儿童骨髓炎和化脓性关节炎的最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为A型链球菌、B型流感嗜血杆菌以及肺炎链球菌^[1]。健康儿童中沙门氏菌骨髓炎非常罕见，大多数沙门氏菌骨髓炎发生在免疫缺陷或血红蛋白病患者中，主要发生于镰状细胞病患者^[2-3]。本文介绍1例沙门氏菌骨髓炎并化脓性关节炎病例。

患儿男，3月龄，因“右足背肿胀、疼痛2周”于2021年10月17日入院。2周前无明显诱因出现右足背部肿胀、疼痛，进行性加重伴活动受限，无发热、腹泻，未接受任何治疗。2 d前患儿右足背肿胀较前明显加重，触诊皮肤温度升高，于昆明市儿童医院就诊。以“右足背软组织感染”收入本院。婴儿既往健康，无免疫缺陷等相关疾病，无手术外伤史，无药物、食物过敏史。本研究经昆明医科大学附属儿童医院审批通过(IEC-c-008-A07-V3.0), 患儿家属知情同意。

体格检查：患儿生命体征正常，右足背部红肿，皮下未见瘀斑。皮肤温度轻度高伴轻度压痛，右侧踝关节活动受限。右足肌力稍弱、肌张力无明显变化，末端血运未见异常。

实验室检查：白细胞(white blood cell, WBC)6.84×10⁹/L，C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)35.05 mg/L，中性粒细胞百分比(granulocyte, GR%)45.20%，沙门氏菌感染血液培养阴性。

影像学检查：右足诸骨骨质X线片未见明显异常(图 1)；MRI见右足部分跗骨多发异常信号，斑片状稍长T2信号，右足及右侧踝关节周围软组织肿胀，部分肌群及肌间隙、皮下多发片状T2W1高信号，边界模糊，右侧踝关节间隙见液体信号(图 2)。

患儿入院后在B超定位下行右踝关节脓液穿刺，取少量脓液送细菌培养，同时进行血培养，后给予氟氯西林钠静脉滴注治疗。治疗3 d后，脓液培养、血培养结果阴性。患儿右足背部症状未见改善，肿胀加重，有波动感。实验室检查：WBC 7.46×10⁹/L，CRP 47.70 mg/L，GR%35.40%。于2021年10月17日行右侧距骨病灶清除术及右侧踝关节切开术和减压术。脓液培养：肠炎沙门杆菌血清型。培养为肠炎沙门杆菌后行粪便培养、肥达试验，结果均为阴性。右侧踝关节组织病理检查提示化脓性踝关节炎(图 3)。免疫实验室检查包括人类免疫缺陷病毒、免疫球蛋白、CD4和CD8 T淋巴细胞和补体水平均正常。白介素-12、干扰素-γ水平均正常。

术后根据药敏试验结果更换头孢他啶静脉滴注治疗。治疗1周后复查血常规，CRP逐渐降至正常水平，临床症状明显改善。使用头孢他啶治疗2周后出院，出院后改口服头胞克肟继续治疗4周。出院后随访1年，未观察到复发和后遗症。随访过程中无贫血和免疫缺陷表现。

讨论  沙门氏菌骨髓炎主要由肠炎非伤寒菌株引起，最常累及长骨，多为单骨受累，其中肱骨近端和股骨远端最常见^[4]。大多数沙门氏菌化脓性关节炎为单关节炎症，髋、膝关节是常见的受累关节^[5]。Tirta等^[6]报道，过去20年内免疫功能正常的病例报告中，共有13例沙门氏菌化脓性关节炎。儿童手、足部位肢体远端骨髓炎的发生多与周围软组织感染有关，入院前常有肢体外伤史^[7]。本例患儿距骨发生了沙门氏菌骨髓炎并踝关节化脓性关节炎，这是非常罕见的，因为该患儿自出生以来没有出现过严重的躯体疾病，也没有免疫功能低下、外伤史。我们也没有在其他部位发现任何可能归因于侵袭性感染的并发感染。

临床上，沙门氏菌骨髓炎合并化脓性关节炎与其他微生物引起的骨髓炎难以区分，文献报道沙门氏菌感染血培养阳性率仅10% ~20%^[8]。急性骨髓炎合并化脓性关节炎常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，常急性发作，伴有发热、肿痛；红细胞沉降率、CRP、WBC升高，血培养结果常为阳性^[9]。Kurniawan等^[5]、Tirta等^[6]、Balakumar等^[10]发现，大部分沙门氏菌化脓性关节炎的患儿伴有发热。本例患儿以局部症状为主，无发热等全身症状。入院早期患儿WBC正常、GR%下降，血培养结果均为阴性；这与金黄色葡萄球菌骨髓炎并化脓性关节炎的典型表现不同。因此在遇到这种WBC、GR%均降低，特别是对经验性使用抗生素无反应的急性骨髓炎，需要考虑到这种非典型的骨髓炎。

由于很难通过临床及影像学特征来鉴别沙门氏菌骨髓炎与其他微生物引起的骨髓炎，我们要更加注重患儿患病前的生活环境及卫生习惯。既往胃肠道疾病、外伤和抗生素应用史是导致沙门氏菌菌血症的危险因素。沙门氏菌感染与爬行动物、近期出国旅行以及摄入未煮熟的家禽、鸡蛋或乳制品有关^[9]。据报道，一些儿童在初次腹泻发作后2周内发展为沙门氏菌化脓性关节炎，本例患儿在发病前无明显胃肠炎表现，因此无症状感染的持续时间尚不清楚，需要进一步调查。虽然该患儿无外伤史及爬行动物接触史，且采用母乳与奶粉混合喂养，但感染途径尚不清楚。通过询问，我们发现患儿所处的生活环境卫生较差，奶粉保存不当可能是引起沙门氏杆菌骨髓炎的危险因素。

沙门氏菌骨髓炎伴化脓性关节炎这种非典型病例的早期诊断很难，通常在初始阶段对常规治疗没有反应。我们通过关节穿刺取到脓液培养后，未进行经皮距骨骨髓穿刺，这也导致关节脓液培养阴性后，无法进一步明确感染的细菌种类。建议同时行关节穿刺与局部分层穿刺提取培养液，以提高培养结果的阳性率，降低手术概率。沙门氏菌骨髓炎伴化脓性关节炎容易造成治疗延误，导致不可逆损伤，通常在初始阶段对常规治疗无反应，因此根据培养结果调整抗生素治疗对沙门氏菌骨髓炎非常重要^[11-12]。本例患儿早期使用氟氯西林，患儿CRP不降反升。一项来自东南亚国家的病例报告显示，年龄60岁以上和6岁以下是发生非伤寒沙门氏菌病的独立危险因素^[13]。通常，沙门氏菌对氟喹诺酮类药物、第三代头孢菌素类和青霉素类抗生素敏感^[14]。虽然没有明确的抗生素选择指南，我们建议根据药敏试验使用抗生素。不同的环境中抗生素对非伤寒沙门氏菌的敏感性不同^[15]。据报道，非伤寒沙门氏菌对氨苄西林和复方新诺明的耐药率分别为30%和3.6%^[16]。本研究发现分离株对复方新诺明及第三代头孢敏感，对左氧沙星、阿莫西林、克拉维酸中度敏感，对二代头孢耐药。因此对于这种年龄较小且对经验性使用生素无效的病例，应该考虑这种罕见的病原菌，可以选择联合使用第三代头孢抗生素抗感染治疗。根据药敏试验结果，给予头孢他定抗感染治疗6周，患儿预后良好。因此对于非伤寒沙门氏菌骨髓炎并化脓性关节炎，我们建议使用第三代头孢治疗，且疗程应足够。

综上，非伤寒沙门氏菌距骨骨髓炎是沙门氏菌感染的一种罕见肠外表现。虽然根据临床及影像学特征很难明确诊断，且易引起严重的并发症，但是及时进行手术引流并开始适当的抗生素治疗，患儿可完全康复。因此在面对儿童急性骨髓炎并化脓性关节炎(特别是在经验性抗菌治疗失败)的情况下，要考虑到沙门氏菌骨髓炎并化脓性关节炎的可能性，尽早明确诊断，根据药敏结果调整抗生素。

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