2023, Vol. 22
2. 上海交通大学医学院附属儿童医院麻醉科, 上海 200062
2. Department of Anesthesiology, Affiliated Children's Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200062, China
脊髓栓系综合征(tethered cord syndrome, TCS)是一种先天性神经系统发育障碍，多见于儿童，主要表现为脊髓和脊神经根在脊髓管内发生异常牵拉和纠缠，导致脊髓及周围神经损伤，临床表现为下肢疼痛、运动和感觉障碍、大小便功能障碍等[1-2]。目前手术是治疗脊髓栓系唯一有效的方法，在临床工作中我们发现选择合理的镇痛管理模式对于患儿术后快速恢复尤为关键。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是一种以患者为中心、以多学科合作为模式、采用多种干预手段、贯穿整个围手术期的整体管理策略，旨在减少术后并发症、缩短住院时间、提高患者生活质量[3-6]。目前ERAS联合竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)麻醉管理模式在脊柱类手术中已得到广泛应用，但在小儿脊髓栓系手术中的应用还需进一步探究。本研究旨在探讨ERAS联合ESPB管理模式在小儿脊髓栓系手术后镇痛管理中的应用效果，为临床更科学的镇痛管理提供参考。
资料与方法 一、临床资料本研究为回顾性研究。收集2020年1月至2022年11月由上海交通大学医学院附属儿童医院神经外科收治的79例TCS患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄≤16岁；②经CT或MRI确诊为TCS；③接受手术治疗。排除标准：①明确诊断为脊髓栓系但仅行保守治疗或仅行皮瓣修整术；②合并其他器官功能不全；③术前已明确脑脊液感染。将2020年1月至2021年3月收治的40例脊髓栓系患儿纳入常规组，2021年4月至2022年11月收治的39例脊髓栓系患儿纳入ERAS+ESPB组。本研究遵循赫尔辛基宣言并通过上海交通大学医学院附属儿童医院理论委员会审核(2022R129-E02)，所有患儿术前完善相关检查并签署知情同意书。两组年龄、性别、体重等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表 1。
| 表 1 常规组与ERAS+ESPB组脊髓栓系患儿一般资料比较 Table 1 Comparison of general profiles of TCS children between conventional and ERAS+ESPB groups |
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常规组术前做好脊髓栓系相关的治疗与手术准备；术中常规实施静脉吸入复合麻醉，同时根据术中电生理监测要求实时给予麻醉调整；术后做好基础护理和专科护理，鼓励患儿尽早进行功能锻炼，促进早日下床活动等。
ERAS+ESPB组具体措施如下：
1. 成立多学科团队合作小组，由已参与ERAS理念和多模式镇痛相关培训的主任/副主任医师、主任/副主任麻醉师、副主任护师/专科护士长各1名以及3~4名专科责任护师共同组成多学科团队。医师和麻醉师负责病情动态评估、选择适合的镇痛模式与护理质量监控，副主任护师/专科护士长监督护理计划的实施并考核专科责任护士的操作技能，专科责任护师协助上级完成各项护理；组内成员各司其职，保障合作团队服务质量的高效性。
2. 术前健康教育, 本研究借助多学科理论，并参照格林模式进行个体评估，绘制以多模式镇痛为主导的形象思维导图，为患儿及其家属全面介绍脊髓栓系围术期相关专业知识、采用多模式麻醉方式、术后康复管理与配合、术后常见并发症以及儿童疼痛的评估方法等，形象思维让患儿及其家属更容易接受，也可结合临床讲述其他成功案例，鼓励患儿及其家属提出自身困惑和需求，以及时调整教育内容[7-11]。
3. 术前特殊体位预适应, 小儿脊髓栓系综合征手术后的一个关键点就是需要保持一段时间的俯卧位，由于婴幼儿对胸式呼吸不适应，以腹式呼吸为主，所以要提前考虑俯卧位对患儿呼吸功能的影响，全面评估后根据患儿年龄、体重选择合适的特制俯卧位枕，并指导患儿及其家属掌握俯卧位枕的正确使用方法，为术后伤口愈合、并发症预防和康复提供有利保障[12]。
4. 术中静脉吸入复合联合竖脊肌平面阻滞麻醉，延长麻醉镇痛时间。诱导麻醉：咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg或苯磺顺阿曲库铵1 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚泵注1~2 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1，吸入1%七氟醚+N2O[13]。术中联合神经电生理监测[14-20]。
5. 竖脊肌平面阻滞麻醉, 患儿取俯卧位，手术切口一般位于第1腰椎至第5腰椎椎体后中线，在手术开始前和手术结束后使用5~10 mL 0.25%的罗哌卡因，在B超引导下于第10胸椎至第2腰椎椎体各横突表面两侧竖脊肌最长肌和棘肌的肌间隙注射[21-22]。
6. 术后静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)联合非甾体类药物(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS)增强术后麻醉镇痛效果，同时减少阿片类药物用量。手术结束后常规静脉泵注舒芬太尼1~2 μg/kg+甲磺酸多拉司琼0.25~0.35 mg/kg，并加生理盐水至100 mL组成PCIA，背景剂量为2 mL/h，单次自控镇痛每次0.5 mL，锁定时间30 min。术后通过儿童疼痛评估量表对患儿进行评估，对于轻度疼痛患儿可通过听音乐、看动画、玩游戏等转移注意力的方式缓解静息痛；使用特制俯卧位枕协助患儿摆放舒适的头低臀高位，不仅可以预防术后低颅压和脑脊液漏等并发症，也可为患儿提供良好的腹式呼吸环境。对于中重度疼痛可使用单次自控镇痛泵联合阿片类药物及NSAIDS类药物(如美林混悬液5~10 mg/kg)，间隔6~8 h按需服用，每日最大剂量30 mg/kg。
三、评估指标采用Wong-Baker面部表情分级评分(Wong-Baker faces pain rating scale, WBFPS)进行疼痛评估[23]。疼痛评估时选择一张最能表达其疼痛程度的脸谱，并在疼痛登记本上记录。国内有文献报道，面部表情评分量表更适合于儿童[24]。记录两组患儿术后感染、脑脊液漏、排尿障碍、排便异常、下肢运动感觉异常、压疮及感染等并发症的发生情况。
四、统计学处理采用SPSS 22.0进行数据处理。对于性别、术后并发症发生率等计数资料采用频数分析，两组间比较采用卡方检验。计量资料均服从正态分布，两组年龄、体重、住院天数、按压镇痛泵次数、下肢功能锻炼开始时间、拔除导尿管时间等计量资料用x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；术后3 d疼痛评估的计量资料用(x±s)表示，重复性测量资料采用重复测量方差分析，进一步运用LSD-t进行两两比较单独效应分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果 一、两组患儿脊髓栓系松解术后3 d内疼痛评估比较两组患儿术后24 h、48 h、72 h的Wong-Baker疼痛评分进行重复测量方差分析，先行球形检验(Mauchly's test of sphericity)发现W=0.710，P＜0.001，不符合球形假设，选择格林豪斯- 盖斯勒(Greenhouse-Geisser)校正系数详见表 2，结果示：①术后3个时间点疼痛评分差异有统计学意义(F=24.261，P＜0.001)，见表 2；②两组患儿疼痛评分差异有统计学意义(F=176.080，P＜0.001)，见表 3；③时间因素与组别的交互作用差异有统计学意义(F=9.566，P＜0.001)，说明各时间点测得的疼痛评分随着镇痛处理方法的不同而改变，见表 2与图 1。
| 表 2 两组脊髓栓系患儿时间因素主效应与时间因素及组别的交互效应方差分析结果 Table 2 Results of variance analysis of main effect of time factor and interaction effect of time factor and group |
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| 表 3 两组脊髓栓系患儿处理因素主效应的方差分析 Table 3 Analysis of variance for main effects of processing factors |
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图 1 两组患儿术后3 d Wong-Baker疼痛评分估算边际平均值变化趋势图 Fig.1 Trend of marginal mean value of Wong-Banker pain score estimation 3 days after surgery in two groups |
进一步分析术后不同监测时间点和组别的单独效应，显示常规组术后24 h与48 h疼痛评分差异无统计学意义(P=0.180)、术后72 h疼痛评分较24 h和48 h明显降低(P＜0.001)；ERAS+ESPB组术后3 d疼痛评分随着时间延长而明显降低(均P＜0.001)；术后24 h、48 h、72 h ERAS+ESPB组的疼痛评分均明显低于常规组(P＜0.001)，见表 4。
| 表 4 两组患儿术后3天Wong-Baker疼痛评分的单独效应分析(x±s，分) Table 4 Independent effect analysis of WBFPS at Day 3 post-operation in two groups(x±s, points) |
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ERAS+ESPB组患儿的住院天数明显少于常规组，按压镇痛泵次数明显少于常规组，下肢功能锻炼开始时间早于常规组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；两组拔除导尿管时间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表 5。
| 表 5 常规组与ERAS+ESPB组栓系松解术后患儿临床功能转归情况比较(x±s) Table 5 Comparison of clinical functional outcomes after tether release between conventional and ERAS+ESPB groups(x±s) |
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ERAS+ESPB组患儿脑脊液漏、大小便异常、下肢运动和感觉异常、压疮、感染等并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05)。详见表 6。
| 表 6 常规组与ERAS+ESPB组栓系松解术后患儿并发症发生情况比较(例) Table 6 Comparison of complications after tether release between conventional and ERAS+ESPB groups(n) |
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脊髓栓系综合征是以下肢疼痛、感觉运动异常、膀胱直肠功能障碍及下肢畸形等为主的一系列症候群[1-2]。疼痛是最常见的症状，由于疼痛不能及时开展术后早期康复锻炼，将严重影响术后恢复进度，甚至降低生活质量。儿童心理行为有别于成人，进入医院等陌生环境可能出现焦虑、恐惧、抵触等负面情绪，且儿童不擅长言语表达，这需要临床工作者花费更多的精力和时间去观察，目前疼痛已经作为四大常规生命体征外的第五项体征，所以减轻患儿术后疼痛的生理状态对早期康复治疗尤为关键[25-27]。诸多国内外学者报道，如果能适时进行术后疼痛评估，并且有效地进行疼痛干预，将加速患儿康复进程，缩短平均住院日和降低住院费用[25-30]。本研究中发现，常规组患儿术后72 h疼痛评分较术后24 h和48 h明显降低；ERAS+ESPB组术后24 h、48 h、72 h疼痛评分随时间的延长均明显降低；且术后24 h、48 h、72 h ERAS+ESPB组的疼痛评分均明显低于常规组，说明加速康复指导下联合麻醉管理能够明显减轻脊髓栓系术后患儿疼痛，随着术后时间的变化呈现线性下降。这与国内学者田爱现等[31]研究认为，加速康复理念联合麻醉管理运用于脊柱手术后24 h、48 h、72 h试验组疼痛程度明显降低基本一致。但乔丽艳等[30]、苏怀轩等[32]研究认为，加速康复理念联合麻醉管理运用于腰腹部手术后仅24 h试验组疼痛程度明显降低；唐小红等[27]研究认为，加速康复理念运用于骨科脊柱手术后48 h、72 h试验组疼痛程度明显减轻。本研究结果与国内外研究存在一定差异，这可能与年龄、疾病种类、具体干预方式、疼痛评估指标以及样本量等因素有关，但ERAS理念指导下联合ESPB麻醉管理对脊髓栓系患儿术后疼痛均有不同程度改善。
本研究中ERAS+ESPB组进行加速康复理念下麻醉管理后，住院天数、按压镇痛泵次数、下肢功能锻炼开始时间等临床功能转归情况均优于常规组(P < 0.05)；术后发生脑脊液漏、大小便异常、下肢运动和感觉异常、压疮、感染等并发症发生率均低于常规组(P < 0.05)。因此，ERAS理念指导下的ESPB麻醉管理在小儿脊髓栓系术后各项临床功能转归和降低并发症的发生风险方面具有明显优势。胡梦珑等、乔丽艳等研究认为[30, 33]，在多种外科手术中实施ERAS理念指导下全身麻醉联合区域阻滞麻醉可以减少术中阿片类药物的使用量，提供良好的术后镇痛，有助于术后早期开展康复锻炼。Shida等[34]认为，ERAS理念指导下行全身麻醉联合局部浸润麻醉或区域阻滞麻醉是目前临床上提倡的新观点。由此可见，ERAS理念指导下联合ESPB麻醉管理已经逐步在各种临床手术中应用，具有显著的协同作用，有助于提高患儿术后舒适度和恢复速度。
本研究发现两组拔除导尿管时间无显著差异(P>0.05)。在静脉吸入复合麻醉基础上联合ESPB竖脊肌平面阻滞麻醉虽然能够延长麻醉镇痛时间，对于患儿术后镇痛具有正性作用，但是可能会影响直肠、膀胱的功能恢复时间，甚至可能出现一过性括约肌功能障碍，从而导致留置导尿时间延长，但在本研究中两组患儿拔除尿管时间无显著差异，因此可以认为联合ESPB麻醉模式运用于小儿脊髓栓系等脊柱类手术是安全、有效、可行的。
尽管本研究结果表明ERAS管理联合ESPB在小儿脊髓栓系术后镇痛中的应用具有显著优势，但本研究仍存在一些局限性。首先，本研究是一项单中心、回顾性研究，存在一定的选择偏倚和信息偏倚；其次，本研究样本量较小，未能考虑到其他可能影响研究结果的因素；再者，本研究未对ESPB技术应用于小儿脊髓栓系术后镇痛的长期效果进行评估。
综上所述，ERAS管理联合ESPB在小儿脊髓栓系术后镇痛中的应用安全有效，可以显著减轻患儿术后疼痛程度，降低并发症发生率，缩短住院时间，加快临床功能恢复，提高患儿生活质量，更好地适应社会环境。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 张立、王君璐负责研究的设计、实施和起草文章；王君璐、顾志清进行病例数据收集及分析；肖波、王君璐负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅
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