朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)是一种由CD1a+/CD207+细胞克隆性增殖引起的疾病。LCH可见于儿童及成人，临床上具有一定异质性。LCH可累及任何器官及系统使其功能发生障碍，包括中枢神经系统、骨骼、胃肠道、肝脾及皮肤等^[1]。LCH累及骨骼相对罕见，常见于5~10岁儿童，男性较女性多见。累及颅面骨主要见于额骨及下颌骨。累及中枢神经系统朗格汉斯细胞组织细胞增生症(central nervous system-langerhans cell histiocytosis, CNS-LCH)最常见于下丘脑- 垂体后叶区，临床上常表现为共济失调、眼球震颤、视物模糊及尿崩症等。在无LCH临床病史的情况下，诊断孤立的CNS-LCH有一定困难。本研究回顾性分析湖南省儿童医院收治的44例累及中枢神经系统和(或)颅面骨的LCH患儿影像学表现，总结其特征性改变。

资料与方法 一、临床资料

收集2017年1月至2022年12月湖南省儿童医院经病理检查确诊的44例累及中枢神经系统及颅面骨的LCH患儿影像学资料进行回顾性分析。其中男23例、女21例，年龄3~8岁。临床表现：16例为中枢性尿崩，3例头痛，5例视力异常，6例发育迟缓，14例触及软组织肿块。

二、检查方法

44例均行头颅及垂体MRI平扫或头颅CT检查，其中18例行MRI增强扫描，2例行CT增强扫描。MRI检查在1.5T(Siemens MAGNETOM Avanto)及3.0T(Siemens MAGNETOM Skyra)进行扫描，扫描序列应用FSE或TSE，常规扫描轴位T1WI、T2WI、FLAIR序列，以及矢状位、冠状位T1WI；增强扫描使用T1WI抑脂序列，扫描轴位、矢状位及冠状位，头颅扫描参数：层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵256×256，垂体扫描参数：层厚2 mm，层间距0.2 mm，矩阵256×256。增强对比剂采用Gd-DTPA(欧乃影，上海通用电气药业)0.2 mL/kg，静脉注射。CT检查采用GE Revolution双能源CT或Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描，扫描层厚5 mm，层间距5 mm，电流250 mAs，电压120 kV。对不配合患儿予10%水合氯醛0.5 mL/kg口服，增强扫描经肘前静脉高压静脉推注对比剂碘海醇，注射剂量1.5 mL/kg，注射速率1~2 mL/s。

三、图像分析

分别由2位放射科副主任医师进行判读，描述病变位置、范围、形态、信号改变以及强化方式，着重描述垂体信号是否改变、垂体柄有无增粗、侧脑室脉络丛、松果体及脑实质情况，以及是否有血管周围腔隙(virchow-robin spaces，VRS)扩张。垂体柄增粗的诊断标准：矢状位垂体柄近正中隆起处宽径大于3 mm为增粗，VRS腔隙大于2 mm为扩张。

结果 一、颅面骨影像学表现

44例患儿中，有25例累及颅面骨，其中16例表现为多发病灶；10例见于颞枕骨、3例见于额顶骨、2例见颞顶枕骨、1例见于额颞骨、3例见于顶骨、5例见于额骨、1例见于枕骨；有14例伴有软组织肿块。CT上典型骨质改变为圆形或椭圆形溶骨性骨质破坏，边界清晰，无硬化环，颅面骨内板及外板骨质破坏不均，呈“双边征”，骨质破坏中残余碎骨片呈“纽扣样死骨”，2例CT增强扫描示骨质破坏区可见软组织肿块且明显强化，边界欠清晰。18例MRI增强扫描，其中10例累及颅面骨，表现为骨质破坏区明显强化，边界显示较CT清晰。

二、颅内影像学表现

44例患儿中，16例为下丘脑- 垂体病变，MRI显示神经垂体T1WI高信号消失，12例累及下丘脑- 垂体的同时合并垂体柄增粗，其中10例垂体柄为均匀增粗，2例为结节样增厚，增强扫描见明显强化。2例为硬脑膜病变，其中1例为单发，病灶位于额部，为占位性病变，宽基底，凸向脑内，邻近颅骨未见骨质破坏；1例为多发，位于额顶部，病灶呈梭形，伴有邻近颅骨溶骨性骨质破坏及脑膜增厚、强化；CT显示软组织肿块，明显强化；MRI表现为病灶T1WI呈等、稍低信号，T2WI呈等、低信号，边界清晰，明显强化。2例松果体见囊性病变，MRI示T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界清晰，增强扫描未见强化，囊壁可见强化。29例为小脑齿状核、基底节及脑干对称斑片状异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，边界不清，无明显强化。2例为脑内白质病变，为双侧半卵圆中心对称性小片状异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，无强化。2例见脑内血管腔隙扩张，其中1例伴有双侧大脑半球脑沟裂增宽、加深。见图 1至图 3。

讨论

LCH是以大量朗格汉斯细胞增生、浸润及肉芽肿形成，进而导致局限性或广泛型器官功能障碍为特征的一组疾病，这类疾病临床较少见，但在儿童组织细胞增生症中是最常见的一种，常见于18岁以下儿童，发病率约4/1 000 000至4.5/1 000 000，病因尚不明确^[2]。近年来有学者认为，LCH具有免疫调节异常和肿瘤性增殖双重特性，是由髓系树突状单核细胞异常增生所致^[3]。临床可有皮疹、骨骼损害、肺浸润及造血功能障碍等表现。Fernández-Latorre等^[4]将CNS-LCH分为3类：①轴外病变，由于无血脑屏障，因此是最易侵犯的部位，累及结构如下丘脑- 垂体、松果体、脑膜及脉络膜；②轴内病变，以灰质核团多见，呈对称性分布，也可累及幕上脑白质；③神经退行性病变，表现为脑萎缩，以小脑及脑干部位常见。

颅骨受累是CNS-LCH最常见的表现，文献报道约45%的LCH可累及颅骨，最常见于颅盖骨，其次是颅底骨、颌面骨^[5]。本组有25例累及颅骨，其中16例表现为多发病灶，表现为颅骨穿凿样骨质破坏，可伴或不伴有软组织肿块，无硬化环及骨膜反应；部分可表现为“纽扣样死骨征”，即骨质破坏低密度区中见高密度影。病理上低密度区为肉芽组织、网状细胞或脓液；高密度灶为死骨，需与淋巴瘤/白血病、骨髓瘤及脓肿等鉴别，淋巴瘤/白血病累及颅面骨时CT上主要表现为囊状骨质缺损，可见硬化边；MRI可见骨质信号改变，T1WI信号明显减低。骨髓瘤多见于40岁以上，CT示病灶多发、边界清晰，广泛骨质疏松，伴有尿本- 周蛋白阳性。脓肿在临床表现上发热、局部触痛明显，不伴有软组织肿块，仅累及病灶旁骨质，不会呈溶骨性骨质破坏。

颅内垂体、脑膜以及松果体等区域因缺乏血脑屏障而容易受累，其中垂体是最早、最常累及的部位，尿崩症是CNS-LCH最常见的临床表现。发病机制可能为LCH破坏、阻断神经垂体通道，导致抗利尿激素等神经分泌颗粒不能正常转运至神经垂体。其次，当CNS-LCH累及腺垂体时可致生长激素缺乏。正常神经垂体T1WI呈高信号，LCH累及垂体时的典型征象为T1WI高信号消失，垂体柄呈均匀或结节状增粗，且明显强化，垂体柄增厚进一步发展可形成肿块样病变，也有文献报道垂体柄呈线状变薄^[6-7]。本组16例累及下丘脑垂体病例，表现为垂体后叶短T1信号消失；其中仅2例表现为神经垂体T1WI高信号消失，但是垂体柄形态和信号基本正常，其余14例可见垂体柄增粗改变，符合文献报道。

CNS-LCH需与肉芽肿性病变、自身免疫性疾病及肿瘤病变相鉴别，如生殖细胞瘤、结节病以及淋巴细胞垂体炎等。生殖细胞瘤T1WI呈等、稍低信号，T2WI呈等、稍高信号，常伴有囊变、坏死及出血等，结节病累及垂体类似LCH，表现为垂体后叶T1WI高信号消失，鉴别时可注意观察侧脑室周白质有无多发无强化病变。淋巴细胞垂体炎是一种自限性疾病，常见于青年和中年人，主要鉴别点在于淋巴细胞垂体炎临近硬膜及蝶窦黏膜可见增厚。LCH单纯侵及硬脑膜并不常见，影像学上主要表现为占位性、单个或多个肿块样病变，多位于大脑凸面、大脑镰和小脑幕，硬膜下或硬膜外；部分可伴有脑膜的增厚、强化，主要与脑膜瘤相鉴别。脑膜瘤在CT上常表现为均匀高密度占位，临近颅骨增厚、皮质不规则，MRI上见典型“脑膜尾征”。脉络丛病变的主要特征是T2WI上低信号肿块，主要位于侧脑室三角区，增强后见均匀强化，可伴有脑室扩张，与文献报道一致^[6]。国外有文献报道T2WI呈低信号提示与肿瘤的钙化相关^[8]。本研究2例表现为松果体囊性灶，与上述文献报道不一致。国外研究发现松果体病变和垂体柄受累之间存在一定的相关性^[9]。

LCH还可累及脑实质，表现为实质占位性病变、神经退行性病变，以灰质受累最常见，多见于小脑齿状核及基底节，边界模糊，特征性表现为呈对称性分布，T1WI呈高信号，T2WI呈等、高信号。信号强度的变化与病灶神经元丢失、脱髓鞘、胶质细胞增生及炎症相关，增强可轻度强化^[10-11]。白质病变涉及大脑、小脑或脑干，主要表现为两种类型，包括常见的血管型及少见的非血管型(脑白质型)，血管型表现为扩张的血管腔隙，病理上血管周围腔隙扩大代表朗格汉斯细胞在血管周围增生，逐渐进展为肉芽肿性肿块^[12]。非血管型表现为斑片状长T1长T2信号，两种模型病变均呈对称性改变。本组29例灰质受累，2例表现为VRS扩张，2例表现为脑白质病变，双侧半卵圆中心对称片状异常信号，其中1例表现为脑萎缩改变，LCH引起脑萎缩少见，是大量神经元及轴突损失的结果，反映组织损伤的不可逆性，以小脑半球最常见。临床患儿可无症状，也可由于神经元大量丧失而出现震颤、共济失调、行为改变等神经功能损害症状^[13]。

儿童孤立性中枢神经系统和(或)颅面骨LCH在影像学上具有一定的特征性表现。当颅脑影像学检查出现颅骨溶骨性骨质破坏、“双边征”、“纽扣样死骨征”、小脑齿状核、基底节对称性病变、硬脑膜肿块等征象时，即使患儿无LCH病史或颅外LCH病灶，亦可提示LCH的诊断。影像学检查在LCH的诊断、治疗及随访中具有重要意义，但病理学检查仍是诊断LCH的金标准。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  李春旺负责研究的设计、实施和起草文章；蔡齐芳、尹一伟进行病例数据收集及分析；汤静负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅