促结缔组织增生性纤维瘤又称韧带样纤维瘤(desmoplastic fibroma, DF)，世界卫生组织(2020)骨肿瘤分类为纤维源性肿瘤，属中间型(局部侵袭性)，是一种罕见的局部侵袭性良性骨肿瘤，约占骨肿瘤患者总数的0.06%，约占所有良性骨肿瘤患者总数的0.3%；DF多发生于30岁以下群体，其全球发病率为2/1 000 000~4/1 000 000，男性与女性发病率无显著差异，所有骨骼均可受累。相关文献报道多为个案或文献回顾，发病部位集中于颌骨和下肢骨^[1-4]。本文报道河北省儿童医院收治的1例4岁女性DF病例，对其临床表现、诊断及治疗进行分析总结。

患儿女，4岁，因“发现左侧锁骨肿块3月余”就诊。查体：体温正常，左锁骨近胸锁关节处见一大小约2 cm×2 cm×2 cm肿块，无窦道，局部皮肤无红肿，触之皮温不高，质硬，无活动性，与周围软组织无粘连，颈部未触及肿大淋巴结，双上肢感觉及活动正常。本研究经河北省儿童医院伦理委员会审批通过(医研伦审第88号)，患儿家属知情同意。

锁骨X线片提示可疑左锁骨病变。胸锁关节MRI示左侧锁骨近端骨质破坏，嗜酸性肉芽肿可能性大。锁骨CT检查提示左侧锁骨胸骨端膨胀性骨质破坏病变，建议进一步检查。左侧锁骨胸骨端局部突起，左锁骨胸骨端呈膨胀性骨质破坏，内可见团片状低密度影，CT值约40 HU，骨皮质局部中断，毛糙，密度增高，锁骨中外1/3处骨质未见明显骨质破坏影(图 1)。血常规：白细胞7.1×10⁹/L，中性粒细胞占比45.9%，淋巴细胞占比45.4%，单核细胞占比4.5%，嗜酸性粒细胞占比3.5%，嗜碱性粒细胞占比0.7%，红细胞4.82×10¹²/L，血红蛋白131 g/L，血小板324×10⁹/L，C反应蛋白＜0.5 mg/L。诊断：锁骨占位性病变。

患儿于2021年4月30日行局部病变刮除植骨术。术中见锁骨后方约1 cm×1.5 cm骨皮质缺如，局部肉芽组织填充，经骨皮质缺损处用刮匙反复刮除病变组织，见锁骨有一3 cm×2 cm空腔，局部仅保留外侧及上方骨皮质，使用人工骨填充锁骨缺损，留取灰白色病变组织送病理检查。病理结果提示左锁骨病变，考虑纤维组织增生性变化，倾向于DF。免疫组化：S-100(少量+)，CD1a(-)，Langerin(-)，Ki-67(热点区域10%+)，CD99(+)，LCA(+)，Myogerin(-)，SYN(弱+)。见图 2。

患儿术后病情平稳，于2021年8月4日复查肩关节CT，发现左侧锁骨胸骨端较前规则，密度不均匀，其内可见片状高密度影及团状致密影，相邻骨质较前光整，周围软组织影稍增厚，右侧锁骨未见异常密度影(图 3)。术后9个月复查X线片，见锁骨形态趋于正常，骨皮质形态较前好转，未见明显骨质吸收。肩关节活动正常，锁骨外观好，无触痛、压痛。

讨论  DF可发生于所有骨髂，本例发生于锁骨，极其罕见^[5-7]。根据文献报道，DF最常见于下颌骨(22%)，较少见于股骨(15%)、骨盆骨(13%)、桡骨(12%) 和胫骨(9%)^[8]。临床表现主要包括病变部位持续数周或数月的肿胀及疼痛，疼痛大多可以忍受，部分患者因发现肿块、功能受限或病理性骨折而就诊^[9-10]。

DF的影像学检查结果缺乏特异性，X线及CT检查主要表现为病变部位膨胀性改变，呈地图样、丝瓜瓤或溶骨性骨质破坏、骨皮质变薄或部分缺失，同时没有骨膜反应^{[9, 11]}；如果病变侵及软组织，可出现软组织肿块。长管状骨的病变沿骨长轴生长，呈偏心性生长或中心性生长，骨皮质变薄或中断；扁骨的病变主要为地图样溶骨改变，膨胀性改变更加明显，同时更易影响周围软组织。发生于颌骨则主要表现为囊性膨胀性骨质破坏，或呈网格状表现。MRI主要表现为T1WI低信号，T2WI不均匀的高信号或等信号，可以显示软组织病变情况，可以为手术切除提高指导^{[5, 12]}。本例锁骨病变表现为膨胀性溶骨破坏，骨皮质部分缺失，无骨膜反应。

由于DF的影像学检查结果特异度不高，因此组织学检查十分必要^[13]。经皮穿刺取骨组织活检是一个安全的方式，四肢及骨盆的穿刺活检更加安全，脊柱的穿刺活检风险较高。充足的活检标本对于明确疾病的病理诊断十分必要，对于DF，使用13号针头获取单个长芯的病变组织即可，但是大多数患者需通过手术切除病变组织再进行活组织检查^[8]。DF组织学检查可见其由成纤维细胞及肌成纤维细胞组成，其胶原基质内可见卵圆形或纺锤形细胞核，但不易区分其他梭形细胞肿瘤^[14]。70% ~80%的DF β-连环蛋白染色阳性，是一种定位在细胞膜下方的细胞质蛋白，通常出现在间充质谱系，参与经典的Wnt信号通路，影响胚胎发育和能量代谢，并导致肿瘤生长和转移^[12]。

DF患儿波动蛋白及平滑肌肌动蛋白检测阳性，对CD1a、CD34、S100、角蛋白、上皮膜抗原、雌激素和孕酮呈阴性，有文献报道其细胞增殖活跃程度(Ki-67)热点区域＜5%^[15-17]。此病例的组织学检查见成纤维细胞、梭形细胞核、S100(少量+)、CD1a(-)、CD34(-)、Ki-67(热点区域10%+)，与此前研究基本相同。对于怀疑DF的患者，对于β-连环蛋白的免疫组化染色是十分有必要的^[16]。

DF的鉴别诊断包括嗜酸性肉芽肿、海绵状血管瘤、骨纤维结构不良、纤维肉瘤、单纯性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、软骨肉瘤以及转移瘤等^[18]；组织学检查结果的鉴别诊断包括纤维发育不良、硬纤维瘤以及低级别骨纤维肉瘤^[2]。

DF的治疗方式很多，包括保守治疗、病灶刮除、病灶部分切除、广泛切除等。在一项随访时长达31个月的研究中，病变活检后复发率为100%，病灶部分切除后复发率为72%，病变刮除后复发率为42% ~55%，病变切除后复发率为17%，病变广泛切除后复发率为0%。虽然广泛切除后DF复发率极低，但广泛切除可能会影响肢体功能，在不影响肢体功能的情况下应尽可能将病变完整切除^[17]。DF治疗过程中，需要根据患者病情选择治疗方案。如病变累及髋臼，广泛切除将会明显影响下肢功能，此时可以考虑先行保守治疗，待疼痛严重时再行手术治疗^[2]。本例采用病变刮除植骨的治疗方案，目前疗效理想，但随访时间较短，后期可能出现疾病进展，因此需要长期随访。DF行放疗及化疗的疗效还需进一步研究^[18]。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  吴明负责研究的设计、数据收集、文献检索及撰写；田苡任负责研究的酝酿、讨论及文章知识性内容审阅。