习惯性髌骨脱位通常是指膝关节屈曲时髌骨向外侧脱位，当膝关节伸直时髌骨自动复位。因为每个膝关节在屈伸的过程中髌骨都会出现脱位，患儿无法控制髌骨移动，因此也被称为固定性髌骨脱位^[1]。也有学者将习惯性髌骨脱位分为屈膝性和伸膝性，认为两者发病机制存在不同^[2]。习惯性髌骨脱位通常无疼痛，常合并解剖结构异常(包括软组织和骨性结构异常两部分)，常见异常包括髌骨外侧支持带挛缩、髌韧带止点外移以及滑车发育不良。复发性髌骨脱位可以孤立形式发生，通常是外伤后引起急性髌骨脱位复发所致。对于习惯性髌骨脱位多数学者建议手术治疗^[3-4]。既往文献中描述了多种手术用以治疗习惯性髌骨脱位，包括外侧支持带松解、髌韧带半腱内移或上移、内侧髌股韧带重建等，对于骨骼发育成熟的患儿还可采用滑车成形等骨性手术^[5-7]。由于习惯性髌骨脱位的解剖异常是多方面的，目前多建议联合使用多种手术方法。既往手术多为开放性，切口较大，出血多，术后恢复慢。我们尝试采用小切口关节镜辅助治疗儿童习惯性髌骨脱位，取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法 一、临床资料

回顾性收集山东大学附属儿童医院(济南市儿童医院)2015年7月至2021年7月收治的髌骨脱位患儿临床资料。病例纳入标准：符合习惯性髌骨脱位诊断，屈膝时髌骨脱位，伸膝时髌骨自动复位。排除标准：①其他类型髌骨脱位(如复发性、先天性等)；②存在严重下肢力线异常(膝外翻>10°)和扭转异常(股骨前倾角>30°)；③既往有膝关节手术史；④存在下肢其他肌力异常。本研究符合纳排标准的患儿共20例(22膝)，其中关节镜治疗组9例(10膝)，男3例、女6例，平均年龄8.2岁；切开组11例(12膝)，男5例、女6例，平均年龄8.71岁。两组一般资料见表 1。本研究由山东大学附属儿童医院医学伦理委员会批准(SDFE — IRB/T — 2022053)，并已获得所有患儿家属知情同意。

二、手术方法

20例患儿(22膝)术前Q角均大于20°，均行髌韧带半腱内移。取髌韧带前方切口长约3 cm，依次分离各层组织，显露髌韧带，见髌韧带位置偏向外侧，分离髌韧带至髌骨下缘，将髌韧带外侧半游离后于止点处切下，予髌韧带内侧半下方穿过至内侧，分离显露胫骨结节内侧骨质，屈膝110°确定髌韧带固定位置，十字切开骨膜并置入铆钉，将髌韧带编织后缝合固定。屈曲膝关节120°，检查确认髌骨无脱位。若大龄患儿伸膝装置挛缩明显，可选择髌韧带止点上移，改善伸膝挛缩。缝合各层组织。转行膝关节外侧支持带松解和内侧紧缩，两组采用切口及术式如下：

关节镜组：采用静脉吸入复合麻醉，放置喉罩，仰卧于手术台上，患肢上驱血带，常规消毒铺巾，取髌骨内侧弧形小切口，依次切开各层，显露髌骨内侧支持带，分离周围组织，置入直径5 mm、30°关节镜，见外侧支持带挛缩紧张，内侧支持带松弛。用电凝钩松解髌骨外侧支持带、筋膜及关节囊。松解范围：上缘显露股外侧肌，松解股外侧肌与髂胫束粘连，切断部分髂胫束及股外侧肌；下缘达髌韧带外侧，深度达皮下组织；注意避免损伤膝关节内部结构(图 1)。外侧松解满意后，切除髌骨内侧松弛筋膜及关节囊，将股内侧肌于髌骨止点处松解，沿股直肌内侧向近端松解并游离部分股内侧肌，将髌骨复位，紧缩内侧关节囊、韧带、筋膜，并将游离出的股内侧肌与髌骨缝合固定，覆盖髌骨内上1/3。

切开组：手术切口起自大腿远端前外侧，沿髌骨内侧缘弧形向下至髌韧带止点远端(图 2)，依次切开各层，显露髌骨内侧支持带，分离周围组织，打开内侧关节囊，分离外侧挛缩结构，松解范围同关节镜组，内侧支持带和髌韧带处理同关节镜组。

三、术后处理

两组患儿术后处理方案相同，20例22膝术后均予支具固定膝关节于伸直位，术后第2天即进行股四头肌等长收缩、内推髌骨、踝关节主动屈伸等锻炼，支具固定3周，3周后行膝关节主、被动活动锻炼，术后6周允许部分负重行走，术后8周根据患儿恢复情况决定是否完全负重。

四、评价标准

观察指标包括手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、膝关节功能恢复正常时间、完全负重时间，术后并发症、有无再脱位、术前术后膝关节Lysholm评分(随访由两位医师评估，取平均值)。影像学评估包括术前、术后双下肢全长正位、膝关节侧位、屈膝90°髌骨轴位X线片，膝关节CT检查，了解股骨滑车发育情况，测量术前、术后Q角、胫骨结节-滑车沟距离(即TT-TG值)、股骨前倾角、髌股适合角、外侧髌股角。

五、统计学处理

采用SPSS 23.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用两独立样本秩和检验；计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用卡方检验；P < 0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组患儿均获得髌骨满意复位，无一例伤口感染、膝关节僵硬等并发症发生(典型病例见图 3)。切开组1例13岁患儿术后1年出现髌骨脱位复发，再次行手术治疗，恢复良好。

关节镜组在住院时间、膝关节恢复正常活动时间、完全负重时间、术中出血量、手术时间以及切口长度上优于切开组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

两组手术后膝关节评分、髌股适合角和外侧髌股角均明显改善，差异均具有统计学意义(P < 0.001)，见表 2、表 3。两组术前膝关节功能评分差异无统计学意义(P＞0.05);关节镜组术后膝关节功能评分优于切开组，差异具有统计学意义(P=0.03)；两组手术前后髌股适合角和外侧髌股角差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 4。

讨论

儿童习惯性髌骨脱位是髌股关节不稳定中最常见类型^[8]。按照发病机制和临床特征，髌股关节不稳定通常可分为先天性、复发性和习惯性髌骨脱位。Chotel等^[2]将其进一步细分为先天性、永久性、习惯性和偶发性髌骨脱位，且将习惯性髌骨脱位按照脱位发生时膝关节位置的不同，分为屈膝习惯性脱位和伸膝习惯性脱位，并认为两者在发病机制上存在明显不同。因正常髌骨骨化年龄在3~5岁之间，而髌骨脱位患儿骨化中心出现的时间更晚，加上髌骨难以在查体时触及，故早期诊断较困难^[9]。儿童习惯性髌骨脱位通常在患儿开始走路时出现症状，比较明显的症状是儿童时期出现膝关节功能障碍或因为膝关节不稳定而不能跑步。最主要的查体发现是固定髌骨于正常位置，膝关节屈曲不能超过30° ~70°，进一步的屈曲只有髌骨向外侧脱位时才能达到。本研究中20例患儿(22膝)就诊时最小年龄5.8岁，大部分就诊原因是走路或者跑步时膝关节不稳定，膝关节屈曲时髌骨向外侧脱位，伸直时可自动复位，与既往研究相符^[9]。

习惯性髌骨脱位的发病机制是复杂的，最重要的因素是髌骨外侧软组织挛缩^[10]。Williams^[11]报告了股四头肌挛缩患者的病理学研究，发现股四头肌挛缩患者可能以多种方式出现，患儿出生时可能表现为伸膝僵硬、先天性反屈或先天性脱位，此后儿童期表现为习惯性髌骨脱位，当股外侧肌和髂胫束受累时，习惯性髌骨脱位极易发生在膝关节屈曲时。在Joo等^[12]报道6例患儿均有外侧结构挛缩，除软组织异常外还存在骨性异常，如股骨滑车发育不良、膝外翻、胫骨和髌骨扭转。不同于复发性髌骨脱位，习惯性髌骨脱位同时存在外侧挛缩和内侧松弛，为了解决习惯性髌骨脱位，需要更为全面的方法^[13]。本研究中20例均可发现外侧支持带和髂胫束挛缩紧张，内侧支持带松弛，且术前Q角均增大，当屈膝时由于挛缩的外侧结构向外的张力，股四头肌力线异常使得髌骨向外侧脱位。另外，部分患儿术中可见股骨滑车发育不良，年龄越大的患儿骨性结构异常越明显，这也可能是大龄患儿单纯行软组织手术效果不理想的原因之一。我们认为儿童髌骨脱位的主要原因是外侧结构挛缩、内侧结构松弛、股四头肌力线异常，骨性结构异常最常见为滑车发育不良，多见于大龄患儿。

既往文献描述了许多治疗髌骨不稳定的重建程序，基本可以总结为三类：第一类，近端软组织广泛松解、股四头肌力线重排; 第二类，外侧软组织松解，髌韧带部分内移; 第三类，髌韧带远端松解，将外移的髌韧带内移至正常解剖位置^[9]。习惯性脱位的矫正手术包括任何外侧挛缩的松解，直至髌骨保持在膝关节完全弯曲位置的髁间沟中，如果此阶段无法完全弯曲膝盖，则需延长股四头肌。Mittal等^[13]采用改良二合一手术方式(外侧广泛松解和髌韧带半腱转移)治疗10例儿童习惯性髌骨脱位，也获得较好疗效。Hire等^[14]采用四合一技术治疗习惯性髌骨脱位也取得了较好疗效，包括外侧松解延长、髌韧带半腱转移、改良髌骨近端管重建和股四头肌滑动延长。Gao等^[8]采用广泛的外侧松解、内侧折叠和髌韧带半腱转移治疗习惯性髌骨脱位，约87%的患儿获得了满意结果。Sever等^[15]采用Stanisavljevic技术治疗儿童习惯性髌骨脱位，效果满意。但Stanisavljevic技术常用于先天性髌骨脱位患儿，在习惯性髌骨脱位中的使用报道较少。

近年来对内侧髌股韧带的认识不断提高，重建内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament, MPFL)也是治疗儿童髌骨脱位的一种重要方式。重建MPFL术后髌骨再脱位的发生率低于10%^{[3, 16-17]}。重建MPFL多种有手术方法，不同手术的主要区别在于所用移植物、固定方式和重建方式。Kang等^[18]发现并定义了MPFL的双功能束。研究显示双束重建更接近MPFL的解剖，临床效果优于单束重建^[19]。冯超等^[20]采用大收肌腱移位双束重建联合髌腱止点上移治疗青少年习惯性髌骨脱位10例，取得了良好的初期效果。

由于儿童习惯性髌骨脱位解剖上的特殊性，单一手术方式不能解决所有问题，往往需要联合多种手术方式。本研究22例膝关节术前Q角均大于20°，术中发现膝关节外侧结构挛缩明显，内侧松弛，给予外侧支持带松解、内侧紧缩、髌韧带半腱内移纠正解剖异常，术中屈膝检查髌骨稳定且无再脱位表现，故未再同时行MPFL重建。另外，MPFL是髌骨的稳定装置，但不是限制其移位的主要力量，且目前无研究证明习惯性髌骨脱位解剖异常中存在MPFL的异常。我们认为对于儿童习惯性髌骨脱位纠正其解剖异常最为重要，外侧松解、内侧紧缩是不可避免的，对于Q角或TT-TG增大的患儿，术中可同时行髌韧带半腱内移，部分大龄患儿存在股四头肌挛缩，可行髌韧带上移、股四头肌延长等处理，是否需要一期进行MPFL重建还有待进一步研究。

传统切开外侧松解、内侧紧缩联合髌韧带半腱转移治疗儿童习惯性髌骨脱位，切口范围和术中损伤大，术中出血多，术后恢复慢。我们尝试采用小切口关节镜辅助治疗儿童习惯性髌骨脱位，术后膝关节功能恢复优于传统切开手术，切口小，创伤小，术后瘢痕小，外观恢复满意；术中对周围组织和膝关节侵袭小，术后疼痛轻，利于早期功能锻炼和膝关节功能恢复；术中出血少，术野清晰，能达到广泛松解外侧挛缩组织的目的，手术时间短，术后无再脱位等并发症，影像学检查效果良好。缺点是需要特殊的关节镜器械，术者需要有一定的关节镜操作技术，学习曲线较传统手术方式长。

本研究也存在一定的局限性：第一，样本量较小；第二，本研究为回顾性研究，证据等级较低；第三，术中出血量为估计出血量，可能存在一定误差；第四，随访时间短，还需要进一步长期随访。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文玉伟、于嘉智负责研究的设计、实施和起草文章；齐克飞进行病例数据收集及分析；王春华、刘涛负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅