肝移植是当前儿童终末期肝病及部分遗传代谢性疾病的一种有效治疗方法^[1-2]。在供肝短缺及儿童对移植物体积需要量小的背景下，亲体肝移植在儿童肝移植中所占比例逐年升高。随着手术技巧、围手术期管理、免疫抑制治疗、感染监测、父母文化与认知水平等不断提高，亲体肝移植后患儿及移植物存活率明显升高。本文旨在总结2021年9月至2023年2月新疆医科大学第一附属医院开展的11例儿童亲体肝移植手术经验及临床疗效，为进一步完善儿童亲体肝移植手术前后管理策略提供参考。

资料与方法 一、临床资料

回顾性分析2021年9月至2023年2月新疆医科大学第一附属医院联合天津市第一中心医院实施的11例亲体肝移植术患儿临床资料。其中男7例、女4例，年龄6个月至14岁，体重6~49 kg。移植物为左半肝5例，左外叶肝5例，右后叶肝1例。11例患儿临床资料见表 1。本研究通过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准(k202310—33)，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

二、手术方式

1. 供体手术：根据获取移植物类型(左外叶肝、左半肝、右半肝或右后叶肝)取腹部正中切口或反“L”切口。解剖第一、第二肝门，必要时根据缺血线、胆道造影划定劈肝线，逐一离断胆管、肝动脉、门静脉、肝静脉，取出移植物，超声确认残肝无异常后关腹。

2. 供肝修整：门静脉灌注HTK液，HTK液冲洗动脉，避免动脉内膜损伤，冲洗胆道，修整、成型肝静脉。

3. 受体病肝的切除：游离肝脏，解剖第一、二、三肝门，钳夹切断门静脉、肝中静脉及肝左静脉根部、肝右静脉，待移植物准备妥当后切除病肝，修整、成型肝静脉开口。

4. 移植物植入：依次完成肝静脉(背驮式)、门静脉、肝动脉的吻合。肝静脉吻合后开放下腔静脉。门静脉行端端吻合。于台式显微镜下完成肝动脉重建。胆道重建采用Roux-en-Y胆管空肠吻合术或端端吻合术。

三、围手术期管理 (一) 术前准备

术前动态随访受体年龄、体重、相关血清学检查结果、终末期肝病评分(model for end-stage liver disease, MELD)/儿童终末期肝病评分(pediatric end-stage liver disease, PELD)，完善血清学及影像学检查，排查相关感染性疾病，主要影像学检查包括肝脏超声、腹部血管成像(computed tomography angiography, CTA)(图 1)、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)，肝脏代谢性疾病患儿需完善头颅MRI。

供体选择遵守国家法律并符合伦理学原则，完全自主自愿，并需从年龄、相关检验及检查、肝脏解剖学、血型等角度进行重点评估。本研究术前供受体血型不符合2例，红细胞抗体滴度均＞1 ∶ 32，行血浆置换治疗至抗体滴度下降至1 ∶ 32以下后行肝移植术；另外，术前因急性肝衰竭予人工肝治疗1例。

(二) 术中免疫诱导

术中均应用甲泼尼龙10 mg/kg+巴利昔单抗(体重＜35 kg者予10 mg，体重≥35 kg予20 mg) 诱导。

(三) 术后免疫抑制剂方案

针对年龄小于6岁的3例患儿，术后采用甲基强的松龙加他克莫司的两联免疫抑制治疗方案。8例年龄大于6岁的患儿，予甲基强的松龙加他克莫司及骁悉的三联免疫抑制治疗方案。术后第4天再次使用巴利昔单抗，剂量与术中剂量相同。

(四) 其他处理

术后其他处理包括：抗凝、抗感染、保肝利胆，以及预防应激性溃疡、营养支持等治疗。常规监测血常规、血生化、他克莫司血药浓度。超声监测频率为术后1周内每天1次，术后1~2周每周2次，术后2~4周每周1次。

结果 一、11例患儿术中情况

11例均为亲体部分肝移植，手术时间(11.85±1.85)h，移植物与受体重量比(graft-to-recipient weight ratio, GRWR)为(2.20±2.03)%，冷缺血时间(75.91±20.87)min，热缺血时间(2.63±2.30)min，无肝期时间(60.55±18.86)min，术中出血量(770.91±541.12)mL(表 2)。胆道重建采取端端吻合4例，胆肠吻合7例。手术相关情况见表 2，术中肝脏外观见图 2。

二、11例患儿术后恢复及近期并发症情况

11例患儿均存活。术后并发症：血小板减少1例，患儿术后2个月复查血常规提示血小板减少(5×10⁹/L)，伴全身散在出血点，骨髓涂片、外周血涂片细胞形态学检查以及相关病毒学检测均未见异常，予输注血小板、人白细胞介素-11等治疗，血小板转正常；肺部感染1例，患儿术前等待移植期间已行气管插管机械通气7 d，术后出现肺部感染，行气管插管机械通气14 d，经抗感染治疗后，逐步脱机、脱氧，目前一般情况良好；淋巴漏2例，予完全禁食+全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)治疗后过渡至无脂饮食，获治愈；癫痫发作1例，患儿于术后第3天癫痫发作，神经系统检查阴性，考虑由他克莫司不良反应引起，予镇静、调整药物剂量后未再出现类似情况；血压升高伴烦躁不安1例，患儿术后血压最高达156/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，排除血流动力学因素后予持续泵入硝普纳治疗7 d后撤药，治愈。

三、出院时情况及随访情况

11例均治愈出院，5例留置T管患儿手术后3个月完善T管造影，造影结果均无异常予拔除T管(图 3)。随访时间6~17个月，11例患儿均健康存活，并根据复查结果调整服药剂量。

讨论

自1963年首次对1例3岁胆道闭锁患儿实施肝移植手术以来，历经半个多世纪的发展，小儿肝移植技术在欧美、日本等国家已经成熟^[3]。我国于1996年成功实施第一例儿童肝移植手术，虽然起步较晚，但发展快速，目前已成为世界上年手术例数排名第一的国家，术后存活率也达世界先进水平，患儿术后5年存活率在90%以上^[4]。新疆医科大学第一附属医院于2014年成功完成全疆第一例儿童亲体肝移植，随访至今，患儿健康状况良好。

儿童肝移植的供体来源主要为亲体供肝、劈离式肝移植物以及儿童公民逝世后捐献肝移植物。亲体供肝术前准备相对充足，等待时间短，移植物冷、热缺血时间短，术后血管并发症相对较少^[5]。赵东等^[6]认为，亲体肝移植患者整体存活率优于劈离式肝移植。在当前供肝短缺以及儿童病患对移植物体积需要量小的大背景下，亲体肝移植在儿童肝移植中逐年增多，技术已较为成熟并成为儿童肝移植的主要手术方式。笔者认为，儿童较成人更易找到合适的亲体供肝，这是儿童亲体肝移植快速发展的重要原因。

儿童肝移植的适应证主要包括可能导致肝功能衰竭的胆汁淤积性肝病、急性肝功能衰竭、肝脏代谢性疾病、肝脏肿瘤等。肝脏代谢性疾病占儿童肝移植的10% ~15%，10年存活率超过82%^[7-8]。胆道闭锁是儿童肝移植最常见的适应证，即使在合适时间内规范完成葛西手术，仍有约60%的患儿进展为胆汁淤积性肝硬化，最终需要接受肝移植^[9-11]。胆道闭锁肝移植患儿具有年龄小、体重轻、供受体血管内径差距大以及既往有葛西手术史等特点，手术难度较大。移植物一般选取供体左外叶，以避免出现大肝综合征。术后维持稳定的免疫抑制剂血药浓度难度较大，需定期监测巨细胞病毒、EB病毒情况，预防病毒感染相关并发症。

门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein, CTPV)是指肝门部或肝内门静脉分支的慢性、部分性或完全性阻塞，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压增高。肝移植是治疗小儿门静脉海绵样变性最有效的方式，可彻底解决门静脉高压，改善患儿生长发育，也是最后选择的治疗方案^[12]。当肝内门静脉存在海绵样变性且互不相通、门静脉左支条件不宜行Rex手术、分流手术等失败或伴严重门静脉高压及严重肝功能损伤时，可考虑行肝移植术。术前需准备合适异体血管，术后需重点关注门静脉吻合口管径、血流速度、血细胞计数是否升高、脾脏体积是否缩小，以及有无呕血、黑便等。本组2例门静脉海绵样变性患儿均有上消化道出血病史，其中1例因术前反复消化道出血、全血细胞减少、脾功能亢进先后行脾切除术、Rex手术，患儿仍反复发生食管胃底静脉曲张破裂出血；另1例门静脉系统无法行Rex手术，2例行肝移植术后均恢复良好。

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration, HLD)又称Wilson病(Wilson disease，WD)，是因铜转运ATP酶β(ATPase copper transporting beta, ATP7B)基因突变导致的铜代谢障碍性疾病。保守治疗(口服驱铜药物、低铜饮食等)后仍可能出现爆发性肝衰竭或肝功能失代偿，肝移植可以显著改善患儿生活质量^[13]。本组3例随访至今临床症状均消失，肝功能正常，铜代谢障碍治愈。

先天性肝纤维化(congenital hepatic fibrosis, CHF)是一种少见的常染色体隐性遗传病，多见于儿童。以门管区结缔组织增生和小胆管增生为特征，病程后期会出现门静脉高压症，约50%的患儿死于消化道出血^[14-15]。诊断依靠肝组织病理学检查，单纯的分流术、脾切除术、护肝、降门静脉压及抗纤维化治疗等，不能终止或逆转肝纤维化进程。肝移植是其唯一治愈方法。本组2例患儿父母为近亲结婚，目前近亲结婚在新疆部分地区依然存在，这是新疆儿童肝脏遗传代谢性疾病较多见的主要原因。

本组1例酪氨酸血症Ⅰ型(亚急性型)病例。酪氨酸血症Ⅰ型(hereditary tyrosinemia type 1, HT1)是一种常染色体隐性遗传病，主要是由于FAH基因突变导致酪氨酸代谢障碍。临床主要表现为严重肝肾损伤，诊断主要依据临床表现、血液和尿液琥珀酰丙酮水平升高，分子遗传学检测发现FAH存在双等位基因突变是诊断酪氨酸血症Ⅰ型的金标准。尼替西农是治疗HT-1的特效药，可抑制4-羟基苯丙酮酸双加氧酶活性，催化酪氨酸降解过程中4-羟基苯丙酮酸转化为尿黑酸，减少下游一系列毒性代谢产物的生成，从而缓解临床症状。肝移植是HT-1的有效治疗手段，术后需长期监测肾功能^[16]。本例患儿父母为近亲结婚，临床表现以肝脏损伤为主，患儿就诊时已出现急性肝衰竭、凝血功能异常、腹水、肺部感染，因特殊原因此患儿未能应用尼替西农治疗。经肝移植手术以及手术前后多学科联合治疗后康复出院。

布-加综合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起以门静脉高压或门静脉、下腔静脉高压为特征的疾病。主要临床表现为腹胀、右上腹疼痛、肝脾肿大、黄疸、消化道出血、顽固性腹腔积液等^[17]。介入治疗是其首选治疗方法，其他治疗方法包括腔内血管成形术和经颈静脉肝内门体静脉分流术。对于肝静脉广泛阻塞、肝功能衰竭晚期、危急重症患儿可行肝移植。本例术前在外院行下腔静脉支架置入，术后出现急性肝衰竭、肝静脉血栓，入院后经多学科评估建议行肝移植术。术前在完善准备的同时给予人工肝等支持治疗，术中横断下腔静脉、取出支架、修整下腔静脉后行端端吻合，移植物与下腔静脉行背驮式吻合。

综上，亲体肝移植术是儿童终末期肝病及部分遗传代谢性疾病的有效治疗手段。相信随着儿童亲体肝移植手术技术的提高，在严格把握不同原发疾病肝移植手术适应证的基础上，结合科学、个体化的围手术期管理，更多终末期肝病患儿可望获得与正常儿童同样的生长机会。未来我们仍将加强围手术期管理，并建立有效的术后随访系统，使患儿获得更好的远期存活质量。

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