淋巴瘤占所有儿童恶性肿瘤的8% ~10%，患病率居15岁以下儿童恶性肿瘤的第三位，仅次于白血病和颅内肿瘤^[1-4]。全身约2/3的淋巴结集中在颈部，淋巴瘤较常发生于颈部和(或)纵隔，可能与此部位淋巴结及淋巴组织较为丰富有关^[5-6]。头颈部淋巴瘤早期症状不典型、缺乏特异性，仅通过病史、体检、实验室检查和影像学检查常难以与其他头颈部淋巴结肿大的淋巴结病变相鉴别^[7]。淋巴瘤主要通过病理学检查明确诊断，足量、合格的组织标本是对淋巴瘤进行形态学观察和组织免疫分型的物质基础^[8]。由于淋巴结穿刺活检不能取到足够组织标本，导致其诊断准确率低^[9-10]。淋巴结手术切除活检具有极高的灵敏度和特异度，但存在侵入性较大、费用较高等不足^[11]。因此，对于头颈部淋巴结肿大患儿，何时及采取怎样的活检方式筛查淋巴瘤等血液系统肿瘤性疾病这一问题一直困扰着每一位临床工作者。本研究通过回顾性分析以颈部淋巴结肿大为首发症状的淋巴瘤患儿临床资料，总结其临床特征、诊治过程以及预后情况，探讨外科手术在儿童淋巴瘤诊疗中的作用，为儿童淋巴瘤的临床诊治提供帮助。

资料与方法 一、一般资料

收集2013年1月至2021年1月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的22例以颈部淋巴结肿大为首发症状的淋巴瘤患儿临床资料，包括性别、年龄、临床表现、影像学检查、既往史、肿大淋巴结长径及部位、手术方式、病理诊断、分期及诊断方法。本研究获得华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院医学伦理委员会审核批准(2021R152-E01)，患儿监护人知情同意并签订知情同意书。

二、手术活检

患儿麻醉满意后，头部后仰并偏向肿大淋巴结对侧，完全显露颈部肿大淋巴结。于颈部肿大淋巴结最大处沿颈横纹做一横切口，长度以可完整取出一枚淋巴结且对淋巴结无压迫为宜。若颈部肿大淋巴结已融合成巨大肿块，则于肿块最突出处沿颈横纹做一横切口，长度不超过1.5 cm，逐层分离显露肿块表面，于肿块表面楔形切取约1 cm×1 cm肿块组织(切取肿块组织大小需术前与本单位病理科医师沟通)，避免负压吸引肿块切口创面，因为肿大淋巴结融合而成的肿块组织实质内多呈“豆腐渣”样改变且血供丰富，此时应以压迫止血为主。快速关闭切口并予加压包扎，避免强行切除肿块而造成手术副损伤，活检淋巴结组织尽快送检。

三、病理检查及分期方法

术后标本行HE染色和免疫组化染色。非霍奇金淋巴瘤参照St.Jude NHL分期系统，霍奇金淋巴瘤参照Ann Arbor分期系统。

四、随访

通过外科门诊复查及电话随访，随访截至2021年8月。随访内容包括两个部分：①淋巴瘤本身随访，血常规、外周浅表淋巴结彩超检查，必要时骨髓穿刺活检、淋巴结活检及胸、腹部CT检查；前3年每3个月1次，第3~5年每6个月1次，5年以后每年1次；②治疗相关并发症的随访，包括患儿生长发育、心肺功能等。

结果

22例患儿中，男14例、女8例；年龄1岁9个月至12岁3个月，中位年龄7岁。患儿颈部均可触及多发肿大的淋巴结，直径2~10 cm，中位直径5 cm。11例(50%)表现为1个月内颈部无痛性淋巴结迅速增大；3例(13.6%)颈部无痛性淋巴结增大时间较长，分别为6个月、2年及6年；9例(40.9%)先发热，后出现颈部淋巴结增大；8例(36.4%)伴触痛。13例(59.1%)接受了抗感染治疗，3例淋巴结缩小，其余10例未见缓解；1例(4.5%)行脓肿切开引流，术后切口长期不愈合(表 1)。

10例(45.4%)EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)检测阳性。16例(72.7%)影像学检查提示存在远处转移(表 1)。

22例入院后均行骨髓穿刺活检，17例阴性，5例阳性(但肿瘤细胞比例低无法完成分型，最终通过颈部淋巴结活检明确诊断)。1例诊断时骨髓穿刺涂片见肿瘤细胞≥5%，进入淋巴瘤白血病期。

22例中，非霍奇金淋巴瘤16例(72.7%)，其中T淋巴母细胞性淋巴瘤5例，ALK阳性间变性大B细胞淋巴瘤4例，伯基特淋巴瘤4例，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤1例，儿童淋巴结边缘区淋巴瘤1例，T细胞淋巴瘤1例；依据St.Jude NHL分期系统，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，Ⅳ期6例。霍奇金淋巴瘤6例(27.3%)，依据Ann Arbor分期系统，Ⅱ期4例，Ⅳ期2例(表 2)。

1例非霍奇金淋巴瘤患儿住院化疗期间因呼吸衰竭死亡，其余21例均获随访，随访时间7~60个月。16例非霍奇金淋巴瘤患儿中，8例无瘤生存，8例死亡；6例霍奇金淋巴瘤患儿均无瘤生存(图 1)。

讨论

头颈部是淋巴瘤第二大好发部位，占全身淋巴瘤的8% ~27%，占头颈部所有恶性肿瘤的50%以上^[12-15]。头颈部淋巴瘤临床表现复杂多样，缺乏特异性，较易漏诊误诊，因此在确诊时患者多处于中晚期^[16]。本组22例中，Ⅳ期8例(36.3%)，其中3例早期已发现颈部淋巴结增多，但均缺乏其他特异临床表现，于本院就诊时已进展至Ⅳ期。有文献报道头颈部淋巴瘤的尽早诊断与患儿预后有关，因此需尽早诊断，同时也应避免过度诊疗^[10]。

儿童及青少年头颈部淋巴系统疾病80% ~90%为良性病变，疾病谱广(如淋巴结反应性增生、木村病、朗格汉斯巨细胞增多症、淋巴结结核、亚急性坏死性淋巴结炎、猫抓病等)，早期多表现为颈部浅表淋巴结肿大，较难从临床表现上与头颈部淋巴瘤相鉴别，因此如何鉴别出需要淋巴结活检的患儿显得至关重要^{[15, 17]}。关于颈部淋巴结的超声鉴别国内外均有较多研究，有研究者以淋巴结长短径比值、淋巴门缺失、高回声区、钙化、淋巴结内血流信号及弹性值等作为评估淋巴结良恶性程度的重要指标，但淋巴结超声征象的量化及客观评价目前尚缺乏统一规范^[18-19]。有研究人员认为儿童颈部淋巴结长径超过1 cm则存在病变可能，需进一步检查排除炎症反应、恶性肿瘤等淋巴结病变^[20]。Bosch等^[21]认为淋巴结长径超过1 cm，质地硬且固定，则与恶性肿瘤相关。Nixon等^[22]认为淋巴结长径超过3~4 cm则提示恶性肿瘤可能。但Celenk等^[23]研究认为，颈部淋巴结大小及肿大持续时间与颈部淋巴结病的良、恶性无关。本组22例患儿颈部肿大淋巴结长径2~10 cm，均在短期内(3~30 d)迅速增大(包括误诊的3例患儿)。对于颈部短期内迅速增大的无痛性淋巴结，外科医师会首先考虑淋巴瘤，并积极行淋巴结活检；而对于伴有发热、红肿及触痛的颈部肿大淋巴结，往往会首先考虑淋巴结炎等良性病变，而容易忽视淋巴瘤的可能。杨娇等^[24]曾报道15例以软组织感染为表现的非霍奇金淋巴瘤，其中12例在治疗早期被误诊为颈部淋巴结感染。本组也有13例患儿以颈部淋巴结炎就诊于当地医院，予抗感染治疗，其中1例误诊为颈部脓肿而行脓肿切开引流；13例均因抗感染治疗效果不佳考虑淋巴瘤而行颈部淋巴结活检。有文献报道，对于儿童头颈部淋巴结肿大经正规抗感染治疗6周仍未消退者，需考虑行淋巴结活检^[25]。Nixon等^[22]则建议颈部淋巴结肿大保守治疗2周效果不佳时应考虑行淋巴结活检。但本研究认为，是否行颈部淋巴结活检需综合考虑患儿病史、体格检查、血常规及影像学检查结果。本组接受抗感染治疗的13例患儿中，除3例颈部淋巴结肿大有所缩小外，其余10例均无缓解；其中9例存在远处转移，4例存在全身多发转移；如继续行抗感染治疗则必然延误诊治。因此，本研究认为，对于1周内颈部淋巴结迅速增大(长径超过2 cm)，伴或不伴红肿、触痛，经抗感染治疗1周后肿大淋巴结未缩小或缩小不明显者，需考虑淋巴瘤可能，建议行颈部淋巴结活检。

超声引导下颈部浅表淋巴结穿刺活检安全、方便，已成为判定淋巴结性质的最直接方法^[26-28]。曹兵生等^[29]对178例颈部淋巴结进行穿刺活检，发现活检结果对转移肿瘤诊断的灵敏度、特异度和准确度均为100%，但颈部淋巴结穿刺活检诊断初发疾病的准确性较差。淋巴瘤的病理诊断较其他病变复杂，肿瘤细胞大多存在于大量免疫细胞之中，典型肿瘤细胞只占其中很少一部分，穿刺活检取材量少，不能获得足够的标本进行免疫组织化学检查，因此较难进行组织学分型，而淋巴瘤联合治疗方案又依赖于组织形态的特异性，因此只有选取完整的病变淋巴结或组织块切除活检才能进行病理学诊断^{[2, 30-31]}。本组3例患儿曾于当地医院行颈部肿大淋巴结穿刺活检，1例误诊为慢性淋巴结炎，2例难以明确病理类型，最终仍需颈部淋巴结活检明确诊断，不仅延误治疗，也给患儿增加了不必要的创伤。不同于霍奇金淋巴瘤的诊断依赖于在病变淋巴结或组织中找到镜影细胞，非霍奇金淋巴瘤的确诊应首选骨髓穿刺活检及免疫分型检查，但非霍奇金淋巴瘤往往在病程晚期才出现骨髓侵犯，因此对于骨髓穿刺阴性或病理类型不能明确者，应尽快行淋巴结切除活检。即使骨髓穿刺活检阳性仍不能完成组织分型，也应尽快行肿大淋巴结活检。本组22例患儿骨髓浸润阳性5例，但阳性患儿无法完成免疫分型，最终通过颈部淋巴结活检明确诊断。淋巴瘤是一个全身性疾病，外科手术的价值在于为病理诊断服务^[32]。我们认为在满足病理诊断的同时，淋巴结切除活检应最大限度减轻手术创伤，避免淋巴结清扫或刻意追求完整切除已融合的巨大淋巴结，让患儿在短期内尽快接受化疗。本组22例患儿均仅行1次淋巴结活检明确诊断，除1例病情进展迅速、活检术后伴发肺炎、死于呼吸衰竭外，其余患儿活检术后均恢复良好，无一例因病理诊断不明确而再次活检。

总之，以颈部淋巴结肿大为首发症状的淋巴瘤患儿早期临床症状不典型，诊断干扰因素多，因此对于诊断不明确或对症治疗无反应的淋巴结肿大患儿，应考虑到淋巴瘤可能。目前淋巴瘤的治疗强调综合治疗，更加重视淋巴瘤的病理及免疫分型，外科手术不再是追求肿瘤完全切除而是明确病理诊断，减轻手术创伤^[33-34]。然而，本研究仍存在样本量少、随访时间短等局限，期待后续开展更大样本量且更长随访时间的研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  彭飞负责研究的设计、实施和起草文章；闫学强、梁翀、袁强进行病例数据收集及分析；段栩飞负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅