2023, Vol. 22
肠切除肠吻合手术是小儿腹部外科最常见的手术类型，对于术后何时开始喂养目前尚无统一标准。部分小儿外科医师认为，肠吻合手术后早期喂养会加重术后肠梗阻，同时可能增加吻合口瘘的发生率。但越来越多的科学研究表明这种观点并没有足够的科学依据，相反术后长期禁食可引起肠绒毛萎缩、肠上皮细胞连接蛋白变化、肠黏膜通透性增加和细菌移位，并不利于患者的恢复[1]。对于婴幼儿来说，长期禁食导致的饥饿感可能引起反复、长时间的剧烈哭闹，这种哭闹可导致患儿吞入大量空气，进而引起肠管扩张，反而不利于术后肠梗阻的恢复和肠吻合处愈合[2]。虽然目前胃肠外营养可在一定程度上补充长期禁食带来的能量缺口，但胃肠外营养也可能导致肝肾功能损伤、静脉通路感染等并发症，并增加住院费用。本研究通过对比关瘘手术后早期喂养与延迟喂养的效果及并发症，从而评估婴儿肠吻合术后早期喂养的有效性及安全性。
资料与方法 一、临床资料本研究为前瞻性随机对照研究，收集2018年9月至2021年4月在深圳市儿童医院胃肠、新生儿外科收治的86例行关瘘手术患儿作为研究对象，包括新生儿期因先天性肛门闭锁(congenital anal atresia, CAA)行造瘘手术的患儿(为CAA组)和因新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)行造瘘手术患儿(为NEC组)。纳入标准：①CAA患儿在关瘘前均已扩肛至13号以上，肛门大小、弹性、瘢痕情况恢复良好，拟行关瘘手术；②NEC患儿在关瘘前均完善了造瘘口远端肠管造影，排除造瘘口远端肠狭窄或其他梗阻性问题，拟行关瘘手术。排除标准：①同时行肛门修复整形手术或肠狭窄切除手术等其他操作的患儿; ②存在其他肠道疾病或其他遗传代谢病；③对术后早期喂养存在禁忌者。CAA组及NEC组分别按照随机原则划分为早期喂养组(CAA早期喂养组、NEC早期喂养组)及延迟喂养组(CAA延迟喂养组、NEC延迟喂养组)。本研究通过深圳市儿童医院伦理委员会审批[深儿医伦审(科研)2018021号], 患儿家属均知情同意。
二、研究方案两组采用不同的术后营养方案，见表 1。
| 表 1 两组因先天性肛门闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎行造瘘手术患儿的术后营养方案 Table 1 Postoperative enternal and parenteral nutrition program of two groups |
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两组采用相同的围手术期处理方案：①术前6 h禁食(奶)，术前2 h禁水；②术前12 h内给予造瘘口近、远端洗肠一次；③术前均预防性应用抗生素，术后24 h使用一次抗生素，如无特殊不适停止使用；术后如出现伤口感染、腹腔感染或吻合口瘘，则治疗性应用抗生素。
两组采用相同的术后并发症处理方案，包括：①喂养不耐受：喂养过程中如出现非胆汁性呕吐，停止喂养一次，3 h后再次喂养，如再次出现呕吐，则停止喂养，并完善相关检查，必要时进行胃肠减压，出现以上情况均考虑喂养不耐受；②肠梗阻：术后出现胆汁性呕吐，腹部X线片检查提示肠梗阻，给予禁食、补液、胃肠减压、通便治疗，定期复查腹部X线片，观察梗阻缓解情况，必要时再次手术；③伤口感染、裂开：术后伤口红肿、渗出、裂开，给予引流、换药，必要时再次手术；④吻合口瘘：术后出现腹胀、发热表现，腹部体征有腹膜炎表现，腹部X线片提示气腹，行再次手术治疗，术中明确为吻合口瘘。
三、研究内容① 收集所有患儿基本资料，包括年龄、性别、体重、造瘘口位置、手术时间、出血量、回盲部保留情况、术后首次肛门排气时间(手术后至第一次排气时间)、首次排便时间(手术后至第一次排便时间)、术后住院时间；②术后并发症：伤口感染、吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染、肠梗阻、静脉通路感染、喂养不耐受(喂养后呕吐)；③总住院费用。
四、手术方法所有手术操作均由同一小儿外科治疗组实施，主要手术操作包括：①切除造瘘口处肥厚的肠管，使用可吸收缝线行造瘘口近、远端肠管双层缝合；②对吻合口近、远端肠管直径存在差异者，对相对较细肠管行剪裁后再进行吻合；③缝合后检查肠管吻合口通畅，无渗漏，同时缝合肠系膜裂口；④术中对腹腔内造瘘口周围粘连进行适当松解。
五、出院标准① 术后经口喂养配方奶或母乳总量达生理需要量(150 mL·kg-1·d-1)，无呕吐、腹胀等喂养不耐受表现；②排便通畅，无腹胀；③伤口完全愈合，无红肿及渗出；④复查血常规及血清C反应蛋白结果正常。
六、统计学处理采用SPSS 26.0进行数据的整理和分析。对于计量资料，先进行正态性检验，服从正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用M(Q1, Q3)表示，两组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney U检验或Wilcoxon符号秩检验)；计数资料采用频数分析，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；P < 0.05为差异有统计学意义。
结果 一、基本资料比较CAA组共44例，其中CAA早期喂养组23例，CAA延迟喂养组21例；两组性别、年龄、体重差异无统计学意义(P>0.05)。NEC组共42例，其中NEC早期喂养组(早期喂养组)20例，NEC常规喂养组(延迟喂养组)22例；两组性别、年龄、体重差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
| 表 2 两组因先天性肛门闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎行造瘘手术患儿的一般信息比较 Table 2 Comparison of general profiles of two groups in CAA/NEC infants |
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CAA早期喂养组与CAA延迟喂养组的术后首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间、住院费用差异有统计学意义(P < 0.05)，但手术时长、手术出血量差异无统计学意义(P>0.05)；NEC早期喂养组与NEC延迟喂养组的术后首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间、住院费用差异有统计学意义(P < 0.05)，但手术时长、出血量、回盲部保留情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3、表 4。
| 表 3 两组因先天性肛门闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎行造瘘手术患儿的手术情况比较 Table 3 Comparison of perioperative status of enterostomy closure surgery of two groups in CAA/NEC infants |
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| 表 4 两组因先天性肛门闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎行造瘘手术患儿术后临床指标比较 Table 4 Comparison of postoperative clinical parameters of two groups in CAA/NEC infants |
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CAA早期喂养组与CAA延迟喂养组术后并发症发生率及喂养不耐受发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；NEC早期喂养组与NEC延迟喂养组的术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但喂养不耐受发生率差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
| 表 5 两组因先天性肛门闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎行造瘘手术患儿的术后并发症情况比较(例) Table 5 Comparison of postoperative complications of two groups in CAA/NEC infants(n) |
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在成人胃肠外科的实践过程中，已有很多前瞻性研究证实了肠吻合术后早期肠内营养的安全性[3]。但成人外科的肠吻合手术多与癌症等疾病相关，吻合口近端及远端的肠管直径相同，血运条件良好，而儿外科的肠吻合手术很多与消化道畸形或肠坏死有关，如肠闭锁、坏死性小肠结肠炎等；肠闭锁患儿肠管吻合口近端与远端肠管的直径差异较大，肠坏死患儿肠吻合口处肠壁的血供状态不佳，这两种情况对肠吻合的效果均有较大的影响，术后早期喂养可能并不利于肠吻合口的愈合[4-5]。CAA及NEC关瘘手术均为患儿病情平稳时进行的择期手术，其主要操作为肠吻合，且肠吻合口近、远端肠管直径差异不大，一般不存在血运不佳及肠坏死等影响愈合的因素。但因CAA与NEC造瘘位置以及回盲部的保留情况均有不同，腹腔粘连情况也存在较大差异，因此需分开比较。本研究中CAA关瘘患儿均为结肠造瘘，其关瘘手术为结肠- 结肠吻合，回盲部完整保留；而NEC造瘘口位置不尽相同，回盲部保留情况也不同，腹腔内粘连情况较重，手术时间也较长；但本研究结果发现，无论是CAA关瘘患儿还是NEC关瘘患儿，早期喂养组与延迟喂养组相比，术后住院时间均明显缩短，术后首次排气、排便时间均明显提前，住院费用均减少，但术后并发症发生率(特别是吻合口瘘的发生率)均没有显著差异。Sangkhathat等[6]曾对34例接受关闭结肠造瘘口手术的患儿进行术后早期喂养研究，所有患儿造瘘的基础病因均为先天性直肠肛门畸形，该研究发现术后给予早期喂养可刺激早期肠蠕动，并减少住院时间，且未增加术后并发症。
有研究表明，即使术后不进行任何喂养，每天约有2 L的胃肠道和胰腺分泌物进入小肠并通过肠吻合部位，早期喂养可能仅增加通过吻合口的肠液流量，而术后禁食并不能完全阻止吻合口处的肠液流动。Schilder等[7]研究表明，肠吻合术后胃腔及胰腺在短时间内就会产生1~2 L的消化液，这些消化液对肠吻合口的愈合没有不良影响。也有动物实验表明，早期喂养对结肠吻合口的愈合有积极意义[8-9]。相反，术后禁食可减少肠吻合组织处的胶原含量，并阻碍愈合，而早期喂养可抵抗黏膜萎缩，并建立较高的吻合强度[10]。从本研究结果可以看出，对于婴儿单纯肠吻合手术，早期喂养并未增加吻合口漏的发生率，与前人的结果一致。笔者认为，肠吻合口远端肠管存在梗阻、吻合口处肠管的血运状态及感染是导致术后吻合口瘘的主要原因，因此在肠吻合操作前谨慎检查吻合口远端至肛门的肠管通畅情况、保持吻合口血运良好及减少吻合口感染，才是避免术后出现吻合口瘘的关键。
术后肠梗阻是腹部手术后最常见的并发症，是导致术后住院时间延长、住院费用增加的主要原因，同时也常与肠吻合口瘘、感染等并发症并存。有研究表明，术后肠梗阻的原因包括术后早期的神经源性反应及后期的炎症反应，成人术后前4天由于胃肠道生理功能受损而引起的肠梗阻被视为生理性肠梗阻，而对于术后4天以上仍不能恢复的肠梗阻则被视为病理性梗阻[11]。因此，很多医师主张术后第5天才开始进食是符合这一研究结果的。但大量研究表明，术后早期肠内营养可以刺激迷走神经，从而缩短术后肠梗阻持续时间，是术后加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)措施中重要的一项；一项基于新生儿的研究表明术后早期肠内营养使得远端肠管蠕动活跃，可减少肠粘连和粘连性肠梗阻的发生[12-13]。从本研究结果可以看出，无论是CAA患儿还是NEC患儿，术后早期喂养均可明显缩短术后首次排气及排便时间，但NEC早期喂养组术后喂养不耐受发生率较NEC延迟喂养组高，考虑与NEC关瘘手术中肠粘连松解操作较多、累及肠管较长、手术时间较长有关，这些因素均可激活交感神经节前神经元，从而抑制胃肠道运动；此外，肠管操作可刺激肠管肠肌间神经丛驻留的巨噬细胞活化和腹膜肥大细胞脱颗粒，随后产生的促炎细胞因子可损伤肠管平滑肌细胞收缩力，导致术后肠梗阻时间延长[14]。因此，NEC患儿术后早期喂养需根据术中情况进行相应调整，从而减少喂养不耐受情况的出现。
快速康复策略(enhanced recovery protocols, ERPs)是一系列用以改善手术患者结局、提高资源利用和满意度的干预措施。在成人外科领域，ERPs已被广泛接受[3]。2018年中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会联合发布了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》，以规范和指导ERAS路径实施及相关研究[15]。在儿外科领域，ERPs尚处于探索阶段，美国儿外科医师协会(American Pediatric Surgeon Association, APSA)曾对在成人外科应用的21条ERPs在儿外科的应用情况进行临床验证，最终确定了其中19条适用于儿童[16-17]；但以上策略在儿外科具体临床工作中的实施情况并不理想，同意进行术后早期喂养的儿外科机构较少，其推行困难主要有以下三方面的原因：第一，医师个人对术后早期喂养作用的认识不足及对改变既往经验的抵制；第二，医疗机构内医师群体对ERPs应用普遍较少，医疗机构对该措施实施的认可程度不高；第三，手术本身的特殊性限制了ERPs的应用[18-20]。笔者在儿外科临床实践过程中也发现，部分医师依然对“肠吻合术后禁食时间越长，吻合口越安全”的观点深信不疑，然而这样的观点并没有科学依据。
儿童其实更需要ERAS来快速度过手术应激期，其中早期喂养发挥了很大作用[21]。已有研究表明，婴幼儿生理代谢要求较高，同时糖原储备有限，糖酵解活性较低，从而更容易受到长期禁食的影响，较长的禁食时间可增加儿童的不适感[22]。儿童更容易受到静脉输液导致电解质紊乱的影响，比成人建立静脉通路更困难。国外已有多项研究证明了儿童肠吻合术后早期喂养的益处，但这些研究纳入病例的基础疾病、肠管吻合口条件均存在较大的异质性，需要进一步扩大样本量以排除系统误差[23-25]；本研究中各组患儿的肠吻合条件相对一致，因此对于早期喂养的安全性及有效性评估更为科学。但儿外科临床实际工作中遇到的肠吻合情况多种多样，可能同时存在吻合肠管直径差异较大、吻合口肠管血运不佳、炎症及广泛肠粘连等情况，需要具体问题具体分析，针对性应用不同的ERPs[26]。国内吕小逢等[27]对85例十二指肠梗阻、空肠先天性梗阻新生儿进行术后早期肠内营养干预，发现对先天性十二指肠、空肠畸形新生儿采用经鼻肠营养管实施早期肠内营养可显著缩短住院时间、减少住院费用，且术后功能性肠梗阻、粘连性肠梗阻、呕吐胆汁淤积的发生率均显著降低。跨过吻合口的鼻肠营养管解决了梗阻近、远端吻合肠管口径差异对吻合口愈合的不利影响，且充分发挥了肠内营养的作用，此研究对新生儿高位肠梗阻术后快速康复有重要的指导意义[28]。
总之，本研究结果表明，婴儿肠吻合术后的早期喂养安全、有效，可以缩短住院时间，加速患儿康复而不会增加术后并发症。但对于肠吻合条件特殊病例，术后早期喂养的开始时间需根据个体情况进行评估。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 王智勇负责研究的设计、实施和起草文章；王智勇、任锋、毛建雄负责进行病例数据收集及分析；肖东、麻晓鹏并对文章知识性内容进行审阅
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