肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是导致儿童病理性肾积水的最常见原因，发病率约1 ∶ 1 500^[1-2]。临床上20% ~50%的UPJO患儿最终需要接受手术治疗^[3]。目前，腹腔镜下肾盂输尿管成形术(laparoscopic pyeloplasty, LP)已逐渐成为UPJO的首选手术方式^[4]。肾盂输尿管成形术的并发症主要包括吻合口狭窄、泌尿系感染(urinary tract infection, UTI)以及尿外渗。UTI是肾盂输尿管成形术后早期最常见的并发症，发生率为7.8% ~10%，以上尿路感染为主，临床表现为患侧腰痛、发热、呕吐或易激惹、难以安抚等，常伴有感染指标及血白细胞计数升高。UTI导致UPJO患儿肾盂输尿管成形术后吻合口再狭窄的发生概率增加，被视为术后吻合口再狭窄的影响因素之一^[5-8]。肾盂输尿管成形术后UTI的发生延长了患儿病程，严重者可诱发尿源性脓毒血症，甚至危及患儿生命。本文旨在分析和阐述儿童UPJO肾盂输尿管成形术后UTI的影响因素，以期提高泌尿外科医师对于肾盂输尿管成形术后UTI及其危险因素的认识。

一、与患儿一般情况相关的影响因素 (一) 体重

大量研究表明，低体重和低身体质量指数(body mass index, BMI) 与UPJO患儿肾盂输尿管成形术后UTI的高发生率相关^{[7, 9-10]}。Wang等^[9]回顾性分析了504例肾盂输尿管成形术患儿的临床资料，其中UTI发生率约为37.3%，多因素分析结果显示，体重 < 11.5 kg、身高 < 83 cm、BMI < 17.09是UPJO患儿肾盂输尿管成形术后UTI的危险因素。徐宏业等^[10]回顾性分析了121例单侧UPJO患儿的围手术期数据，结果提示体重13.5 kg是UPJO患儿术后发生UTI的独立危险因素[受试者工作特征曲线下面积为0.70(95%CI: 0.58~0.81，P＜0.05)]。而He等^[7]研究表明，体重低于10 kg是UPJO患儿肾盂输尿管成形术后出现UTI等并发症的危险因素。

低体重及低BMI的患儿术后易并发UTI的原因可能为低体重及低BMI患儿自身对手术的耐受能力较差^[9-10]。另外，低体重及低BMI患儿往往机体免疫系统尚未发育完善，抗感染能力低下，因而术后更容易发生UTI^[10]。

(二) 年龄

儿童UTI的流行病学研究表明，婴幼儿免疫力低下，且肾脏对损害的耐受能力较差，导致UTI的易感性显著增加。在就诊于急诊科的年龄小于2岁的发热患儿中，UTI的总体患病率达14%，明显高于其他年龄组^[11]。也有类似文献报道，在肾盂输尿管成形术后患儿中，UTI的发病率与年龄密切相关，低年龄可能是UTI的危险因素^[9]。然而，年龄与体重的相关性很强，且年龄是一个包含更多混杂因素的复杂指标，因此不少学者认为年龄并非小儿肾盂输尿管成形术后UTI的影响因素^{[10, 12]}。徐宏业等^[10]研究表明，肾盂输尿管成形术后UTI组患儿的年龄明显低于非UTI组，但二元Logistic回归分析结果提示，年龄并非UTI的独立影响因素。笔者认为，体重较年龄更具代表性，可以作为UPJO患儿肾盂输尿管成形术后UTI的影响因素，而年龄可仅作为体重的补充影响因素。

(三) 患肾功能受损程度

肾皮质厚度在一定程度上反映了肾积水的严重程度和肾功能状况，肾皮质越薄，肾功能受损越严重，进而增加发生术后并发症的可能。有较多文献报道，患肾功能受损越严重，肾盂输尿管成形术后UTI的发生率越高^{[10, 13-14]}。柴红超等^[13]通过多因素Logistic回归分析发现，分肾功能(differential renal function, DRF)分级1级(DRF≥40%)是肾盂输尿管成形术后DJ管留置期间发生UTI的独立危险因素。徐宏业等^[10]研究发现，术前肾皮质厚度小于0.25 cm是UPJO患儿肾盂输尿管成形术后发生UTI的独立危险因素。然而婴幼儿的正常肾皮质厚度与年龄及BMI密切相关，因此，无法以肾皮质厚度(小于0.25 cm)的绝对值作为唯一标准。为此，柏凯平等^[14]通过磁共振泌尿系统显像定量肾脏体积参数等临床指标，引入肾体积(renal volume，RV)包括肾积水体积(hydronephrosis volume, HV)和肾实质体积的概念，并计算得出HV比例，即肾积水体积/肾体积(HV/RV)，在矫正年龄及BMI两个混杂因素后，可直接比较不同年龄段肾积水程度与UTI发生率之间的关系, 结果显示HV/RV为肾盂输尿管成形术后发生UTI的独立影响因素。然而对于HV/RV预测UTI发生的具体临界值，文献中并未提及，建议后续开展更多的前瞻性研究来探索该临界值。

重度肾积水引发尿路梗阻可降低患儿尿路的自洁功能，最终导致部分重度肾积水患儿因肾功能不全而引发尿路感染。此外，肾脏系统因残存尿液过多也促进了细菌的生长和繁殖。因此重度UPJO患儿肾积水体积及其比例增大会导致术后UTI的发生概率增加。目前较为普遍的观点是，UPJO致患肾尿液潴留，为细菌黏附、繁殖和感染宿主提供了时间和机会^[15]。患肾功能受损程度可作为UPJO肾盂输尿管成形术后UTI的危险因素。

二、与围手术期处理相关的影响因素 (一) 引流方式及支架管留置时间

继LP术成为UPJO患儿首选手术方式之后，术中是否置入支架管、置入支架管的类型以及留置支架管的时间一直是临床医师争论的焦点。目前，双J (double J, DJ)管和经皮肾穿刺术外置支架管(外支架管)因疗效可靠而被广泛应用^[16]。但其缺点也很明显，如DJ管术后可能移位和需要二次麻醉手术取出^{[3, 17-18]}；而外支架管容易发生尿外渗和外支架管的扭结、梗阻等^{[17, 19-20]}。也有学者使用带尾线的DJ管，这种DJ管可随导尿管一并拔出，可避免二次麻醉手术^[21]。此外，国外有学者报道了不放支架管的肾盂输尿管成形术，也无需二次麻醉取管，并且可以有效预防支架管相关并发症的发生，适用于具有良好解剖条件的患儿，其并发症(包括UTI在内)的发生率与普通支架管置入手术相似，其中尿外渗是无支架肾盂输尿管成形术最常见的并发症，但当患儿存在迷走血管和较大较薄的肾盂时，不适合行无支架肾盂输尿管成形术^[22]。目前，国内外大部分学者仍然倾向于将DJ管置入管作为婴幼儿肾盂输尿管成形术的首选引流方法^{[16, 22-24]}。

有较多文献报道留置DJ管是肾盂输尿管成形术后发生UTI的危险因素之一^{[3, 6-7, 9, 12]}。留置DJ管可能诱发膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux, VUR), 带细菌的尿液反流至肾脏，可造成上行感染，这可能是导致UPJO患儿术后UTI的主要原因^[25]。另外，细菌易定植附着于DJ管也是病因之一^[26]。UTI的严重程度及持续时间会随着DJ管留置时间的延长而加重。同时，UTI也会降低患儿远期手术成功率^[25]。因此，肾盂输尿管成形术后在恢复良好的前提下，应尽早拔出DJ管。也有学者认为小儿单侧肾盂输尿管成形术后DJ管留置时间应控制在45 d以内^[25]。

(二) 关于预防性使用抗生素的推荐意见

如前所述，DJ管留置为肾盂输尿管成形术后UTI的危险因素之一，针对留置期间是否需要预防性使用抗生素一直是医学界争论的焦点^[27-28]。Islek等^[27]于2011年发表了一项前瞻性研究，该研究纳入84例UPJO婴儿以探究其术后发生UTI的风险，并确定风险是否因肾积水程度不同而异，结果显示，84例中无一例术后发生UTI，无论肾积水严重程度如何，UPJO婴儿在DJ管留置期间均不建议预防性使用抗生素，但他们也提到抗生素预防VUR的疗效尚不清楚。笔者在临床工作中发现，UPJO婴儿在DJ管留置期间UTI的发生率远高于Islek等的报道，且年龄越小，出现UTI的概率越高。Wang等^[12]回顾性分析了107例UPJO婴幼儿DJ管留置期间UTI的病原体和潜在危险因素发现，107例中有31例(29%)被诊断为UTI。Zhang等^[27]研究发现，UPJO患儿行LP术后留置DJ管期间，UTI的发生率约为38.2%, 且在留置DJ管组中，婴儿(≤1岁)UTI的发生率(47.9%)远高于1岁以上患儿(21.4%)，他们认为应对置入DJ管的婴儿进行预防性抗感染治疗，以获得更佳的手术效果和远期预后^[29]。笔者认为，DJ管留置期间未预防性使用抗生素是UPJO婴儿术后发生UTI的危险因素。另外，UTI的最常见致病菌来自肠道, 其中以大肠埃希菌最常见，占85% ~90%，先天性结构畸形及既往使用过抗生素的患儿其他细菌感染的可能性增加，UPJO患儿术后UTI的致病原中，奇异变形杆菌和肺炎克雷伯杆菌占比均升高，分别为6% ~10%和3% ~5%^[30]。根据《儿童原发性膀胱输尿管反流专家共识》及《欧洲小儿泌尿外科协会关于儿童膀胱输尿管反流指南》中预防VUR的药物建议，对于尿培养阴性患儿，可口服甲氧普林-磺胺甲恶唑或阿莫西林或呋喃妥因作为预防性抗生素^[31-32]。

(三) 术前血清降钙素原轻度升高

临床上，对于术前确诊为UTI(尿常规或尿培养异常，伴有感染指标升高或相关临床症状者)的UPJO患儿需要积极治疗，直至感染完全控制后再行手术。然而对于血清降钙素原(procalcitonin，PCT)轻度异常患儿，术前是否需要抗感染治疗仍然存在争议。血清PCT对早期感染的诊断价值显著，可作为评估患者炎性反应水平、感染程度的敏感指标，尤其是对上尿路尿源性感染的预测作用明确^[33-35]。国内专家共识指出，对于血清PCT＜0.25 ng/mL且排除细菌感染的患儿建议不使用抗生素^[36]。因此，笔者对于PCT＜0.25 ng/mL的UPJO患儿，术前一般不予抗感染治疗，而是选择积极手术，但是术后UTI的发生率较高，严重者甚至发生脓毒血症，危及生命。

临床上，对于PCT轻度升高(0.05~0.25 ng/mL) 但无明确感染证据的患儿可不考虑细菌感染^[36]。但UPJO患儿本身合并患侧肾脏积水、引流不畅，PCT异常提示肾盂内尿液可能已有细菌感染，由于肾盂输尿管狭窄、尿液不能引流至膀胱，故在术前检查中无明确UTI证据^{[15, 37]}。而术中收集肾盂尿标本化验结果回报有滞后性，UPJO婴儿(＜1岁)体重轻，免疫系统发育不完善，术后病情变化快。因此，笔者认为，对于UPJO婴儿，应将术前PCT轻度升高作为其手术后UTI的潜在危险因素，引起足够重视，综合患儿病情，术前可考虑抗感染治疗，以降低UTI的发生率及发展为脓毒血症的概率。

总之，儿童UPJO肾盂输尿管成形术后UTI的影响因素复杂多样，影响程度不一，很多因素可能相互影响。建议对于UPJO手术后UTI的影响因素进行全面、多层次的分析。针对具有上述影响因素的患儿，在围手术期采取相应措施以预防UTI的发生、缩短病程，提高手术成功率。

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