鸡胸是指胸骨及其相邻肋软骨向前过度隆起所造成的胸廓畸形，发病率仅次于漏斗胸，为0.06% ~0.10%^[1-3]。男性常见，病情于幼儿期及青春期进展显著^[4]。与漏斗胸相比，鸡胸的胸廓畸形更难用衣服或姿势掩盖，因此患儿常面临严重的社交障碍和心理问题^[5-6]。此外，几乎所有重度鸡胸患儿都会出现进展性呼吸困难和耐力下降，因此鸡胸的治疗不仅是为了改善患儿外观，更是为了减轻或预防现在或未来可能出现的心肺功能障碍^[7]。改良Ravitch术是传统手术方法，但自从2005年Abramson医师借鉴漏斗胸Nuss手术，提出微创胸骨沉降术(微创胸骨沉降术或反Nuss手术)后，微创胸骨沉降术便成为了鸡胸的首选术式。与传统Ravitch术比较，微创胸骨沉降术具有微创、美观、创伤小、恢复快、复发率低等优点。浙江大学医学院附属儿童医院自2019年1月起采用微创胸骨沉降术治疗鸡胸，截至2023年2月已成功治疗141例患儿，并取得了良好的治疗效果，现报道如下。

资料与方法 一、临床资料

本研究共纳入141例患儿，其中男138例，女3例；年龄10岁8个月至18岁；体重37~98.4kg。术前行胸部CT和重建、心脏多普勒超声、心电图、肺功能等检查。17例合并不同程度脊柱侧弯，4例合并漏斗胸，6例合并隐性脊柱裂，1例合并室间隔缺损，1例合并马凡综合征。32例表现为运动后气促、胸闷，10例反复发生呼吸道感染，其余患儿无明显症状。患儿均初诊为鸡胸，未接受过其他矫形治疗。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核批准(2018—18B—019)，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

二、手术方法

均行气管插管和静脉复合全身麻醉。患儿取仰卧位，双臂外展。于胸骨最高点处进行手术标记，并沿胸壁表面划出水平横线，与两侧腋中线相交。助手按压胸骨，达到理想胸廓平坦度后，测量两点间距离，选择合适尺寸矫形钢板进行塑形，使其能够与按压后的胸廓形态相贴合。于两侧腋中线各取1.5 cm纵切口，分离皮肤、皮下组织、肌肉，直至肋骨。于暴露上、下两个肋骨后，穿过预留的钢丝，用长弯组织剪沿肋骨及胸骨前方皮下组织作一隧道，小心游离并沿肋骨水平标记横线，注意避免损伤胸膜误入胸腔。在贯通胸骨前隧道后将18号带针芯胸腔引流管沿胸骨前皮下隧道穿至胸廓中间，用卵圆钳夹住胸腔引流管并拔出针芯，将胸腔引流管穿过隧道并插入预制的矫形钢板中，用缝线固定。将钢板穿过隧道，翻转钢板使其弓背向前。通过下压胸骨使前胸壁平坦，并用钢丝将矫形钢板两端固定。彻底止血，逐层缝合，将钢板包埋于肌肉下，常规不放置胸腔引流管。对4例合并漏斗胸患儿采取“三明治”法、用2根钢板进行矫治。

结果

141例均顺利完成手术，所用矫形钢板为美国Biomet公司的Nuss钢板，手术时间为(52.9±21.7)min，术中出血(2.7±1.8)mL。住院时间(7.4±2.1)d。矫形钢板长度为25.4~33.0 cm。

135例患儿术后外观良好，均恢复正常活动能力，无不适，患儿及家属对矫形效果满意。术后无一例发生严重并发症，2例出现轻微气胸(2/141，1.4%)，1例(1/141，0.7%)出现胸腔积液，均经保守治疗后自行吸收；2例(2/141，1.4%)发生钢板移位，经再次手术固定后恢复；1例(1/141，0.7%)早期出现伤口感染，经换药后痊愈；2例(2/141，1.4%)晚期出现伤口感染，经反复换药、再次清创缝合后痊愈。

术后常规随访，分别于术后1、4、12和18个月行胸部正侧位X线片复查，观察钢板是否移位。根据胸廓生长情况和钢板位置决定取出钢板时间。其中85例已经取出钢板，钢板取出时间为术后(18.3±7.3)个月，钢板取出后胸廓外形良好，无一例复发。

讨论

鸡胸的发病机制尚未完全明确，大多数学者认为是由于胸骨体下部肋软骨发育过快，逐渐将胸骨向上挤压形成。患儿胸廓前突，导致胸部前后径增大，肺组织弹性下降，呼吸幅度减小。部分患儿出现气促、乏力等，但大多数鸡胸不影响心肺功能。

鸡胸的治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括穿戴特制的鸡胸矫正带，通过压迫胸骨以达到矫治鸡胸的目的。然而，由于矫正带的压力通常不足，并需要长时间佩戴，许多患儿无法坚持，因此一般只适用于年龄较小的患儿，且疗效有限^[8-10]。手术的主要方法是改良Ravitch手术，涉及肋软骨和胸骨的广泛剥离、肋骨切除和胸骨重建，手术切口通常较长，损伤大，恢复时间长^[11-12]。2005年，Abramson^[13]首次报道了微创胸骨沉降术，通过在胸骨上放置预弯曲的金属杆，将凸起的胸骨压至正常位置。该技术避免了肋骨切除和胸骨重建，成为过去10年间治疗鸡胸的首选方法^[14-16]。

良好的胸廓弹性是鸡胸患儿手术成功的关键。我们常规行“压缩测试”，让患儿靠墙站立，用力按压胸骨凸起，使之回缩，以判断术后能达到的手术效果。但每个施压者所施压力不同，无法统一压力标准，主观性较强。Yuksel等^[16]的研究中所有患儿都通过数字压力计算器接受压缩测试，如果压缩力在10~25 kg/cm²之间，考虑患儿符合微创修复条件；如果压力>25 kg/cm²，则选择开放矫正手术；建议矫正时对压力 < 10 kg/cm²者使用支具。这提示我们未来研究应寻找最佳临界值，以便正确选择手术方式，优化治疗效果。鸡胸微创胸骨沉降术的手术指征参考以下标准: ①CT Haller指数＜2.3; ②肺功能、心电图和心脏多普勒超声提示存在心功能异常、限制性或阻塞性气道异常等; ③畸形进展或合并明显症状; ④患儿不能忍受外观畸形^[17]。如存在上述2项或2项以上，则建议手术治疗。手术时机建议选择在12~18岁。此时期胸廓弹性较好，便于塑形；其次，取钢板时间将在14岁以后，这时患儿生长不如前期迅速，身高已基本稳定，取钢板后不容易复发。相较于以往的开放性手术，微创胸骨沉降术具有以下优点：①胸前区无手术切口，可避免瘢痕或瘢痕疙瘩形成；②手术时间短，出血量少；③住院和恢复时间短；④胸部轮廓改善明显；⑤远期效果好，复发少^[14]。

在早期病例中，我们采用了Abramson等^[14]的传统手术方式，于两侧切口处采用钢板固定子用4根钢丝固定于相邻的上、下肋骨处，再将钢板用钢丝固定在钢板固定子处，随着病例数的积累，我们做了小的改良，舍弃了固定子固定，而是直接用3根钢丝固定在钢板上，靠上侧肋骨的钢丝直接横绑在钢板上，防止左右移动；靠下侧肋骨的2根钢丝则穿过钢板上的小孔，起着往下压钢板和固定钢板的作用，手术更简单，切口更小，同时也能达到良好的固定效果。对于钢板取出的时间，我们也进行了修改，早期选择2年左右取出钢板，但观察到有一些患儿出现胸骨明显受压，甚至有漏斗胸样改变。后期修改为1~1.5年取出钢板，期间根据患儿生长发育情况综合评估，如果最近1年生长迅速，估计还能继续长高，则适当延长取出钢板的时间至术后1.5~2年。如最近1年发育迟缓，估计后期长高不明显，则于1~1.5年内取出钢板。在拆除钢板过程中经常会遇到钢丝断裂的情况，我们常规会在术中行X线摄片，确认有无钢丝残留，对有残留的患儿会增加X线片定位，逐层寻找，大部分钢丝残留都可找到；对残留于肋骨后方的钢丝，有时需要适当扩大切口。微创胸骨沉降术与Nuss手术的不同在于，后者需要矫形钢板穿过胸腔，有损伤到重要脏器的可能。而微创胸骨沉降术的矫形钢板在胸腔外穿行，一般不会损伤重要脏器。本组发生2例气胸和1例胸腔积液，考虑主要是由于钢丝穿过肋骨后损伤肺和肋间血管所致，虽然发生率不高，但还是要引起临床注意。

总之，微创胸骨沉降术具有安全、美观、创伤小、恢复快、复发率低等优势，应选择合适年龄和较强手术意愿的患儿进行手术。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  邹晨负责研究的设计、实施和起草文章；负责病例数据收集及分析；谭征负责研究实施，并对文章知识性内容进行审阅