2023, Vol. 22
2. 湖南省儿童医院骨科, 长沙 410007
2. Department of Orthopedics, Hunan Children's Hospital, Changsha 410007, China
肘关节骨折在儿童中较常见[1-2]。肘关节骨折通常采用传统X线片进行评估。然而，由于发育过程中存在未骨化的软骨及骨骺，评估儿童肘关节骨折时对是否发生脱位往往较为困难，特别是低龄儿童肱桡关节脱位的诊断更为困难[3-4]。传统的桡骨肱骨小头线(radiocapitellar line, RCL)由Storen于1959年首次描述，RCL是沿桡骨绘制的一条线，在正常肘部X线片上预计该线与肱骨小头相交[5-6]。在临床实践中，骨科及放射科医师都会对如何绘制RCL感到困惑。一些文献将RCL描述为与桡骨颈平行，而另一些文献则将其定义为与桡骨干纵轴线平行[6-8]。因此，应用RCL来评估儿童肱桡关节脱位存在不足。儿童孟氏骨折早期治疗效果良好，大多数情况下可恢复肘关节功能至正常或接近正常。然而临床中常常存在诊断延迟，以致需要进行重建手术，容易发生并发症，预后也不尽人意。
Wang等[1]首先提出桡骨远、近端骺板中点的连线(P线)，并对170例正常儿童前臂的正位和侧位X线片进行研究。与RCL相比，P线是最可靠的参考线，可用于儿童肘关节的X线片评估。但该研究仅仅在正常儿童X线片上演示，并没有在更多的孟氏骨折患儿中得到验证。因此，本研究拟对比分析X线片上P线和RCL线对于儿童孟氏骨折的诊断价值。
资料与方法 一、研究对象本研究为回顾性研究，以常德市第一人民医院及湖南省儿童医院骨科于2020年4月至2023年1月接诊的可疑儿童孟氏骨折患儿为研究对象。病例纳入标准：①年龄14岁以下；②受伤时间＜2周的新鲜骨折；③初次就诊患儿。排除标准：①开放性骨折；②有前臂骨筋膜室综合征，需行急诊筋膜室切开减压的患儿；③存在威胁生命的严重疾病(如恶性肿瘤)；④不能配合检查者。
二、研究方法所有患儿均完善前臂正侧位X线片(包含双关节)，对可疑的患儿完善肘关节MRI平扫或肘关节造影确诊(首选MRI确诊，对10%水合氯醛镇静下MRI检查不成功的患儿，则进入手术室行全身麻醉下肘关节造影术)。在每张正侧位X线片上画出传统的RCL(沿桡骨颈长轴中心线，即N线；沿桡骨干纵轴线即S线)和桡骨远、近端骺板中点的连线(P线)，如图 1所示。对比分析RCL和P线诊断孟氏骨折的准确率。
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图 1 1例4岁女性孟氏骨折患儿X线片及MRI片 Fig.1 One 4-year-old girl 注 A为P线，桡骨远、近端骺板中点的连线；B为N线，沿桡骨颈长轴中心线；C为S线，沿桡骨干纵轴线；D为MRI的冠状位表现；E为MRI的矢状位片表现；N线与肱骨小头相交，但P线和S线与肱骨小头相交；MRI提示肱桡关节在位，无脱位 |
随机抽取30例确诊的患儿进行重复测量，所有X线片上P、N、S线均由同一名小儿骨科医师和同一名放射科医师分别进行重复测量，并评估两位医师所测得P、N、S线的一致性。
肘关节造影：采用肘关节外侧入路，造影剂用生理盐水按1 ∶ 1稀释，于C型臂下定位注射器针头，确认进入肘关节腔，根据患儿年龄注入适量碘海醇(年龄小于3岁注射1 mL，大于3岁注入1.5 mL)，活动肘关节，待造影剂在肘关节腔内均匀分布后，C型臂透视确认桡骨头与肱骨小头的关系。
三、观察指标以MRI或术中肘关节造影结果为金标准，比较P线和RCL的诊断符合率、灵敏度、特异度、误诊率与漏诊率。灵敏度=真阳性例数/(真阳性+假阴性)例数×100%，特异度=真阴性例数/(真阴性+假阳性)例数×100%，误诊率=假阳性例数/(假阳性+真阴性)例数×100%，漏诊率=假阴性例数/(真阳性+假阴性)例数×100%，诊断符合率=(真阳性+真阴性)例数/总例数×100%。
四、统计学处理采用STATA统计软件(Version 17.0)进行统计分析，将3种诊断方法(P线、N线、S线)的诊断结果分别与肘关节MRI或肘关节造影结果进行比较，分别分析其一致性，计算出相应诊断方法的灵敏度、漏诊率、特异度、误诊率和诊断符合率。用Kappa值评价P线、N线、S线和金标准的检测结果一致性。随机抽取30例确诊患儿进行重复测量，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果2020年4月至2023年1月共收集100例疑似孟氏骨折患儿，其中男45例，女55例。年龄为1岁至12岁，平均年龄(5.78±2.60)岁。经MRI或肘关节造影确诊孟氏骨折84例(84/100，84.0%)，其中Bado分型Ⅰ型31例(31/84，36.90%)，Ⅱ型1例(1/84，1.20%)，Ⅲ型52例(52/84，61.90%)，见表 1。
| 表 1 100例疑似儿童孟氏骨折患儿基本信息(例) Table 1 Basic profiles of 100 children with suspected Monteggia fracture (n) |
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P线与金标准比较，真阳性为78例、假阳性为0例、真阴性为16例、假阴性为6例，P线诊断儿童孟氏骨折的符合率为94%(94/100)、灵敏度为92.86%(78/84)、漏诊率为7.14%(6/84)、特异度为100%(16/16)、误诊率为0。N线与金标准比较，真阳性为82例、假阳性为16例、真阴性为0例、假阴性为2例，N线诊断孟氏骨折符合率为82%(82/100)、灵敏度为97.62%(82/84)、漏诊率为2.38%(2/84)、特异度为0、误诊率为100%(16/16)。S线与金标准比较，真阳性为54例、假阳性为0例、真阴性为16例、假阴性为30例，S线诊断孟氏骨折符合率为70%(70/100)、灵敏度为64.29%(54/84)、漏诊率为35.71%(30/84)、特异度为100%(16/16)、误诊率为0(表 2)。
| 表 2 X线片上P线、N线、S线诊断儿童孟氏骨折结果(例) Table 2 Comparison of overall evaluations of three groups of Monteggia fracture (n) |
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P线、N线、S线诊断儿童孟氏骨折的符合率分别为94%(94/100)、82%(82/100)、70%(70/100)。P线诊断的Kappa值为0.806，提示该方法和金标准(MRI或肘关节造影)用于诊断孟氏骨折高度一致。N线诊断的Kappa值为-0.037，提示该方法和金标准用于诊断孟氏骨折时，机遇所致的一致性大于实际观察结果的一致性；S线诊断的Kappa值为0.365，提示该方法和金标准用于诊断孟氏骨折的一致性较差(表 3)。
| 表 3 X线片上P线、N线、S线诊断儿童孟氏骨折的符合率比较 Table 3 Comparing the coincidence rates of P/N/S line |
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30例确诊患儿的重复测量一致性分析显示，P线重复测量的一致性明显优于N线和S线(表 4)。典型病例照片见图 1。
| 表 4 30例确诊儿童孟氏骨折患者重复测量一致性结果 Table 4 Consistency of repeated measurements in 30 confirmed children of Monteggia fracture |
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孟氏骨折最早由Monteggia提出，并将其定义为尺骨骨折合并肱桡关节脱位和上尺桡骨关节脱位的复合损伤[9-10]。据统计，肘部骨折占上肢骨折的65%[11-12]。正确评估肘关节X线检查结果对于急诊医师、骨科医师和放射科医师都非常重要[1]。RCL一直被推荐作为一种常用方法评估肘关节骨折，尤其是在孟氏骨折的初步诊断中应用广泛；1959年RCL(经过桡骨纵轴的直线)被首次提出以来，一直被认为无论肘关节屈曲、伸直或其他何种角度，RCL必和肱骨小头中心相交，如果此关系破坏则表明存在肱桡关节半脱位或脱位。但至今，不同医师对于同一张X线片可能有不一样的测量方法，其原因在于“经过桡骨纵轴的直线”尚缺乏标准定义。解剖上桡骨本身存在两个弯曲，即旋转弓，从而造成RCL经过桡骨时产生了桡骨颈与肱骨小头或桡骨干与肱骨小头的不同连线。2020年重庆医科大学Wang等[1]对170例正常儿童RCL穿过肱骨小头区域以及RCL的选择方式进行了不同的探讨, 结果表明正常儿童中RCL只有44.42%的概率与肱骨小头的中央1/3相交，完全错过肱骨小头的比例达14.26%。Fader等[13]研究指出，女童10岁和男童11岁之前，RCL不会可靠地与肱骨小头的中间1/3相交；对于骨骼发育不成熟的儿童，RCL的应用存在一定的局限性，必要时应结合先进的影像学检查才能确诊孟氏骨折。
Wang等[1]研究指出，在正位X线片上绘制S线的过程比绘制N线和P线要困难得多，侧位X线片上的S线很容易画出，因为肘关节侧位X线片上的桡骨颈有大约5°的角度，在X线正位片上，有10° ~15°的角度。因此，即使是同一个技术人员在不同的场合画出的S线，也有很大的不同。本研究从100例患儿中随机抽取30例确诊为孟氏骨折的患儿进行重复测量，对P线、N线、S线重复测量的一致性进行分析，得出S线的一致性较差，差异有统计学意义；N线的一致性差异无统计学意义；P线的一致性最佳，差异有统计学意义(表 4)。
儿童孟氏骨折为上肢骨折常见的损伤，其发病率约为4.9%；虽然为常见损伤，但其因为误诊、漏诊而转变为陈旧性孟氏骨折的概率达16% ~33%[2]。其原因在于：①由于小儿骨骼组织结构的特殊性以及面对外力的反应与成人不同，初步诊断时仅表现出尺骨近端的纵向劈裂、弓形弯曲、青枝骨折等，甚至仅表现为皱褶状，常常容易被忽略[3-4, 14-15]。②桡骨头骺的2次骨化中心在3~6岁才开始出现，而在其未出现之前，肱桡关系难以判断，X线片难以确诊。③接诊医师只注意到尺骨或尺桡骨干的骨折，忽略了对邻近关节的检查，仅前臂骨折部为中心拍摄X线片，邻近的肘关节没有包含在内，导致不能发现脱位。因此，医师必须对每一位患儿进行仔细的体格检查，尤其是邻近关节，X线片的拍摄也必须包含肘关节和腕关节。如仍然难以确诊，则进一步的MRI或肘关节造影是必须的。这些检查费用相对昂贵，且需要镇静剂或麻醉状态下才能完成。即使是经验丰富的儿童骨科医师也面临着同样的困境[16]。
作者在临床工作中发现，P线可能有助于降低孟氏骨折初步诊断的漏诊及误诊率，进而增加早期诊断的准确率。本研究结果显示，N线的误诊率达100%(16/16)，S线的漏诊率为35.71%(30/84)，进一步验证了传统RCL在孟氏骨折初步诊断中的不足。P线对于孟氏骨折初步诊断的价值有明显优势，P线漏诊率为7.14%(6/84)，明显低于S线的漏诊率35.71%(30/84)，P线误诊率为0，明显低于N线的误诊率100%(16/16)。P、N、S线分别与金标准作一致性对比分析中发现，P线诊断的Kappa值(0.806)更接近1(表 3)，因此，本研究认为P线和金标准比较，其诊断价值更接近于金标准。
本研究初步证明了在肘关节损伤中，P线的诊断价值较N线和S线均更可靠。使用该参考线可明显提高儿童孟氏骨折的诊断符合率，降低MRI或肘关节造影检查率，进一步降低患儿的家庭经济负担。但本研究非多中心研究，后续还需开展更大样本量和多中心研究去验证。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 周义军、杨戈、梅海波负责研究的设计、实施和起草文章；周义军、孙观文、杨戈负责病例数据的收集及分析；柏晓安、李长虹负责对文章知识性内容的审阅
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