2023, Vol. 22
下尿路功能障碍(lower urinary tract dysfunction, LUTD)是指逼尿肌和(或)尿道功能异常引起的不同下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)[1]。根据尿动力检查(urodynamic study, UDS)结果对LUTD进行分类治疗已成为国际共识[1]。目前我国许多医院尚未开展UDS，尤其是儿童UDS的开展更为滞后，严重影响了LUTD的诊治水平。重视儿童UDS的开展是提高我国儿童LUTD诊治水平的基础。本文就UDS评估儿童LUTS的研究进展进行综述。
一、LUTD的病因与分类婴儿出生后初期不能自主控制排尿，一般为生理性LUTD，至2岁时具有日间控制排尿能力，而夜间控制排尿能力需至3~5岁才发育成熟[2-3]。儿童LUTD临床多见，17% ~22%的5岁以上儿童存在LUTD[4]。近年来, 我国学者开始进行儿童LUTD的流行病学调查，尚小平等[5]于2018年调查了8 560名儿童，结果显示中国5岁以上儿童日间尿失禁的患病率为4.50%；Xing等[6]对10 133名儿童进行膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)的问卷调查，发现5~14岁儿童OAB总患病率为9.01%。此外，研究显示LUTD患儿出现情绪与行为问题的可能性是正常儿童的2.6倍，且LUTD可引起重度膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux, VUR)，进而导致肾功能损害，威胁患儿生命[7]。
LUTD按照病因可分为神经源性LUTD(neurogenic lower urinary tract dysfunction, NLUTD)和非神经源性LUTD(non-neurogenic lower urinary tract dysfunction, NNLUTD)。NLUTD通常伴有神经系统或解剖结构上的异常，而NNLUTD可能是由于不良如厕行为和(或)存在抑制排尿控制能力成熟的行为因素，导致无法形成正常排尿习惯所致。Li等[8]对24 121名儿童的调查研究显示，对较小年龄儿童进行正确的如厕训练可以降低LUTD的发病率。
二、尿动力检查方法UDS的核心内容是膀胱压力/尿流率测定[9]。诊断儿童LUTD需要结合患儿病史、体格检查、功能性排尿障碍评分系统、尿常规、尿路超声、UDS等，其中UDS是评估逼尿肌功能、膀胱顺应性和尿道括约肌功能状态的最好方法，可对LUTD进行量化评估，并预测上尿路损伤[10]。根据UDS时是否使用测压管，分为无创UDS和微创UDS。
(一) 无创UDS (1) 排尿日记国际儿童尿控协会(International Children's Continence Society, ICCS)将排尿日记评估(voiding diary, VD)纳入膀胱功能障碍无创检查项目，通过VD记录24 h液体摄入和排尿情况，获得日间和夜间的排尿次数、排尿量、尿失禁情况等信息，可以了解LUTD患儿排尿情况[1]；如膀胱活动低下儿童VD表现为排尿次数减少，排尿间隔延长，排尿量增大。通过VD可以了解夜间是否多尿，帮助确定夜遗尿是否由夜间多尿引起，并指导制定治疗方案和随访治疗效果。日间尿失禁评估需要记录VD 2~3 d，遗尿患儿至少需要记录VD 7 d，同时记录大便失禁情况。LUTD儿童大多合并便秘等肠道症状[1]。婴幼儿多使用尿不湿进行4 h的排尿观察，通过尿不湿称重评估排尿量，以评估是否存在LUTD；同时行超声残余尿测定(post void residual, PVR)，计算膀胱最大容量[11]。4 h排尿观察和VD均为评估儿童LUTD的初步检查手段。
(2) 自由尿流测定对于怀疑LUTD的儿童，自由尿流测定(urine flow measurement, UFM)是一线非侵入性检查。儿童行UFM时应注意膀胱容量至少需达到预期膀胱容量的50%，且至少需重复检测2次。ICCS推荐5种公认的尿流率曲线(即钟形尿流率曲线、间断尿流率曲线、Staccato尿流率曲线、低平尿流率曲线、塔型尿流率曲线)作为分析儿童UFM的参考[11]。研究显示，正常儿童也可出现以上异常尿流率曲线，发生率2.8% ~37%，约3.8%的儿童在重复检查时出现异常曲线[12]。因此对出现异常曲线的儿童，重复检查是必要的。
UFM结合B超测量PVR能够提供关于膀胱功能的更多信息，与单纯测定UFM相比，更能全面评价下尿路功能。ICCS建议于UFM后行超声检查PVR。当小儿PVR在5~20 mL时应予重复测量，如重复测量结果不一致应再次测量。年龄≤6岁的儿童重复测量PVR > 20 mL或 > 10%预测膀胱容量，为PVR增多；> 6岁的儿童重复性PVR > 10 mL或6%的膀胱容量，为PVR增多[13]。早在1989年，有研究显示，小儿残余尿量 > 20 mL提示排尿异常，且与年龄、性别和膀胱最大容量无关[14]。
儿童下尿路的超声研究不仅包括PVR和膀胱体积，还包括膀胱壁厚(bladder wall thickness, BWT)[15]。下尿路超声不仅限于下尿路的形态学分析，还包括动态分析(如评估膀胱充盈和膀胱排空，以及评估盆底肌肉运动和肌肉耐力)[16]。
盆底肌电图是一种无创评估方法，可以提供盆底和肛门外括约肌的功能信息。UFM结合肌电图检查可以减少微创UDS的使用频率，在NNLUTD诊治中作用显著。研究显示，OAB患者排尿期间没有盆底活动，而功能性排尿障碍患者在排尿期间会出现括约肌的强直性收缩(肌电图上的尖峰)[1]。功能性排尿障碍患者在逼尿肌收缩和排尿开始前盆底放松的时间较长，这一观点已被广泛接受[17]。
(3) 家庭尿流测定随着便携式尿流计评估排尿功能的研究逐渐增多，家庭尿流测定(home-uroflowmetry, HUFM)的推广成为可能[18-20]。HUFM能同时记录电子VD，提高排尿信息记录的准确性和依从性。多数患儿在陌生环境下紧张，膀胱充盈不足或过度充盈，以致不能记录到典型的排尿曲线，导致测量结果不能真实反映患儿实际排尿情况[18]。在家中进行HUFM不仅保护了患者隐私，而且不受时间限制，无需刻意充盈膀胱，并可通过重复测量获得平均结果[19]。蒲青崧等[21]在比较HUFM和UFM的研究中发现，HUFM的结果更加符合患儿生理状态，在条件允许情况下应优先选取HUFM评估PNE患儿膀胱功能。此外，基于声音的SUF(sono-uroflowmetry)在HUFM中的应用显示出巨大潜力[22]。尽管人们很早就认识到排尿发出的声音可以用来诊断LUTD，但查阅文献对于SUF的研究仍然很少[23]。
(二) 微创UDS微创UDS包括膀胱/压力容积测定(cystometry, CMG)、膀胱压力/流率测定(pressure/flow study, PFS)、影像尿动力检查(video-urodynamics study, VUDS)、同位素尿动力检查、美蓝溶液尿动力检查以及动态尿动力检查等[1]。CMG主要记录膀胱充盈期膀胱感觉、逼尿肌活动、膀胱顺应性、膀胱容量及漏尿点压力等。Lyu等[24]研究发现不同充盈阶段尿动力参数预测上尿路扩张的作用不同，膀胱充盈后期逼尿肌漏尿点压力 > 20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，即显示出预测上尿路损害的高灵敏度。微创UDS常用的测压导管有液体传导测压导管(water filled catherters, WFC)和气体传导测压导管(air charged catheters, ACC)，ACC因操作简单、赝像少和更符合医院感染防控要求而在临床应用越来越广[25]。但ACC与WFC所测数据是否一致、ACC是否可以取代WFC仍存在争议。张少华等[26]研究显示，ACC测定结果和WFC测量压力有明显差别，提示ACC不能通用以前WFC的正常值，需要建立ACC的标准参考数据。
PFS适用于：①不明原因的PVR增加；②了解逼尿肌功能；③了解最大膀胱容量和最大逼尿肌压力是否安全；④了解膀胱功能障碍与VUR的关系；⑤了解尿道出口的功能；⑥作为尿动力学依据协助制定治疗方案；⑦了解LUTD病情进展和治疗效果；⑧怀疑或确诊为NLUTD[11, 27]。
特殊UDS是在普通UDS的基础上进行技术改进。诊断为尿失禁及可疑泌尿系畸形者(输尿管开口异位)可选择美蓝溶液行尿动力学检查[27]。需要额外了解膀胱PVR，膀胱、输尿管以及VUR，膀胱颈口开合情况，尿道及盆底结构时，可选择VUDS。在普通UDS的结果与症状及其他临床结果不一致的情况下，应考虑使用同步膀胱尿道压力测定和动态UDS评估膀胱尿道功能[10]。当普通UDS和VUDS不能发现问题及LUTS治疗效果不好时，需要进行同步膀胱尿道压力测定和动态尿动力测定[28]。前者可以发现尿道不稳定；后者可在膀胱自然充盈情况下检查膀胱压力变化，更符合膀胱自然充盈和排空的情况。贾明智等[29]研究发现，动态尿动力可以诊断难治性单症状夜遗尿症患儿是否伴有膀胱功能障碍，在评估膀胱顺应性、最大逼尿肌收缩压力、逼尿肌过度活动等方面较普通UDS更为精确。
三、UDS检查在儿童LUTD中的应用儿童LUTD临床多见且病因复杂，根据病因可分为NNLUTD和NLUTD。与前者有关的疾病主要是膀胱过度活动症、功能性排尿障碍等；与后者有关的疾病主要有先天性椎管发育畸形、骶骨发育不全、肛门直肠畸形、尿路解剖异常等。这些疾病的UDS表现及适应证各不相同。
(一) NNLUTDNNLUTD一般无明显神经损害，预后较好。UDS主要表现为膀胱过度活动、排尿功能障碍、膀胱收缩乏力、膀胱出口梗阻和排尿延迟等。症状较轻者，仅需使用简单的无创UDS(包括UFM和超声)即可确定PVR; 发现问题后再行PFS或VUDS[30]。VUDS能帮助确定VUR和逼尿肌- 括约肌协同失调(detrusor-sphincter dyssynergia, DSD)等。对于难治性NNLUTD建议先行VUDS再予精准治疗。
(1) 膀胱过度活动症OAB的主要症状是尿急，通常伴有尿频和夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁，无尿路感染或其他明确病理改变[31]。OAB患儿的膀胱容量可能小于相应年龄的预期容量，PFS常表现出逼尿肌过度活动(detrusor overactivity, DO)或逼尿肌不稳定。但OAB患儿的UDS参数并不一定与症状相关。在一项多中心研究中，仅约33%的尿急患儿在UDS上有DO。需要引起重视的是，约65%的尿急患儿治疗后出现了DO[32]。Hua等[33]回顾性分析126例OAB患儿的膀胱压力和尿道压力同步测量结果，发现尿道不稳定在OAB的发生发展中起重要作用，作者认为同步膀胱尿道测量是一项准确诊断OAB的有价值的UDS技术。
(2) 功能性排尿障碍功能性排尿障碍儿童在排尿时习惯性收缩尿道括约肌或盆底，并在重复UFM中表现出Staccato排尿模式，当同时记录肌电活动时，可以间接观察到尿道括约肌的状态[1]。在年龄较大的合并VUR患儿中，UDS发现VUR严重程度与逼尿肌压力和肾瘢痕程度相关，提示功能性排尿障碍合并VUR的患儿很有必要行UDS检查[34]。Ural等[35]研究表明，高充盈压是导致原发LUTD儿童VUR的首要因素。
(二) NLUTDNLUTD的UDS表现包括严重的逼尿肌和(或)尿道括约肌功能低下或亢进、膀胱充盈期高压、膀胱顺应性下降和安全容量减少、DSD。在NLUTD患儿中早期进行UDS有助于预防上尿路恶化，并为制定有效的治疗方案奠定基础。因此，ICCS推荐针对NLUTD常规进行UDS以帮助进行膀胱功能分类，指导制定治疗方案，并依靠UDS定期随访[14, 30]。
(1) 先天性椎管发育畸形NLUTD的最常见原因是脊柱裂引起的脊髓发育不良[36]。在脊髓神经发育不良婴儿中，逼尿肌- 括约肌活动根据尿动力可以分为3种类型：正常(26%)、DSD伴或不伴逼尿肌顺应性差(37%)和膀胱完全失神经支配(36%)，其中DSD最易出现上尿路损害[37]。通过UDS早期发现DSD并及时干预，可显著减少膀胱失代偿、肾输尿管狭窄和VUR等，从而避免泌尿系统的不可逆损伤[38]。一项包括30名儿童的横断面研究显示，延迟出现可触及的膀胱肿块、复发尿路感染、BWT增加、双侧VUR、PVR增加和漏尿点压力>40 cmH2O是上尿路损伤的潜在危险因素。这项研究强调了BWT作为神经源性膀胱上尿路损伤预测指标的潜力[39]。
(2) 骶骨发育不全骶骨发育不全是指部分或完全缺乏最下端椎体，其典型体征是臀部扁平合并上臀裂消失，常在进行检查时被发现，约1/3的患儿随着年龄的增长而出现尿失禁、尿路感染等。研究显示，25% ~50%的患者存在逼尿肌不稳定和括约肌失神经支配，15% ~20%的患者可能有正常的下尿路功能[40]。推荐MRI用于评估所有骶骨发育不全的患者，当MRI显示骶骨或脊髓异常时，应考虑UDS[41]。
(3) 肛门直肠畸形肛门直肠畸形患儿常因脊髓拴系综合征或医源性损伤引起神经源性膀胱。上运动神经元病变患儿常表现为DO伴或不伴DSD；下运动神经元病变患儿伴感觉障碍和广泛括约肌失神经支配[42]。建议所有接受手术修复的儿童使用UDS，特别是术后仍有症状的患儿[43]。UDS在这些儿童中的作用和检查时机一直存在争议。文献表明，即使没有脊髓拴系综合征或损伤的证据，由于可能存在神经源性膀胱，所有肛门直肠畸形患者都应接受UDS评估[44]。
(4) 尿路解剖异常儿童常见尿路解剖异常包括后尿道瓣膜、尿道狭窄、输尿管异位或囊肿、VUR或膀胱外翻。UDS可以确定这些儿童的膀胱尿道功能状态及确定是否需要进一步的内科或外科治疗，并评估治疗效果[45]。在对该类患儿的随访和进一步治疗中，应考虑定期行UFM和PVR评估。
(5) 其他脊髓损伤儿童发生上尿路损伤的风险较高，膀胱顺应性降低和高漏尿点压是上尿路损伤的主要危险因素。儿童脊髓损伤的UDS诊断和治疗结果与成人相似。建议对患儿行UDS，最迟不能超过脊髓损伤后6周。重点测量逼尿肌顺应性，以确定VUR和输尿管积水的潜在风险。脑瘫患儿也存在LUTD，UDS常表现为膀胱顺应性低、DO、低敏感性膀胱和膀胱容量低。尿流率和PVR评估被认为是脑瘫患儿下尿路功能的一线评估方法[46]。
四、展望与总结LUTD病因复杂，临床多见，单凭临床表现很难确定LUTD是因为逼尿肌或括约肌功能障碍引起，还是二者共同作用所致。UDS是确定膀胱尿道功能障碍最理想的客观检查手段，能为临床精准治疗逼尿肌或括约肌功能障碍提供依据。当前，儿童尿动力学的发展仍然面临许多挑战。儿童处在生长和发育过程中，使得UDS评估及结果与成人相比，难以采用相同的标准。微创UDS对于NLUTD的随访至关重要，而目前对于最佳随访时间和随访频率暂无统一标准；儿童UDS的结果易受到临床环境的干扰，目前可以采用HUFM和动态尿动力检查来消除这些干扰。总之，UDS对儿童LUTD的诊断、治疗和随访有重要意义，各级医院需要积极开展UDS，使之成为一项LUTD的常规评估方法。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
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