膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux, VUR)是指尿液自膀胱逆流至上尿路，可导致尿路感染、生长发育延缓、肾功能损害、高血压甚至肾功能衰竭等^[1]，主要分为原发性和继发性两大类。其发生既有结构因素，也有发育因素；既可能是孤立的膀胱和输尿管连接部异常引起，也可能是下尿路解剖异常或功能性梗阻造成；既可能长期无症状，也可致尿路感染迁延。其治疗是小儿泌尿外科领域最具争议且最复杂的问题之一，治疗及手术指征常令医师左右为难^[2]。临床应充分了解和把握VUR治疗的复杂性。

一、病因诊断是VUR治疗的基础

VUR只是一种临床表现，任何导致膀胱输尿管连接部结构和功能异常的因素都可引起VUR。详细询问病史，完整的体格检查及规范的临床辅助检查是明确VUR病因的基础。生长发育和抗反流手术可以解决原发性VUR的问题。但先天性下尿路梗阻如后尿道瓣膜、神经源性膀胱等造成的膀胱功能失代偿也可以导致膀胱输尿管连接部结构破坏，从而引起继发性VUR，继发性VUR不可能随生长发育而自愈，如不首先解决原发病因，仅采取抗反流手术，术后仍然会出现VUR复发。

二、VUR分级是原发性VUR治疗的依据

目前对于VUR严重程度的评估主要依据1985年国际反流研究组应用排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrogram, VCUG)进行分级的标准^[3]。原发性VUR的自然消退与其初始分级密切相关，年龄5岁以下儿童原发性VUR中，Ⅰ级的自然消退率为82%，Ⅱ级为80%，Ⅲ级为46%，Ⅳ级为30%，Ⅴ级为13%。反流级别高者，自然消退所需时间更长^[4]。另外，VUR的分级和临床表现并不完全一致，与其所引起的风险也并不完全对应。

三、原发性VUR的自然消退特性不是绝对的

原发性VUR有随年龄增长而自然消退的特性，主要是因为随着年龄增长，患儿膀胱壁内段输尿管长度增加，输尿管抗反流能力改善，膀胱压力日趋稳定、顺应性提高^[5]。VUR的自然消退周期为5年，在McLorie等^[6]的研究中，约92%的Ⅲ级VUR消退发生在出生后4年内。但VUR自然消退的发生并不是绝对的，而是与患儿初诊年龄、性别、分级、临床表现和解剖结构等有一定关系^[7]。新生儿和婴幼儿的VUR自然消退比例最高；越是年长儿童，VUR越不可能自然消退。有研究显示，双侧高级别VUR、肾皮质异常以及膀胱功能障碍和发热性尿路感染的存在，往往预示着VUR自然消退的可能性小^[8-10]。

四、膀胱功能评估在VUR治疗决策中的作用

原发性VUR自然消退的前提是膀胱输尿管连接部功能正常，且膀胱低压、顺应性高，而排尿期膀胱内压力及生长发育过程中尿动力学特性改变在VUR的临床转归过程中起到了重要作用。Chandra等^[11]研究发现，男性和女性VUR婴儿中存在逼尿肌不稳定和高排尿压现象，一般情况下，婴儿平均排尿压约为80 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，而VUR婴儿的平均排尿压可高达160 cmH₂O。Sillén等^[12]报道大多数男性VUR婴儿存在逼尿肌不稳定，部分患儿超声检查提示膀胱壁增厚，但随着年龄增长，膀胱容量增加，2岁儿童排尿压下降至平均70 cmH₂O，逼尿肌变得稳定，膀胱顺应性提高。这也解释了VUR随年龄增长自然消退的现象。有研究表明，肠膀胱功能障碍(bladder-bowel dysfunction, BBD)或称为下尿路功能障碍综合征(dysfunction lower urinary syndrome)在VUR中扮演了重要角色^[13-14]。BBD的临床表现包括便秘、不稳定膀胱、尿急、排尿不尽等^[13]。一项前瞻性研究发现，82例Ⅲ级或更高级别的原发性VUR在随访至少2年后，膀胱功能正常者中约94%的VUR自然消退，而在膀胱功能正常、肾脏异常者中自然消退率约为37%，膀胱功能异常者中无一例自然消退。由此可见，膀胱功能正常与否可预测VUR的自然消退，膀胱功能异常可能是VUR持续存在的原因^[15]。

五、预防和控制尿路感染、保护肾功能是关键

VUR的治疗并不是简单依据VUR分级行抗生素预防尿路感染的保守治疗，或重建膀胱黏膜下输尿管长度的抗反流手术治疗，而是以预防和控制尿路感染、防止肾瘢痕形成、保护肾功能为核心，围绕其风险因素(包括年龄、性别、VUR分级、病因、膀胱功能、遗传、尿路感染、肾脏状况等)进行综合评估，通过判断罹患尿路感染和肾瘢痕形成的潜在风险来确定治疗方案和治疗时机^[16]。

六、基于风险评估的VUR治疗策略 (一) 低/中风险VUR的治疗策略

低/中风险VUR是指：①无症状或经规范保守治疗后无反复发作或顽固性尿路感染发生；②无肾瘢痕或新的肾瘢痕形成；③＜5岁的原发性VUR。低/中风险VUR首选随访观察及综合性个体化保守治疗，即以风险评估为基础，使用针对性持续预防性抗生素(continuous antibiotic prophylaxis, CAP)、包皮环切(男性)、BBD管理(伴发BBD)。尤其是膀胱不够大，无法建立足够的黏膜下隧道的原发性VUR，应尽量避免行输尿管再植术。CAP可降低各级VUR，尤其伴有发热性尿路感染和BBD的患儿尿路感染复发风险^[17]。但也有研究发现，对于正接受CAP治疗的VUR患儿，如果初次诊断尿路感染时年龄小(≤12个月)、双侧VUR或伴发BBD，则更易发生突破性尿路感染^[18]。CAP长期应用带来的细菌耐药性增加以及药物相关副作用也越来越受到关注^[19]。包皮环切可有效减少尿路感染(尤其发热性尿路感染)的发生和肾瘢痕形成^[20]；包皮环切联合CAP治疗可最大程度减少发热性尿路感染复发^[21]。

(二) 高风险VUR的治疗策略

高风险VUR包括：①经规范保守治疗无效的反复发作或顽固性尿路感染；②有新的肾瘢痕形成；③5岁以上原发性VUR持续存在。出现以上一种或几种情况需考虑抗反流手术治疗。继发性VUR需在原发疾病控制后膀胱压力低、膀胱顺应性好时考虑抗反流手术。

(三) BBD的管理

在VUR的治疗中，无论风险高低，BBD管理都应引起重视。原发性VUR中BBD的发生率可达43%^[22]。合并BBD的VUR患儿更易发生尿路感染，自然消退率更低，术后更容易复发。2017年Bandari等^[23]研究发现，BBD可增加尿路感染复发的风险，并降低VUR自然消退的可能性。对于大多数出现尿路感染的VUR，直接针对尿路感染和BBD治疗，可能更有效。目前BBD的个体化治疗包括行为训练、排尿训练和便秘治疗、生物反馈治疗、抗胆碱能药物、α受体阻滞剂等，通过上述行为训练和便秘治疗，可使约50%的BBD得到改善^[24]。

总之，儿童VUR的治疗应以风险评估为基础，根据患儿个体差异和风险因素选择最佳治疗方案。但由于VUR的复杂性，风险评估的准确性和有效性仍有待进一步研究。

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