患儿，男，14岁7个月，因“间断血尿伴疼痛1年余”入院。患儿1年前间断出现下腹部疼痛，伴肉眼血尿，无腰酸、腰痛，症状逐渐加重。于苏州大学附属儿童医院泌尿外科就诊，查体：下腹部可触及压痛及反跳痛。泌尿系统超声提示膀胱内结石、膀胱壁增厚，门诊以“膀胱结石”收住院。入院后泌尿系CT检查提示膀胱内多个圆球状高密度影(图 1A)，尿常规提示白细胞282个/μL，尿培养提示革兰氏阳性链球菌1×10² cfu/mL。追问病史，患儿4年前向尿道塞入多颗磁力珠，未告知家长，四余年来未进行任何处理。遂修正诊断为：膀胱结石、膀胱异物、尿路感染。完善术前检查后行气膀胱辅助下膀胱异物并结石取出术。术中分别置入10 mm、5 mm、5 mm的Trocar建立气膀胱操作通道，将膀胱顶及其两侧稍下方膀胱壁与腹壁提吊固定，撤膀胱镜，自膀胱顶部10 mm Trocar处置入腹腔镜目镜探查，见双侧输尿管开口外观正常，膀胱内见一约5 cm×3 cm×2 cm大小卵圆形结石，数颗磁力珠包裹其中(图 1B)，自两侧5 mm Trocar通道置入腔镜大抓钳及取石钳，拟夹碎结石分离磁力珠异物后取出，但由于结石硬度高，多次尝试后难以用腔镜钳夹碎，遂于10 mm Trocar内置入取物袋、5 mm Trocar内置入目镜、5 mm Trocar内置入腔镜取石钳，将结石钳夹置入取物袋内，撤出10 mm Trocar，将取物袋连同结石异物拉至靠近体表，用卵圆钳在取物袋内夹碎并取出所有结石碎片及磁力珠异物30枚(直径均为5 mm，图 1C)。观察膀胱内无明显渗血，关闭切口，结束手术。患儿术中无明显出血，术后留置导尿管，予抗尿路感染治疗。术后结石成分红外光谱检测结果为无定型磷酸钙结石。术后第4天拔除导尿管，患儿无腹痛、排尿不适及血尿等症状，遂予出院。出院后1个月及3个月随访，切口愈合良好，复查尿常规无异常，泌尿系超声未见膀胱结石及异物，无近期术后并发症，长期效果需进一步随访。

讨论

以往文献报道中，膀胱异物种类很多，包括电线、铅笔、针、导尿管部件等，但膀胱磁力珠异物的报道少见^[1]。自2011年至今，文献共报道15例以性刺激为目的将磁力珠插入尿道的膀胱异物病例^[2-7]。文献报道膀胱异物患者常见症状为血尿(67.3%)、尿频及排尿困难(59.1%)和盆腔疼痛(10.2%)，其发病原因主要是医源性异物和自行插入^[8]。本例高强度磁力珠合并巨大磷酸钙结石病例极为罕见。

儿童膀胱磁力珠异物常见于青春期男性，患儿因“性好奇”将异物自尿道外口塞入尿道，顺尿道进入膀胱。异物在进入膀胱的过程中若未对尿道黏膜造成明显损伤，则早期一般无明显症状；若长时间留置在膀胱内，常引起局部刺激与损伤，导致血尿、尿路感染，形成以异物为核心的结石。多数患儿早期并无明显不适，故常隐瞒病史，造成异物长时间留置；加上青春期儿童的害羞心理，常延误就诊。儿童膀胱磁力珠异物的诊断主要依靠病史及影像学检查，在发现异常的影像学表现时，应关注患儿心理变化，赢得患儿信任，这样才能获得发病的真实原因，避免误诊而延误治疗^[9]。

膀胱异物通常可以经膀胱镜取出，在Rafique^[10]的研究中，约50%的膀胱异物可在膀胱镜下成功取出。当内镜取出失败时，则需要采取开放手术。儿童膀胱磁力珠异物少有报道，既往文献中，膀胱镜及开放手术是主要治疗方式。对于膀胱内磁力珠数量较多的患儿，反复使用膀胱镜会增加尿道损伤风险，且儿童尿道直径较成人细小，一般只能容纳F14及以下的膀胱镜鞘置入，操作腔道狭窄，无法按照成人处理方法置入F22膀胱镜鞘，再利用较细膀胱观察镜通过镜鞘逐粒取出磁力珠^[11]。开放手术操作方便，手术时间短，但创伤大，术后恢复时间长。近年来随着微创手术技术的发展，腹腔镜和气膀胱辅助技术在儿童膀胱结石及膀胱异物中的应用越来越多。本例患儿行气膀胱辅助下膀胱异物并结石取出术，与内镜手术及开放手术相比，气膀胱辅助治疗膀胱磁力珠异物伴结石避免了反复通过尿道取出磁力珠对尿道的损伤，减轻了开放手术的创伤，对腹壁及膀胱壁切口的机械损伤更小，术后愈合更快，减少了术后并发症。

回顾本例手术操作仍有改进空间，如术中可仅穿刺膀胱置入一个10 mm Trocar，经尿道在膀胱镜监视下通过10 mm Trocar置入取物袋，并将结石套入取物袋中，再完成后续碎石、取石操作，从而进一步减少手术创伤。无论何种手术方式，都应最大限度避免尿道损伤等手术并发症^[7]。

儿童高强度磁力珠异物并磷酸钙结石鲜见报道，大部分患者无临床症状，常在体检中经超声发现^[12]。对长期腹痛伴有血尿就诊的青少年，若超声提示膀胱结石，应进一步行影像学检查明确是否膀胱异物引起的继发性结石，以避免误诊。气膀胱辅助膀胱异物取出术是儿童膀胱内大量磁力珠并结石的较好选择，创伤小，安全有效。此外建议对此类患者进行心理学评估，以避免再发。

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