先天性肠闭锁是导致新生儿肠梗阻的主要病因之一。随着新生儿手术技术、麻醉水平、重症监护和营养支持技术的不断提高，与肠闭锁相关的婴儿病死率已从20世纪70年代的50%显著下降至2011年的27.5%左右，术后功能性肠梗阻和短肠综合征(short bowel syndrome, SBS)是影响肠闭锁患儿预后的主要因素^[1]。近年来随着SBS多学科团队的肠康复治疗(intestinal rehabilitation, IR)发展，影响肠闭锁预后的因素是否发生改变，尚需要进一步探究。本研究回顾性分析肠闭锁患儿的临床资料和随访资料，旨在探寻影响新生儿肠闭锁短期预后的危险因素，以提高新生儿肠闭锁的治愈率。

本研究为回顾性研究。收集2009年1月至2020年5月期间山西省儿童医院新生儿外科收治的298例新生儿肠闭锁患者的临床资料和随访资料。纳入标准：①主要诊断为肠闭锁行手术治疗；②由同一团队实施手术。剔除标准：①临床资料、随访资料不全；②度过围手术期后死于非肠闭锁或其相关并发症；③非同一团队实施手术。本研究经山西省儿童医院伦理委员会审核通过(IRB-KY-2018-003)，患儿家属均知情同意。

复杂型肠闭锁定义为Ⅲb型、Ⅳ型和其他分型肠闭锁合并胎粪性腹膜炎和(或)肠坏死^[2-3]。Bell分期Ⅱ期及以上者诊断为坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)。SBS定义为各种原因导致的新生儿残余小肠长度小于胎龄预测值的25%；或因胃肠道吸收能力受限、无法满足患儿生长发育需求，而需肠外营养超过42 d者^[4-5]。肠梗阻定义为术后各种原因导致的肠内容物通过受阻，包括粘连性肠梗阻和肠管功能障碍所致的功能性肠梗阻。

收集可能与新生儿肠闭锁预后相关的围手术期因素，包括：出生体重、胎龄、性别、手术时日龄、手术时间、闭锁分型、闭锁部位和是否复杂型肠闭锁，术后是否并发吻合口漏、肠梗阻、NEC和SBS，以及术后180 d内存活与否。

随访起始时间为手术当日，截止时间为术后180 d或患儿死亡当日。根据术后180 d内存活与否，分为存活组和死亡组。预后不良定义为死于肠闭锁或其并发症(如吻合口漏、短肠综合征、NEC等)或由于各种原因放弃治疗最终于院外死亡。

采用SPSS 25.0进行统计分析。定量资料根据是否服从正态分布分别选择x±s或M(Q₁, Q₃)描述，组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。定性资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验。将单因素分析中P < 0.10的变量纳入多因素Logistic回归模型，筛选肠闭锁短期预后不良的危险因素。P < 0.05表示差异有统计学意义。

本研究共纳入298例符合纳入与排除标准的新生儿肠闭锁患儿，其中男138例，女160例；存活组267例，死亡组31例。治愈率为89.60%(267/298)，病死率为10.40%(31/298)。

两组患儿性别、手术时日龄和手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)；死亡组患儿复杂型肠闭锁、早产、低出生体重、术后合并NEC、吻合口漏及SBS占比与存活组相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患儿术后肠梗阻发生率差异无统计学意义(χ²=0.048，P＞0.05)。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 新生儿肠闭锁术后短期预后不良危险因素的单因素分析 Table 1 Univariate analysis of short-term prognosis of neonatal intestinal atresia

表 1 新生儿肠闭锁术后短期预后不良危险因素的单因素分析 Table 1 Univariate analysis of short-term prognosis of neonatal intestinal atresia 分组 例数 性别(例) 早产 (例) 低出生体重 (例) 闭锁部位(例) 复杂型肠闭锁 (例) 女 男 十二指肠 空肠 回肠 结肠 存活组 267 141 126 73 44 76 117 69 5 86 死亡组 31 19 12 17 17 2 21 7 1 22 χ2/Z值 - χ2=0.804 χ2=9.963 χ2=25.105 χ2=10.111 χ2=18.057 P值 - 0.370 0.002 < 0.001 0.013 < 0.001 分组 例数 手术时间 [M(Q1, Q3), min] 手术时日龄 [M(Q1, Q3), d] 吻合口漏 (例) NEC (例) 肠梗阻 (例) SBS (例) 存活组 267 80(60, 100) 4(2, 8) 4 9 16 20 死亡组 31 90(67, 120) 3(2, 5) 6 7 1 8 χ2/Z值 - Z=1.541 Z=0.903 χ2=22.080 χ2=16.569 χ2=0.048 χ2=8.899 P值 - 0.123 0.367 < 0.001 < 0.001 0.826 0.003 注  NEC：坏死性小肠结肠炎；SBS：短肠综合征

将单因素分析中7个自变量进行共线性诊断，结果显示各变量方差膨胀因子均小于5，各变量间不存在共线性关系。Logistic多因素回归分析显示：术后吻合口漏、合并NEC、低出生体重和复杂型肠闭锁是新生儿肠闭锁术后短期预后不良的危险因素(P＜0.05)。见表 2。

表 2 Table 2

表 2 新生儿肠闭锁术后短期预后不良的多因素分析 Table 2 Multivariate analysis of short-term prognosis of neonatal intestinal atresia

表 2 新生儿肠闭锁术后短期预后不良的多因素分析 Table 2 Multivariate analysis of short-term prognosis of neonatal intestinal atresia 变量 B值 标准误 wald χ2值 P值 OR值 OR值95%CI 下限 上限 低出生体重 1.889 0.580 10.623 0.001 6.614 2.124 20.601 术后吻合口漏 3.730 0.873 18.274 < 0.001 41.682 7.537 230.512 术后NEC 2.512 0.746 11.337 0.001 12.325 2.857 53.180 复杂型肠闭锁 1.639 0.589 7.738 0.005 5.149 1.623 16.337 注  NEC：坏死性小肠结肠炎

新生儿肠闭锁的治愈率约90%^[6-8]。吻合口漏是导致新生儿肠闭锁短期预后不良的主要因素之一。吻合口漏是肠闭锁术后严重并发症，可导致严重腹腔感染、败血症以及多脏器功能衰竭，危及生命。肠闭锁术后吻合口漏的发生率为3.9% ~7%，而Ⅲb型肠闭锁术后吻合口漏的发生率达17.65%^{[2, 6-8]}。本组吻合口漏的发生率为3.36%，与文献报道一致，而与吻合口漏相关的病死率达19.35%。吻合口漏一方面与肠闭锁患儿肠管发育不良、肠黏膜绒毛细小以及肠壁肌层菲薄等肠道发育缺陷有关，另一方面主要与吻合技术(如吻合肠壁时针距、缝线距切缘的距离和吻合口肠管的血运等)以及肠闭锁合并胎粪性腹膜炎、肠坏死、吻合口两端肠管悬殊较大等情况下手术方式的选择有关。如何选择肠闭锁(尤其是复杂型肠闭锁)手术方式使患儿获利最大化，仍然是新生儿外科医师面临的一个巨大挑战，合适的手术方式可以改善复杂型肠闭锁患儿预后^[9]。复杂型肠闭锁可酌情选择一期吻合或T型造瘘，后者在保持肠道连续性的同时可降低术后吻合口漏的发生率^[10-11]。

本研究发现肠闭锁术后NEC的发生率为5.37%，略低于国内其他医疗中心同期报道结果(13.5%)，这可能与本研究两组病例中早产、低出生体重儿和复杂型肠闭锁患儿的占比不同有关^[12]。肠闭锁术后NEC的发病机制尚不清楚，一方面可能与患儿存在早产、低出生体重等高危因素以及肠道发育缺陷有关，另一方面可能与围手术期各种因素导致肠道缺血缺氧和术后合并喂养不耐受、感染、肠管功能障碍继发的小肠细菌过度生长有关。NEC重在预防，术中经闭锁远端肠管注水排除多发闭锁时应避免过多、过快注入导致肠腔压力骤然升高、肠壁缺血缺氧性改变和黏膜屏障功能受损，禁食期间行液体疗法时应注意避免液体过量，予肠内营养时应及时进行喂养耐受性的评估，以降低术后NEC的发生率，提高肠闭锁治愈率。

本组复杂型肠闭锁占比达36.24%。复杂型肠闭锁的治疗水平存在地区差异，南非地区Ⅲb型肠闭锁的病死率达70%，国内报道Ⅲb型肠闭锁的治愈率为66.67% ~94.9%^{[2, 9]}。复杂型肠闭锁患儿面临的短期并发症(如吻合口漏)和远期并发症(如肠梗阻、SBS)风险均高于非复杂型肠闭锁患儿，而术后并发症的发生可能导致重症感染、多脏器功能衰竭，甚至危及生命^{[2, 9]}。

既往研究显示低出生体重是Ⅲb型肠闭锁预后不良的危险因素，本研究亦提示低出生体重是影响肠闭锁预后不良的危险因素之一，这可能与低出生体重儿各器官生理功能发育尚未完善、对外界环境的适应能力相对较差有关^[9]。本研究单因素分析结果显示，死亡组SBS患儿占比显著高于存活组，但多因素分析尚未发现SBS是新生儿肠闭锁术后短期预后不良的危险因素；这主要得益于近年来随着手术和围手术期管理的改进、护理团队的发展、营养方案的优化以及多学科团队的肠康复治疗，使新生儿短肠综合征的存活率提高，生活质量得到显著改善，长期及无移植存活率提高，使肠闭锁预后影响因素发生变化。

综上所述，建议对新生儿肠闭锁合理选择手术方式，精细操作，术后加强对肠闭锁患儿(尤其是低出生体重儿)的围手术期管理，对于合并NEC、吻合口漏的患儿采取及时、适当的干预措施，以进一步改善肠闭锁预后、降低病死率。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  吴晓霞负责研究的设计、实施和起草文章；刘文跃、张晖、孙雪、靳园园进行病例数据收集及分析；任红霞负责对文章知识性内容进行审阅