(anteroposterior diameter of renal pelvis, APD)、肾实质厚度最小值(parenchyma thickness minimum, PT_min)、患侧分肾功能(differential renal function, DRF)、肾盂前后径改善百分比(APD improvement rate, PI-APD)。PI-APD=(术前APD－术后APD)/术前APD×100%。术后并发症评估采用Clavien-Dindo分级^[8]。肾盂成形术后再梗阻定义为随访期间出现以下情况之一：①术后反复发生泌尿系感染，存在腰腹部疼痛、发热，影像学检查提示存在梗阻；②肾积水进行性加重，肾核素扫描提示DRF下降，利尿曲线呈机械性梗阻，半排时间大于20 min。

采用SPSS 26.0进行统计学分析。应用单样本K-S检验验证计量资料是否服从正态分布，对服从正态分布的计量资料以x±s表示，不服从正态分布的计量资料以M(Q₁, Q₃)表示。配对样本的组间比较，若资料服从正态分布则采用两配对样本t检验，若资料不服从正态分布则采用配对样本Wilcoxon秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

18例患儿中，男16例(88.89%)，女2例(11.11%)。手术年龄(6.03±4.79)岁。手术最小年龄1个月，最大年龄16岁，10例(55.56%) 术前有相应临床症状，其中9例表现为腹痛，1例存在发热性泌尿系感染；8例术前无明显症状，影像学检查提示UPJO。梗阻位于左侧16例(88.89%)，右侧2例(11.11%)。手术方式：开放式肾盂成形术4例(22.22%)，腹腔镜肾盂成形术8例(44.44%)，经脐单部位腹腔镜肾盂成形术4例(22.22%)，达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾盂成形术2例(11.11%)。梗阻原因：UPJ狭窄13例(72.22%)，UPJ处息肉4例(22.22%)，异位血管压迫1例(5.56%)。18例术前APD(4.11±1.83)cm，PT_min 0.6(0.2，0.8)cm，APD/PT 6.05(2.85，13.44)；7例术前行肾核素扫描DRF为48(38.6，51.3)%，其中5例造影剂半排时间超过20 min，2例半排时间少于20 min。

18例中，术后出现功能性肠梗阻16例(88.89%)，无明显肠梗阻症状2例(11.11%)；住院时间20(13，24)d，范围11~60 d。出现严重尿外渗时间为术后第1(1，4)天，范围为1~40 d。1例术后出现发热性泌尿系感染，尿培养结果为白色念珠菌，术后40 d双J管完全移位至肾盂内造成腹腔内严重尿外渗。术后严重尿外渗中位持续时间为2 d，范围为1~20 d。术后留置腹腔引流管17例，留置时间11(8，15)d，腹腔引流液体量单日最大值为485(298，786)mL；未留置腹腔引流管1例，该患儿行二次手术修补肾盂，术中负压吸引260 mL外渗尿液。

18例术后严重尿外渗的原因：导尿管堵管2例(11.11%)，超声提示肾盂内明显血凝块7例(38.89%)，吻合口缝合原因1例(5.56%)，双J管移位或引流不畅5例(27.78%)，原因不确定3例(16.67%)。2例术后导尿管堵管患儿均考虑为血凝块堵塞尿管所致，予生理盐水冲管后导尿管通畅，其中1例发生于术后第1天，导尿管通畅2 d后腹腔引流量即减少至50 mL以下，观察6 d后拔除腹腔引流管；另1例发生于术后第3天，导尿管通畅7 d后腹腔引流量开始小于50 mL，观察10 d后拔除腹腔引流管。7例超声提示肾盂内明显血凝块患儿术后予保持腹腔引流管通畅、定期复查泌尿系超声等保守治疗，其中2例保守治疗无效予再手术更换双J管。1例吻合口缝合原因所致尿外渗患儿于术后第3天再次手术后尿外渗好转。5例双J管移位或引流不畅患儿中，3例考虑双J管一过性堵管，发生严重尿外渗后未予特殊处理，予保持腹腔引流通畅，其中2例持续2 d后好转，1例持续3 d后好转；其余2例患儿中1例双J管移位，1例双J管堵管，均保守治疗无效，予再手术更换双J管，此2例因双J管问题重新置管者随访过程中均出现肾盂输尿管连接处再梗阻，予再次肾盂成形术治疗。

18例均获随访，随访时间24(12，68)个月，术后并发症Clavien分级Ⅰ级8例、Ⅱ级4例、Ⅲb级6例，出现再梗阻2例，于全身麻醉下留置或更换双J管4例。手术总成功率为88.89%(16/18)。术后APD为2.40(1.58，4.53)cm，与术前比较，差异有统计学意义(Z=-2.628，P=0.009)。术后PT_min为(0.93±0.32)cm，与术前比较，差异有统计学意义(Z=-2.580，P=0.011)。术后APD/PT为2.64(1.95，5.73)，与术前比较，差异有统计学意义(Z=-2.940，P=0.002)。术后PI-APD为20.95%(-0.45%，60.91%)。

UPJO是常见的小儿先天性泌尿系畸形之一，手术方式已基本达成共识^[9]。Anderson-Hyne肾盂成形术又称离断肾盂成形术，多年来一直是治疗儿童UPJO的金标准，成功率约90%^[10-11]。随着微创技术的普及，腹腔镜、机器人辅助肾盂成形术的成功率均较高。然而无论何种手术方式均有可能发生术后再梗阻。继发性UPJO手术难度大，既往文献报道成功率仅77.8% ~88%^{[6, 12-13]}。肾盂成形术后严重尿外渗会加重UPJ周围组织炎性反应，是造成瘢痕增生，进而导致手术失败的主要原因。然而目前国内外针对肾盂成形术后严重尿外渗的文献报道相对较少，该类患儿临床诊治及预后情况尚无可参考的共识或指南参考。

本研究将肾盂成形术后严重尿外渗定义为手术后出现以下一项及以上情况：①肾盂成形术后引流腹腔积液单日超过200 mL；②术后因尿外渗导致功能性肠梗阻并出现相应症状，且住院期间经二次手术证实腹腔内存在严重外渗积液。本研究收集18例肾盂成形术后严重尿外渗患儿，占同期行肾盂成形术患儿的5.17%，其中16例出现功能性肠梗阻，仅2例无明显肠梗阻症状。术后留置腹腔引流管17例，未留置腹腔引流管1例，该例患儿经二次手术证实腹腔存在严重尿外渗，术中负压吸引260 mL外渗尿液。

尽管UPJO手术成功率较高，但临床上术后严重尿外渗仍然难以完全避免。本组18例术后严重尿外渗患儿首次肾盂成形术包含目前常见的4种术式，其中开放肾盂成形术4例，腹腔镜手术8例，经脐单部位腹腔镜手术4例，达芬奇机器人辅助下腹腔镜手术2例。Swearingen等^[14]报道首次肾盂成形术后再梗阻的发生率为2.5% ~11%。本组18例中，有2例因术后UPJ再梗阻而行二次肾盂成形术，再梗阻发生率为11.11%, 这与既往文献报道首次肾盂成形术后再梗阻发生率接近，提示术后出现严重尿外渗或许并不影响肾盂成形术的远期疗效。

本研究中术后随访结果同样提示，首次肾盂成形术后出现严重尿外渗患儿远期肾积水情况仍有不同程度缓解。18例中位随访时间24个月。术后APD由4.11 cm恢复至2.40 cm，术后PT_min由0.6 cm恢复至0.93 cm，术后APD/PT由6.05降至2.64。3项指标均较术前明显改善，且与术前比较差异有统计学意义(P < 0.05)。术后PI-APD为20.95%(-0.45%，60.91%)。国内苟云鹏等^[15]对无支架腹腔镜下肾盂输尿管成形术预后的研究同样发现，肾盂成形术无管化会导致术后尿外渗发生率增加，但尿外渗并不影响肾盂成形术的远期疗效。Liss等^[16]对100例UPJO患儿的研究表明，肾盂成形术后出现尿外渗多在7 d内消失(80%)。本组数据与上述研究基本一致，术后严重尿外渗持续时间为1~20 d，中位时间为2 d。值得注意的是，尽管18例患儿手术总成功率为88.89%，肾盂成形术后严重尿外渗患儿同样存在以下3个问题：①住院期间行二次全身麻醉手术的比例高(33.33%)，术后并发症Clavien分级Ⅲb级6例，术后再梗阻2例，术后急诊全身麻醉下更换或留置双J管4例；②腹腔引流管留置时间延长，17例患儿留置时间达11(8，15)d；③住院时间增加。Penn等^[17]的一项针对UPJO患儿为期10年的前瞻性随机对照研究显示：开放手术与腹腔镜手术的住院时间分别为36(24~73)h、29(21~48)h。而本组18例患儿住院时间20(13，24)d，范围为11~60 d。

分析18例肾盂成形术后严重尿外渗的原因：导尿管堵管2例，双J管移位或引流不畅5例，肾盂内明显血凝块7例，吻合口缝合原因1例，原因不确定3例。肾盂成形术后若出现尿管堵管，尿液无法自尿管引流，将会从膀胱通过双J管逆行至肾盂内，压力达到一定程度则导致UPJ吻合口渗漏，进而造成严重尿外渗。因此对于UPJO患儿(尤其是小年龄患儿)应关注导尿管引流情况。早期出现尿管堵管多数可通过生理盐水冲管解决，尿外渗持续时间短。此外，术中止血不确切、吻合不当易导致术后肾盂内血凝块以及双J管堵塞等问题，同样会增加术后严重尿外渗风险。因此，手术时应注意止血确切、吻合严密，保证尿液引流通畅。有学者认为留置双J管难以避免移位、堵塞等问题，且易发生尿路感染、血尿、尿频、尿痛、尿外渗等并发症，因此支持无支架腹腔镜下肾盂输尿管成形术治疗UPJO^{[15-16, 18-19]}。然而相应研究结果同样显示，无管化手术后尿外渗发生率较术中留置双J管增加^[15-16]。本组有4例术后急诊再手术置入双J管，1例术中未留置双J管，急诊逆行留置双J管，3例术后更换双J管。然而本组3例术后再手术更换双J管患儿中，2例随访中出现UPJ再梗阻导致手术失败，最终再次行肾盂成形术治疗。笔者认为，若UPJO患儿术后出现严重尿外渗，且病因明确，手术可作为一种选择。但是术后更换双J管患儿远期UPJ再梗阻的发生率较高，推测可能是由于逆行更换双J管过程中对UPJ吻合口处造成不同程度损伤所致。针对此类患儿可考虑行腹腔镜探查+留置肾造瘘管。另外由于本研究为回顾性研究，可能存在一些潜在偏倚，如样本量较小，未来需要进行多中心大样本前瞻性研究并长期随访，以提高数据的准确性及代表性。

综上所述，肾盂成形术后严重尿外渗可导致住院时间延长、住院期间麻醉下二次手术的风险增加，但是首次肾盂成形术后出现严重尿外渗的UPJO患儿远期肾积水情况仍有不同程度缓解，再梗阻的发生率较低。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  汪添益、付明翠负责研究设计、实施和起草文章；汪添益、张宇、成毅负责数据收集；张婷、曹戌、夏红亮、戴澍、严向明、周云负责研究设计与酝酿，并对全文知识性内容的审读与修正