先天性肠闭锁是一种常见且严重危害新生儿健康的消化道畸形，发病率为1/10 000~1/5 000，主要症状包括呕吐、腹胀、胎便排出不正常和喂养困难^[1]。肠闭锁发病机制尚不明确，可能与胚胎期肠管空泡化不全、血管畸形、炎症等多种因素相关，手术治疗是挽救先天性肠闭锁患儿生命的唯一方法^[2]。随着手术技术水平的提升和围手术期管理方案的改进，绝大多数患儿经手术治疗可以获得康复，但临床上经常遇到术后肠功能恢复缓慢甚至出现慢性肠梗阻的情况，导致住院时间延长、肠外营养相关并发症增多，给患儿带来极大的痛苦。术后尽快恢复肠功能是肠闭锁治疗的重要目标，但其影响因素较为复杂，包括肠闭锁的分型和部位、肠闭锁近远端直径比、吻合口数量以及是否合并短肠综合征、胎粪性腹膜炎、肠神经节发育异常等^[3]。早期诊断、早期治疗、微创手术、改进手术方案、术后早期肠内营养(enteral nutrition, EN)和促进肠蠕动药物的应用均有助于术后肠功能恢复。运用各项促进肠功能康复的策略对肠闭锁的治疗有重要意义。由于肠闭锁合并短肠综合征、胎粪性腹膜炎、肠神经节发育异常时治疗相对复杂，本文主要阐述单纯性肠闭锁的加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)策略。

一、尽早诊断

早期诊断肠闭锁并及时进行手术治疗，能有效减少并发症、提高患儿存活率、缩短术后肠道功能恢复时间，从而加速患儿康复^[4]。延迟诊断会造成肠管持续扩张、肥厚和机体代谢紊乱，导致过多肠管被切除并影响功能恢复，严重者可并发肠坏死、肠穿孔以及腹膜炎。早期诊断主要分为产前诊断和产后早期诊断两部分。产前超声是目前应用最多的辅助诊断方法，先天性肠闭锁在B超下表现为胎儿腹腔内存在一个或多个肠管扩张，孕期多次复查有助于明确诊断^[5]。尽管产前B超诊断肠闭锁的准确率达90%以上，但仍有漏诊和误诊的可能，必要时可追加胎儿MRI检查^[6-7]。十二指肠闭锁MRI表现为“双泡征”，空回肠闭锁在MRI中可以根据在特定序列上出现不同的信号改变，从而判断闭锁发生的位置^[8]。

产后早期诊断主要依赖临床表现和X线检查，肠闭锁患儿出生后临床表现与闭锁发生位置有关，可根据不同的临床表现判断不同的闭锁位置。闭锁位置位于十二指肠乳头以上的患儿呕吐物不含胆汁；空肠闭锁多为胆汁性呕吐；低位回肠和结肠闭锁则腹胀明显，呕吐物为胆汁或粪汁样^[9]。新生儿呕吐和腹胀等症状易被家长忽视，这可能导致肠闭锁的诊断延后，影响最佳治疗时机。当患儿出现严重呕吐、腹胀，甚至出现肠坏死穿孔、中毒性休克等情况时，则给治疗带来困难，不仅延迟患儿术后康复，甚至可导致患儿死亡。当怀疑患儿可能存在肠闭锁时，应及时进行影像学检查，首选腹部X线，必要时可行消化道造影，以明确诊断和制定合适的手术方案^[10]。

二、微创手术的应用

ERAS提倡手术精准和微创。肠闭锁手术时合理采用微创手术方式有助于术后早期康复。肠闭锁手术的原则是明确闭锁的部位，恢复肠管的连续性，并保持吻合口通畅。传统开放手术入路暴露肠管过多，肠管表面散热和液体丢失较多。随着微创技术的快速发展，腹腔镜辅助治疗肠闭锁已经逐步推广，对术后肠功能恢复有一定的改善作用。

不同部位肠闭锁的手术入路选择不尽相同，并非所有肠闭锁均适合接受腹腔镜手术。十二指肠闭锁的腔镜下吻合目前已成为常规操作；但对于空回肠闭锁，由于空回肠系膜游离度大，多采取经脐或脐周入路将闭锁端提出腹腔外进行吻合，也有研究者在采取腹腔镜治疗Ⅰ型空肠闭锁/狭窄时选择腹腔内吻合^[11-13]。既往有报道腹腔镜治疗中采用2~3孔法治疗肠闭锁，现报道更多的是经脐单孔腹腔镜治疗肠闭锁^[14-16]。单孔法均为经脐腹腔镜探查，然后经脐将闭锁端肠管提出腹腔外进行吻合。腹腔镜经脐切口能够在短时间内准确找到闭锁端，减少肠管暴露，扩大脐部切口提出肠管后行肠吻合能有效避免肠内容物溢出，减少肠粘连。这些研究结果均表明，与接受开腹手术的肠闭锁患儿相比，接受腹腔镜手术的肠闭锁患儿术后进食更早、住院时间更短、术中出血量更少，且切口感染、尿潴留、腹腔感染等并发症的发生率更低。当然腹腔镜手术治疗肠闭锁需要注意其适应证，对于存在严重腹胀、合并胎粪性腹膜炎以及伴发严重畸形的患儿，仍需采用传统手术入路。行开放手术时，要注意微创理念，减少肠管暴露和创伤，力求精准手术。

三、手术技术的改进

肠闭锁切除范围及盲端肠吻合方式将直接影响术后肠功能恢复。先天性肠闭锁患儿近端肠管神经和间质细胞发育不全，环形平滑肌肥大，免疫能力下降，可能影响术后肠道功能恢复^[17]。目前的主流意见是切除闭锁近端肠管8~15 cm，若能切除扩张肠管至正常形态，则有助于术后肠功能尽快恢复，但要尽量避免肠管切除过多导致短肠综合征。主要吻合方式为端端吻合术或T型造口分期手术，是否行一期吻合的主要依据包括：是否合并胎粪性腹膜炎、闭锁位置以及肠管质量、肠管功能的不确定。近年来报道了多项手术(如肠折叠术、肠裁剪成形术、Ⅲb型肠闭锁系膜成形术)的技术改进，均对加快肠闭锁术后恢复有积极效果^[18-25]。

当肠管长度不足而近端肠管严重扩张时，肠裁剪成型或肠折叠后肠吻合是一个相对优良的选择。余家康等^[23]研究显示，接受改良裁剪术与接受端斜式吻合术的患儿相比，术后开始进食时间、总住院时间均明显缩短。唐维兵等^[19]为预防肠闭锁患儿扩张肠管的功能性梗阻，在肠吻合基础上添加肠折叠术，发现该方法有助于保留肠管吸收面积、促进肠功能恢复。高位空肠Ⅲb型肠闭锁是肠闭锁治疗的难点，路长贵等^[25]采用切除扩张空肠至十二指肠第三段，保留此段空肠系膜，行肠吻合后将保留的系膜填充到系膜裂孔，成形系膜。该方法既充分切除了近端扩张肠管，又较好保留了闭锁远端回肠，有利肠功能尽快恢复，也避免了短肠综合征的发生。

回盲瓣在调节肠道转运方面起着非常重要的作用，能延缓小肠内容物通过，增加食物在小肠内消化吸收的时间，还可以防止结肠内容物反流至回肠。肠闭锁肠管较短时，应尽可能保留回盲瓣以维持其功能。Jiang等^[26]发现肠闭锁患儿行距离回盲瓣仅2~5 cm的回肠末端吻合术是安全的，因此应尽可能保留回盲部，改善患儿预后。

除一期肠切除肠吻合术外，有些难治性肠闭锁可能需要进行造口手术^[27]。难治型肠闭锁包括Ⅲb型及Ⅳ型小肠闭锁、高位空肠闭锁、合并胎粪性腹膜炎的肠闭锁等。虽然肠造瘘术易导致患儿肠道营养吸收面积减少，且需行二期关瘘手术，但对于部分难治性肠闭锁患儿而言，选择肠造瘘术可能更合适，常用手术方式有Bishop-Koop术和Santulli术^[28]。Bishop-Koop肠吻合肠造口术能尽量维持肠道连续性，促进营养物质吸收并更好地锻炼远端肠管功能，还可以检查远端肠管功能、评估关瘘时机^[29-33]。当远端肠管质量和功能不能确定时，可选用Santulli造瘘术。

四、术后早期肠内营养和药物的应用

术后早期EN是ERAS的重要内容，早期EN不仅不会增加吻合口漏的发生率，还能给机体和肠道提供营养素，保护肠黏膜屏障，促进胃肠道激素分泌和肠功能恢复，缩短达到生理需要量的时间^[34-36]。2020年第一个新生儿肠道手术ERAS指南的发布，指出新生儿ERAS各项策略必须考虑新生儿生理特征的独特性，已有高质量证据支持新生儿肠吻合手术后早期EN可缩短住院时间，且吻合口漏的发生风险不增加^[37]。《加速康复外科指导下的儿童围术期处理专家共识》提出，条件允许的情况下应在术后24~48 h内开始早期EN，EN从小剂量开始，根据患儿耐受度逐渐增量^[38]。关于上中消化道肠闭锁手术后早期肠内营养的研究发现，术后24~48 h内采用经鼻空肠管或腹壁放置空肠营养管实施早期管饲肠内营养不会增加吻合口漏的发生风险，可缩短术后住院时间、静脉营养时间以及首次肛门排气时间，获得满意效果^{[27, 39-41]}。但也有不同结果的报道，在一项包括十二指肠梗阻、空肠闭锁和回肠闭锁在内的先天性胃肠道畸形患儿早期EN随机对照研究中，发现新生儿肠道畸形肠吻合后早期肠内喂养没有增加术后并发症的发病率，但也并不减少术后达到生理需要量的时间和术后住院时间，这可能是由于肠闭锁患儿术后肠运动障碍所致^[42]。在早期肠内营养实施过程中，应密切注意喂养耐受性和腹部体征，循序渐进增加喂养量，防止坏死性小肠结肠炎的发生^[43]。虽然有高质量的研究证据支持新生儿肠吻合术后早期肠内喂养的可行性和有效性，但目前尚无明确的指南或共识提出术后早期肠内营养的喂养量和推进方式，需要更深入的研究来确定具体实施方案。

肠闭锁术后肠动力不佳是术后肠功能恢复缓慢的重要原因。通过药物促进肠蠕动是术后肠功能康复的方法之一，但应用于肠闭锁肠功能康复的药物和研究数量均不多，目前报道的药物包括小剂量红霉素、四磨汤、中药等。手术后第5天予以小剂量红霉素，能够促进空回肠闭锁手术后患儿肠功能恢复，缩短开始喂养时间和完全耐受喂养时间，且未出现严重不良反应^[44]。先天性小肠闭锁术后应用四磨汤口服液联合中药的中医内外兼治通腑法，可促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，且无明显副作用^[45-46]。但这些方法证据级别不高，临床上并未被常规使用。另外，温生理盐水灌肠是肠道手术后促进肠功能康复的常用方法，同样可以应用于肠闭锁术后远端肠管灌肠，以促进肠功能的恢复^[47-48]。其他促进肠蠕动的方法包括西医药物(多潘立酮、维生素B₁)、中医疗法(足底热敷按摩、针灸)以及口腔物理刺激(吮吸棒棒糖)等。

综上所述，早期诊断、微创手术的应用、手术技术的改进、术后早期肠内营养和促进肠动力药物等策略在肠闭锁患儿中的应用，在改善患儿术后康复中具有重要作用。因此，要重视早期诊断、早期治疗，精心设计手术入路和手术方法，关注各种促进肠功能恢复的方法，综合运用肠闭锁术后快速康复的策略。近年来在手术入路和手术方法方面设计了多种促进肠闭锁术后康复的改良手术方案，但术后促进肠功能恢复的方法仍然较少，需要在临床实践中不断探索，以提高肠闭锁的治疗水平，加快康复进程。

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