颅缝早闭又称狭颅症，是由于各种原因导致一条或多条颅缝过早闭合的一种颅骨发育畸形，是儿童常见的颅颌面畸形之一^[1]。临床表现为各种头颅外观畸形、不同程度颅内压增高、大脑发育迟缓以及伴随的其他系统畸形等。手术是治疗颅缝早闭的唯一有效方法，手术方式包括单纯颅缝切开、颅盖重建、额眶带前移等，临床上根据患者受累颅缝、年龄、头颅外观畸形程度、术者经验等选择个体化手术方式^[2]。大部分患者术后效果良好，但仍有部分患者面临颅缝再次闭合及二次手术的问题^[3]。二次手术不仅增加手术难度，而且给患者及其家属带来巨大的身心创伤及经济负担。目前国内外鲜有关于儿童颅缝早闭二次手术影响因素研究的报道^[4]。本研究回顾性分析广州市妇女儿童医疗中心近年来诊治的133例儿童颅缝早闭临床资料，并对二次手术的影响因素进行探讨，现报道如下。

本研究为单中心、回顾性研究。选取2016年3月至2023年8月在广州市妇女儿童医疗中心神经外科确诊并接受手术治疗的儿童颅缝早闭患者133例作为研究对象，按照是否接受二次手术分成两组即一次手术组和二次手术组，收集两组患儿性别、年龄、颅缝早闭类型、手术方式、手术时间及出血量等情况。133例患者中，男93例、女40例。年龄1~60个月，平均年龄15.47个月。单一颅缝早闭86例，多颅缝早闭47例；其中矢状缝早闭84条，冠状缝早闭63条，额缝早闭28条，人字缝早闭29条。本研究经广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会审核批准(2023第353A01)，患者家属均知情并签署知情同意书。病例纳入标准：①年龄 < 18岁；②确诊颅缝早闭并在本院接受手术治疗；③病历资料完整。排除标准：于外院行手术治疗。

患者均接受详细术前评估，包括头围、头颅外观、发育水平、有无颅内压增高或合并其他系统畸形等。术前均行头颅、颌面部CT扫描及骨三维重建以了解颅缝早闭的类型。手术方式包括单纯颅缝切开、颅盖重建、额眶带前移等。根据患者年龄、受累颅缝、头颅外观畸形程度等选择个体化手术方式。

术后定期在门诊随诊，定期观察头颅外观、头颅CT及颅骨三维重建、发育水平等。二次手术指征：①患者在术后复查过程中再次出现头颅外观畸形；②再次出现颅内压增高症状(如突眼、斜视及视力下降等)；③头颅CT提示切开颅缝再次愈合。

采用SPSS 25.0进行统计学分析，对于年龄、体重、手术时间等不服从正态分布的计量资料采用M(Q₁, Q₃)表示，两组间比较采用两独立样本秩和检验。对于性别、手术方式、颅缝早闭、有无家族史等计数资料采用例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ²检验，当1＜T＜5时采用连续性校正χ²检验，如T＜1或n＜40则采用Fisher's精确概率法。单因素分析中P < 0.05的变量被纳入多因素分析，采用Logistic模型用于评估二次手术的影响因素；P < 0.05为差异有统计学意义。

通过单因素分析发现，两组在性别、颅缝早闭类型、住院天数、是否伴随精神发育迟缓、是否伴其他系统畸形以及是否有家族史方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

表 1 Table 1

表 1 颅缝早闭患儿二次手术影响因素的单因素分析[n(%)] Table 1 Univariate analysis of influencing factors of secondary operation for craniosynostosis[n(%)]

表 1 颅缝早闭患儿二次手术影响因素的单因素分析[n(%)] Table 1 Univariate analysis of influencing factors of secondary operation for craniosynostosis[n(%)] 变量 一次手术组(n=110) 二次手术组(n=14) 合计 χ2值 P值 性别 0.032 0.858     男 84(70.6) 9(64.3) 93     女 35(29.4) 5(35.7) 40 手术方式 11.047 0.001     颅缝切开术、颅缝再造术 14(11.8) 7(50.0) 21     颅骨成形术 105(88.2) 7(50.0) 112 颅缝早闭类型1 0.107 0.744     单一颅缝 78(65.5) 8(57.1) 86     多颅缝早闭 41(34.5) 6(42.9) 47 颅缝早闭类型2     矢状缝 75(89.3) 9(10.7) 84 0.009 0.926     冠状缝 55(87.3) 8(12.7) 63 0.600 0.439     额缝 26(92.9) 2(7.1) 28 0.096 0.757     人字缝 26(89.7) 3(10.3) 29 0.000 1.000     颞顶缝 28(90.3) 3(9.7) 31 0.000 1.000 是否伴随其他系统畸形 0.163 0.686     是 18(15.1) 1(7.1) 19     否 101(84.9) 13(92.9) 114 是否伴随精神运动发育迟缓 1.467 0.226     是 15(12.6) 4(28.6) 19     否 104(87.4) 10(71.4) 114 家族史a 1.667 0.197     有 0 1(7.1) 1     无 119(100) 13(92.9) 132 注  a: P值由Fisher精确概率法得出

二次手术组患儿第1次手术年龄[7.50(3.75，10.00)个月]低于一次手术组[11(6，25)个月]，差异有统计学意义(Z=-2.390，P=0.017)；且两组体重、手术方式、手术时间以及术中出血量比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表 1、表 2。

表 2 Table 2

表 2 影响颅缝早闭二次手术的单因素分析[M(Q1, Q3)] Table 2 Univariate analysis of influencing factors of secondary operation for craniosynostosis [M(Q1, Q3)]

表 2 影响颅缝早闭二次手术的单因素分析[M(Q1, Q3)] Table 2 Univariate analysis of influencing factors of secondary operation for craniosynostosis [M(Q1, Q3)] 分组 例数 第一次手术时年龄(月) 体重(kg) 手术时间(min) 出血量(mL) 住院天数(d) 一次手术组 119 11(6.00, 25.00) 9(7.00, 11.00) 190(135.00, 245.00) 200(100, 300) 11(9.00, 14.00) 二次手术组 14 7.50(3.75, 10.00) 6.75(6.00, 8.25) 120(73.75, 185.00) 100(50, 200) 10(8.00, 12.25) Z值 - -2.390 -3.195 -2.494 -2.374 -1.077 P值 - 0.017 0.001 0.013 0.018 0.281 注  “-”代表无相关统计量

将上述分类变量的影响因素赋值如下：“颅骨成形术”=0、“颅缝切开术、再造术”=1，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析发现，手术方式(OR=4.406，95%CI 1.038~18.708)是颅缝早闭患儿二次手术的独立影响因素(表 3)。

表 3 Table 3

表 3 颅缝早闭二次手术的多因素Logistic回归分析 Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of secondary surgery for craniosynostosis

表 3 颅缝早闭二次手术的多因素Logistic回归分析 Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of secondary surgery for craniosynostosis 变量 β值 S. E值 Wald χ2值 P值 OR值 OR值的95%CI 手术方式     颅骨成形术a     颅缝切开术、再造术 1.483 0.738 4.041 0.044 4.406 1.038 18.708 体重 -0.392 0.240 2.663 0.103 0.676 0.422 1.082 手术时间 0.004 0.005 0.501 0.479 1.004 0.993 1.014 出血量 -0.004 0.003 1.250 0.264 0.996 0.990 1.003 年龄 0.020 0.060 0.109 0.742 1.020 0.907 1.147 注  a：对照组

颅缝早闭是儿童神经系统常见的先天畸形之一，发病率为0.35% ~0.45%，占先天性颅颌面畸形的第二位，仅次于唇腭裂^[5-6]。一般根据是否合并其他畸形分为单纯型颅缝早闭及综合征型颅缝早闭。颅缝早闭的病理生理机制尚不明确，多数学者认为是一种多因素参与的疾病，其发生可能与致畸物质、代谢、基因及机械压力等有关^{[5, 7]}。根据Virchow的观点，一旦颅缝过早闭合，颅骨垂直于已闭合颅缝的方向发育受限，其他未闭合颅缝出现代偿性生长过快，从而导致不同颅缝过早闭合而出现的特征性头颅外观畸形^[8]。如矢状缝早闭表现为舟状头畸形，额缝早闭表现为三角头畸形，单侧冠状缝早闭表现为前斜头畸形，单侧人字缝早闭表现为后斜头畸形等。另外，伴随其他系统畸形也十分常见(如突眼、眼距增宽、并趾、多指等)，部分患者甚至合并脑积水、颅内凹陷、脊髓栓系等^[9]。

颅缝早闭诊断并不困难，通过典型的头颅外观畸形，结合辅助检查(如B超、CT等)提示颅缝不同程度闭合可以确诊。头颅CT是诊断颅缝早闭的重要手段，简单易行，颅骨三维重建可以直观了解颅缝闭合类型及头颅畸形的程度，对手术计划的制定有重要指导意义^[10]。对于复杂颅缝早闭、头颅畸形严重、伴眼眶颌面甚至颅底畸形者，CT三维重建及3D打印技术制作三维模型或术中导板，制定个体化手术方案及严格按术前计划实施手术，术后矫形效果更佳^[5]。

关于颅缝早闭手术治疗的报道始于十九世纪六十年代，但仅行单纯的颅缝切开术^[11]。随着认识的不断深入，单纯颅缝切开矫形效果欠佳，切除颅骨范围不够，再次闭合面临二次手术的机会大大增加，颅盖重建逐渐被重视并应用于临床，对头颅外观畸形改善以及患者精神运动发育均有较大帮助^{[2, 12]}。目前关于颅缝早闭手术治疗的报道较多，但在手术时机及手术方式上仍然存在较大的争议^{[4, 13]}。大多数学者认为，手术年龄越小，大脑发育旺盛，术后头颅外观改善越好，3岁以后大脑发育速度明显减缓，手术效果不佳，故建议一旦确诊，尽量早期手术^[14]。孟广远等^[11]早在1984年就指出，手术在1岁前完成则矫形效果最佳，对大脑发育的影响最小。魏民等^[15]认为，6月龄以下可以在神经内镜下行颅缝切开术，患者创伤小，术后结合头盔矫形，疗效满意。但也有学者认为，手术年龄越小，复发及二次手术的风险越大，手术宜在6~12月龄之间进行^[4]。在手术方式方面，耿健等^[16]指出，单纯颅缝再造术和颅盖重建术在疗效方面无明显差异，单纯颅缝再造术能大大缩短住院时间、减少术中出血，更利于患者恢复。车武强等^[17]认为双顶部颅缝再造术对于各年龄段矢状缝早闭均能达到良好的矫形效果，可避免植入物带来的昂贵手术费用及佩戴头盔等负担。

是否需要二次手术是颅缝早闭术后疗效评价的重要指标之一。但目前关于二次手术的指征仍然存在很大争议。一般认为，如患者在术后复查过程中再次出现头颅外观畸形、或再次出现颅内压增高症状(如突眼、斜视及视力下降等)，头颅CT提示需要切开颅缝再次愈合、二次手术矫形的可能性较大^[4]。关于二次手术比例各家报道不一，来自荷兰的一项关于儿童颅缝早闭二次手术的回顾性分析研究指出，753例患者中有23例需要接受二次手术矫形，二次手术比例约3.1%^[17-18]。美国耶鲁大学在47例颅缝早闭术后患儿的随访研究中发现，有13例需要接受二次手术，二次手术比例达27.7%^[6]。国内车武强等^[17]报道单中心矢状缝早闭二次手术比例为2.4%。本研究133例儿童颅缝早闭中，首次手术119例，二次手术14例，二次手术比例为10.53%。

国内外文献鲜有关于颅缝早闭二次手术影响因素研究的报道，可能与术后随访不规律、对二次手术的重视程度不够有关。确切的二次手术影响因素不详，颅缝早闭类型可能是其影响因素之一，综合征型颅缝早闭比单纯型颅缝早闭二次手术的比例更高，矢状缝早闭比其他类型颅缝早闭二次手术比例更高^[19]。本研究未发现颅缝早闭类型与二次手术明确相关。Wall等^[20]认为，低月龄手术是二次手术的影响因素，6月龄以下手术需要接受二次手术的可能性大。本研究通过单因素回顾性分析发现，低龄、低体重、首次手术时间短及出血量小等与二次手术相关，但是这几个因素都与低龄存在共线性关系。低龄手术，患儿大脑及颅骨均发育旺盛，再次愈合不难理解，与Wall的研究一致，综合患者身体条件、手术麻醉耐受能力及二次手术等，建议手术在12月龄左右进行较为合适。

综上所述，颅缝早闭是儿童神经系统常见的先天畸形之一，头颅CT及颅骨三维重建是诊断的重要手段。手术是其有效的治疗办法。手术可以改善头颅外观，缓解颅内压增高，有利于大脑发育。手术方案应个体化，需要重视术后颅缝的再次闭合。关于二次手术目前仍存在较多争议，手术年龄、体重、出血量及手术时间可能是其影响因素，后续需要纳入更多病例进一步研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  林浩铭、林炜：文献检索，许新科：论文设计，林浩铭、林炜、郑娅启：数据收集，许新科、李军亮、林炜：研究结果分析与讨论，许新科：论文撰写；李方成：全文知识性内容的审读与修正