坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)是一种新生儿期急性危重肠道炎症性疾病，好发于早产儿，在出生体重500~1 500 g的早产儿中发病率可达7%，死亡率20% ~30%^[1]。随着对NEC认识的深入和医疗水平的进步，早期预防、早期干预使得NEC的发病率和死亡率均有所下降，最新一项多中心研究发现，我国NEC的总发病率约为3.3%，出生胎龄 < 32孕周的早产儿发病率约为4.8%，患儿总病死率约9.5%^[2]。超过70%的患儿经保守治疗能获得好转，但保守治疗后并发症的发生也成为威胁患儿生活质量的重要问题，最常见的并发症为肠狭窄。文献报道NEC保守治疗后肠狭窄的发生率为15% ~30%^[3]。肠狭窄在延长患儿住院时间的同时，也严重影响患儿生活质量。目前单独针对NEC保守治疗后肠狭窄患儿诊治的文献较少，本文回顾性分析复旦大学附属儿科医院新生儿外科采取手术治疗的NEC保守治疗后肠狭窄患儿临床特点及诊治经过，比较单发狭窄与多发狭窄患儿的预后情况，为NEC的诊治提供科学依据。

本研究为回顾性研究，2014年1月至2020年12月复旦大学附属儿科医院新生儿外科共收治急性期NEC患儿581例，死亡或放弃治疗62例，保守治疗成功454例，急性期手术治疗65例。保守治疗后出现肠狭窄38例，发生率约8.37%(38/454)。另有NEC急性期于外院行保守治疗、出现肠狭窄后至本院手术29例，共计67例NEC保守治疗后肠狭窄患儿在本院接受手术治疗。

病例纳入标准：①有明确的NEC病史；②采取保守治疗方法(包括禁食、胃肠减压、肠外营养、抗生素治疗等)后NEC病情好转；③再次开奶后出现呕吐、胃潴留、腹胀等症状，经剖腹探查确定存在肠狭窄。排除标准：①NEC急性期死亡或放弃治疗；②NEC急性期手术；③合并遗传代谢性疾病、染色体病或免疫缺陷性疾病。本研究经复旦大学附属儿科医院伦理委员会审核批准(复儿伦审[2021]277号)，所有患儿家长均知情并签署知情同意书。

回顾性收集患儿基本资料(性别、胎龄、出生体重与手术时体重、出生情况等)、NEC发病时情况(发病时间、Bell分期)、术前影像学检查、手术情况(手术方式、狭窄部位及数量、手术时间)等，分析患儿的临床特点、治疗方案及手术预后，并根据狭窄的单发或多发将患儿分为单发狭窄组和多发狭窄组，比较两组预后情况及诊治经验。

采用Stata 15.1进行统计学分析。对于服从正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；对于不服从正态分布的计量资料以M(Q₁, Q₃) 表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。对于分类资料中的计数资料以例数和构成比描述，采用卡方检验或Fisher's确切概率法进行组间比较。在α=0.05的水准下将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，用OR及95%CI评估各因素与多发肠狭窄的关联强度，检验水准α=0.05。

67例NEC保守治疗后肠狭窄患儿中，男38例、女29例；平均出生胎龄31.59周，其中早产儿61例(61/67，91.0%)；平均出生体重1 778.61 g，7例出生体重≥2 500 g，27例出生体重为1 500~2 500 g，29例出生体重为1 000~1 500 g，4例出生体重 < 1 000 g。合并卵圆孔未闭41例，动脉导管未闭22例，室间隔缺损5例，肺支气管发育不良3例，无其他重要脏器畸形。发生NEC的中位日龄为15 d。Bell分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期29例，Ⅲ期4例。

67例术前均行腹部正侧位X线检查，15例提示肠道梗阻或可疑梗阻，52例提示肠道动力性改变或肠管扩张。56例行钡剂灌肠，其中45例明诊肠狭窄，2例提示小肠梗阻，3例结肠废用性改变，1例胎儿型结肠，5例未见异常。术前经肛门造影阳性率为83.9%(47/56)。26例直肠黏膜活检见发育较好或发育中等的神经节细胞。

发生NEC到手术的中位时间39(29, 48)d，中位手术日龄59(43, 72)d，平均术前体重(2.60±0.67)kg。67例患儿中60例行一期肠切除肠吻合术，7例行肠造瘘术。术中证实34例为单发狭窄(34/67，50.7%)，33例为多发狭窄(33/67，49.3%)，67例共123处狭窄。除1处狭窄横跨小肠和结肠(自末端回肠至乙状结肠)外，有小肠狭窄65处，其中末端回肠37处；结肠狭窄57处，其中升结肠27处、结肠肝区3处、横结肠7处、结肠脾区4例、降结肠8处、乙状结肠3处、阑尾1处、升结肠至横结肠3处、横结肠至升结肠1处。同时存在小肠和结肠狭窄17例。

住院期间，2例行一期吻合术患儿因病情加重再次行肠造瘘术，其中1例出院后2个月因败血症、多器官功能衰竭放弃治疗后死亡，1例出院12个月后行关瘘手术；2例术后家长放弃治疗；4例术后未达到全肠内喂养时家长要求提前出院，后续随访均存活；其余59例完全恢复后出院，术后7(6~9)d开奶，达到全肠内喂养时间21(16~27)d，手术到出院时间28(20~38)d。

出院后出现并发症6例，包括粘连性肠梗阻4例，其中2例保守治疗，2例手术治疗；肠造瘘患儿中出现肠管脱垂2例，均手术治疗。肠造瘘患儿于出院后2~6个月关闭造瘘口。其余61例随访2~7年，未发生肠粘连、肠梗阻等并发症，预后良好。术后长期存活率95.5%(64/67)。

根据肠狭窄单发或多发将患儿分为单发狭窄组和多发狭窄组。多发狭窄组手术切除肠管的长度以及手术时间明显长于单发狭窄组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但两组术后开奶时间、手术至全肠内喂养时间、手术至出院时间、术前体重和出院时体重, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；多发狭窄组死亡和发生粘连性肠梗阻的人数略多于单发狭窄组，但差异无统计学意义(P=0.347)。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 两组新生儿坏死性小肠结肠炎保守治疗后肠狭窄病例的预后比较 Table 1 Prognostic comparison of children with single or multiple strictures after conservative measures of necrotizing enterocolitis

表 1 两组新生儿坏死性小肠结肠炎保守治疗后肠狭窄病例的预后比较 Table 1 Prognostic comparison of children with single or multiple strictures after conservative measures of necrotizing enterocolitis 分组 切除肠管长度(cm) 手术时长(min) 术后开奶时间(d) 手术至全肠内喂养时间(d) 单发狭窄组(n=34) 10.0 (6.0，13.5) 90 (70，100) 7 (6，9) 21.0 (15.5，31.0) 多发狭窄组(n=33) 15.0 (12.5，20.0) 110 (85，120) 7 (6，9) 22.0 (16.0，27.0) 统计量 Z=-4.223 Z=-2.652 Z=-0.094 Z=0.174 P值 < 0.001 0.008 0.925 0.862 分组 手术至出院时间(d) 术前体重(kg) 出院时体重(kg) 死亡(例) 粘连性肠梗阻(例) 单发狭窄组(n=34) 29.0 (21.0，38.5) 2.55±0.74 3.03±0.78 1 1 多发狭窄组(n=33) 27.0 (20.0，36.0) 2.66±0.61 3.18±0.70 2 3 统计量 Z=0.448 t=-0.706 t=-0.788 / / P值 0.654 0.483 0.434 0.614 0.347 注  /：Fisher确切概率法

早期诊断和有效治疗虽然可在一定程度上减轻NEC的严重程度，降低手术率和病死率，但急性期症状较轻、经保守治疗即可好转的患儿仍有一定概率发生肠狭窄。NEC后肠狭窄的发生可能是由于急性炎症以及血管内血栓形成导致肠壁缺血性损伤修复，包括胶原蛋白沉积、纤维化和伤口收缩等^[4]。文献报道保守治疗后肠狭窄的发生率差异较大，从9% ~47%不等^[3-10]。这种差异可能受肠狭窄的诊断标准、诊疗水平、治疗策略等多种因素影响。本研究仅纳入需手术治疗的肠狭窄病例，未纳入无症状或保守治疗的肠狭窄病例，因此发生率偏低。有研究人员认为若对所有患儿进行系统造影检查，检测到的肠狭窄数量有可能增加一倍^[7]。

本研究中发生NEC至出现肠狭窄的时间主要集中在4~8周(60%，36/60)，中位时间为40 d，与Liu等^[5](43.2 d)、Schimpl等^[8](49 d)的报道基本一致，与刘国斌等^[11](46.5 d)、陈发玲等^[12](45.7 d) 报道的未区分急性期保守治疗和手术治疗的肠狭窄平均出现时间也非常接近，但比Zhang等^[6]报道的中位时间(23 d)要长很多。这种差异可能与病例数、筛查时间、开奶时间和喂养量有关。本研究观察到肠狭窄最迟出现在NEC发生后第117天，文献报道最长肠狭窄出现时间可至NEC发生后第11年^[13]。

本研究小肠(65处)狭窄部位数高于结肠(57处)，与既往Liu等^[5]、Gaudin等^[7]、Schimpl等^[8]报道的80%以上的肠狭窄发生在结肠不同，与Houben等^[14]报道相近。肠狭窄最常见发生部位为末端回肠和升结肠，可能与该部位血液供应量相对较少但对缺血的敏感性较高有关^[5]。陈虎等^[15]报道保守治疗组肠狭窄部位以远端回肠(回盲部)、升结肠和横结肠(脾曲)为主，手术造瘘组以升结肠和横结肠(脾曲)为主。但Zhang等^[6]观察到的结果恰好相反，NEC保守治疗后肠狭窄主要位于横结肠和降结肠，而手术治疗患儿则位于回肠末端和升结肠。保守治疗患儿与手术造瘘患儿的肠狭窄好发部位是否有区别，还需要更多研究进一步验证。值得注意的是，多发性狭窄的发生率达49%，部分病例有3处及以上狭窄，既往文献中报道多发狭窄发生率均较高，在30% ~40%之间^{[5-6, 11-12, 16-17]}，最高接近50%，与本研究结果相近^[18]。

对单发狭窄组和多发狭窄组进行预后对比分析发现，多发狭窄组术中切除肠管的长度显著长于单发狭窄组，手术时间也更长，但这对患儿术后恢复情况并未产生太大影响。两组患儿术后开奶时间、达到全肠内喂养的时间和出院时间都无明显差异，多发狭窄组死亡人数和发生黏连性肠梗阻的人数略多于单发狭窄组，但差异无统计学意义。当然，这一结果未来仍需要更大样本的研究来进一步证实。

腹部正侧位X线平片是NEC最常用的随访方法，但肠狭窄的表现多没有特异性，只能提示肠道梗阻或肠管积气。消化道造影是术前诊断NEC后肠狭窄最重要的依据。本研究发现肠狭窄患儿钡剂灌肠的阳性率约83.9%，与Liu等^[5]报道一致。其余16.1%的患儿虽然影像学检查未见明显阳性结果，但结合临床表现进行剖腹探查，确诊为回肠狭窄。钡剂灌肠可以直观显示结肠狭窄，若没有明确肠狭窄但X线片显示小肠明显扩张也可根据临床表现和病史推断存在肠狭窄，必要时也可行全消化道造影。本院在2018年以后常规术前对疑诊NEC后肠狭窄患儿行直肠黏膜活检，NEC急性期保守治疗后出现肠狭窄的患儿合并巨结肠概率通常较低。

确诊或高度怀疑肠狭窄的患儿均应接受手术治疗，一期肠切除肠吻合术是首选术式^[19]。NEC后肠狭窄外科手术后的远期预后较好，Janik等^[20]和Houben等^[21]分别随访了3.5年和6.25年，均未发现粘连性肠梗阻和再发狭窄，但有一部分(40%)早产儿出现神经和感觉方面的并发症。本研究中67例NEC保守治疗后肠狭窄患儿中60例采用一期肠切除肠吻合术治疗，1例术后放弃治疗，2例后期因病情加重改行肠造瘘(其中1例痊愈，1例因多器官功能衰竭而死亡)，另有4例出现粘连性肠梗阻，治疗后均痊愈出院。一期肠切除肠吻合治疗NEC保守治疗后肠狭窄患儿的长期存活率为96.7%(58/60)，预后良好。

综上，本院NEC保守治疗后出现肠狭窄的概率约8.37%，发生时间主要集中在NEC发病后4~8周。NEC保守治疗后患儿如出现胃潴留、腹胀等相关症状需警惕肠狭窄发生。经肛门造影发现肠狭窄阳性率约83.9%，造影结果阴性者也不能完全排除肠狭窄，需结合临床症状做出判断。肠狭窄好发于末端回肠和结肠，且多发狭窄的发生率高。治疗上首选一期肠切除肠吻合术，术中需要探查所有肠段，尽量避免遗漏狭窄。与单发肠狭窄比较，NEC急性期保守治疗后的多发肠狭窄对患儿预后影响不明显。

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