微创是目前外科发展的趋势，20世纪90年代电视胸腔镜技术的出现，开创了儿童胸外科微创手术的新纪元。目前胸腔镜手术已作为小儿胸外科微创手术的主要选择之一。动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)是常见的先天性心脏病之一，通常婴儿出生后10~15 h内动脉导管会发生功能性关闭，如果动脉导管在出生后3个月仍持续未闭，则定义为PDA。当PDA诊断明确且保守治疗无效，符合手术指征时均建议予以手术治疗^[1]。本研究旨在初步探讨全胸腔镜下PDA结扎术的临床疗效及安全性。

回顾性分析2017年1月至2023年4月在南京医科大学附属儿童医院心胸外科接受全胸腔镜下PDA结扎术患儿的临床资料。共32例，男15例，女17例；中位年龄2岁4个月(6个月至13岁2个月)；中位体重18.5 kg(9.1~42.3 kg)；合并轻中度肺动脉高压6例，卵圆孔3例，三尖瓣轻度返流5例，左侧肺隔离症2例。导管长度6~12 mm，直径3~8 mm；管型28例，漏斗型4例。病例纳入标准：①术前经心脏超声检查明确诊断为PDA，PDA直径≤8 mm，年龄≥6个月；②无严重胸廓畸形；③既往患侧无胸膜腔感染或手术史。排除标准：①合并严重心血管畸形、重度肺动脉高压及循环不稳定；②合并支气管肺发育不良等严重先天性肺部疾病，无法耐受全胸腔镜麻醉手术；③伴有严重肝肾功能不全或全身性疾病；④PDA直径≤3 mm，呼吸、循环功能稳定；⑤窗型PDA。术前完善常规检查，评估患儿肝、肾、肺功能，排除手术禁忌证，完善术前准备。本研究经南京医科大学附属儿童医院伦理委员会审批通过(202305004—1)，患儿家属均签署手术知情同意书。

采用静脉和吸入复合麻醉，根据患儿年龄选择单腔气管插管或单腔气管导管支气管球囊堵塞，达到单肺通气的目的。根据术中心电监护、血气分析结果设置呼吸机参数，使用低潮气量(4~6 mL/kg) 高频率呼吸(40~60次/分)，呼吸末正压通气为3~5 cm H₂O(1 cm H₂O=0.018 kPa)，吸呼比值为1 ∶ 1~1 ∶ 1.5。取右侧90°卧位，垫枕抬高腋下。采用胸部三孔法，于左侧腋中线第6肋间置入5 mm Trocar，作为窥视孔；于左侧腋前线第4肋间及左侧腋后线第5肋间分别置入5 mm或10 mm Trocar，作为操作孔。气腹机接胸腔镜窥视孔，缓慢增加压力，术中人工气胸压力4~6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动态维持在满足手术的最小压力。将左肺尖稍推向前下方，暴露导管三角区，用电凝钩或超声刀分离降主动脉表面的纵隔胸膜，利用牵引线悬吊纵膈胸膜，充分暴露动脉导管，注意保护喉返神经。依次游离动脉导管上、下窗及后壁。控制性降压使动脉收缩压维持在60~70 mmHg，用1~2个Hem-o-lok(Grena Ltd)夹闭动脉导管，观察术野周围有无出血及渗出，按需选择是否放置胸腔引流管。手术完成后，退出支气管插管至主气管，拔出支气管球囊，恢复双肺通气，嘱麻醉医师膨肺，肺膨胀可，检查无出血及肺损伤后关闭胸腔镜操作孔。

术中夹闭PDA过程中，观察患儿血压、心率；记录手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、引流管拔除时间、术后住院时间等指标。术后常规检查胸片及超声，观察有无残余分流、导管再通、声音嘶哑、呛咳、乳糜胸、气胸及胸腔积液等相关并发症。

本组32例患儿均在全胸腔镜下顺利完成PDA结扎术，手术成功率100%，无一例中转开胸，无一例发生术中大出血，无一例导管残余分流、乳糜胸及气胸等并发症。2例术后出现喉返神经损伤症状。平均手术时间71.2 min(45~95 min)，术中平均出血量5.1 mL(5~26 mL)，术后呼吸机辅助平均时间2.8 h(2~4 h)，术后留置胸腔引流管平均时间1.8 d(1~4 d)，平均胸腔引流量29.6 mL(19.0~60.0 mL)，术后平均住院时间4.9 d(4~7 d)。同期矫正左侧隔离肺2例，其余心内合并畸形轻微，未行同期手术。

32例均顺利出院，出院前复查无一例残余分流。术后随访1个月至3年，平均8.6个月，听诊心脏杂音消失，心脏彩超检查无一例再通，无一例胸腔积液。2例出现喉返神经损伤症状的患儿经保守治疗1~6个月后，症状明显好转。

传统的外科手术结扎动脉导管采用左后外侧切口或腋下切口，根据患儿年龄、体重选择并撑开合适的肋间，牵拉左肺后暴露动脉导管进行手术。传统外科手术切口长数厘米，且肌群及肋间的分离会导致术后持续疼痛，少数患儿远期会出现脊柱侧弯。术中对左肺的牵拉压迫也可能导致术后肺不张、胸腔积液等肺部并发症^[2-3]。为了减轻开胸手术带来的创伤，临床医师致力于寻求微创的方法来关闭PDA。早在1971年，Porstmann等^[4]就已成功应用经皮导管介入方法完成PDA封堵术，开创了PDA治疗的新途径，并得到推广应用。随着导管技术的成熟以及封堵器外形和材质的不断改进，经皮导管介入下PDA封堵技术也日趋成熟。部分学者认为该技术应作为现阶段治疗PDA的首选术式，甚至在早产儿、极低出生体重儿(最低640 g)中也得到了有效性和安全性方面的验证^[5-7]。但是，该技术也存在其固有的弊端：第一，相较于外科干预，介入封堵术后残余分流再干预率偏高^[8]；第二，介入治疗需要使用放射线以及造影剂，存在发生辐射损伤、过敏、肾功能损害、血管损伤和栓塞事件的风险；第三，参与手术的医护人员长期暴露于射线环境，且沉重的铅衣给医护人员的操作也带来不便，增加了工作强度；第四，部分患儿及家长比较介意体内金属封堵器或线圈的存在，认为这将给他们以后的生活带来不便。尽管目前已有利用单纯超声引导下经皮介入PDA封堵术的报道，可以避免放射性物质造成的损伤，但因为该技术操作难度大，学习曲线长，推广缓慢，现阶段仍难以全面普及^[9-11]。

随着电视胸腔镜手术技术的提高以及儿童腔镜器械的优化改良，越来越多儿童胸外科疾病的手术操作可以在胸腔镜下进行。许多儿童受益于微创手术，其中部分患儿在胸腔镜下完成了PDA的结扎，取得了较好的临床效果^[12-13]。本中心自2017年以来共完成全胸腔镜下PDA结扎术32例，均顺利完成手术，无一例中转开胸，术后无一例乳糜胸、胸腔积液，术后复查心脏超声均未见导管残余分流。2例出现不同程度的喉返神经损伤，表现为声音嘶哑以及饮水呛咳，予保守治疗1~6个月后症状均明显好转。早期开展该术式时常规放置8号猪尾巴引流管，术后第1天内无明显引流即予拔除。后期根据术中有无明显液体渗出，可选择不常规放置引流管，术后复查未见胸腔积液。

根据本中心经验，全胸腔镜下结扎PDA的手术优势在于：①胸腔镜手术切口小、隐蔽且美观，患儿家长满意度高。②不取后外侧切口，可避免肩胛区肌肉组织损伤，术后不会发生肩关节活动障碍及翼状肩畸形。③术后胸部疼痛会导致患儿呼吸幅度减小，不敢咳嗽，以致造成患儿出现呼吸道分泌物滞留、肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症。胸腔镜手术无需离断胸部肌群及撑开肋骨，大大减轻患儿疼痛，早期即可下床活动，减少术后肺部并发症的发生，加速术后康复。④在传统手术中，为充分展开肋间隙，需在术中垫高患儿腋部保持折刀体位，而这可能会造成患儿术后脊柱的不适，年长儿尤为明显。胸腔镜手术无需经撑开的肋间隙进行操作，故不需很大程度地垫高腋下，造成人为的脊柱侧弯，术后脊柱不适明显减轻，同时也减少了脊柱损伤等并发症。⑤年长儿因胸壁与动脉导管的距离远，在传统手术中需更大切口进行暴露和操作。而胸腔镜手术借助特殊器械进行观察和操作，胸壁与动脉导管之间距离远，并不会对手术暴露和操作造成影响。⑥腔镜下手术操作视野放大，结构清晰，通过调整内窥镜的观察角度和深度，可以在直视下经PDA下窗游离PDA后窗，避免了因PDA后壁损伤造成的大出血。更换观察孔，自操作孔放入内窥镜，通过不同视角确定Hem-o-lok钳的前端超越动脉导管，可直视下证实并未对周围组织造成钳夹，避免了Hem-o-lok在PDA中部钳夹损伤PDA而引起出血的可能，以及Hem-o-lok在远端误夹喉返神经造成喉返神经损伤的危险。⑦胸腔镜可在手术过程中进行录像，便于对医学生进行教学以及对病例进行回顾性分析。⑧避免患儿及手术医护人员受到辐射伤害，避免使用对比剂造成患儿发生过敏反应或肝、肾功能损害，同时也避免损伤血管内膜的可能。国内有学者报道利用达芬奇机器人辅助腔镜技术完成PDA结扎，取得了良好的效果；作者认为与常规胸腔镜手术相比，机器人手术具有血管损伤小、术中出血和术后并发症少、术后住院时间短的优势^[14]。当然机器人手术的劣势同样明显，如治疗费用高、机器人系统昂贵、学习曲线长且成长速度慢等，因此普及尚有困难。

胸腔镜下PDA结扎手术最早于1991年被报道，此后国内外均有病例报道，但目前仍未被各级医院广泛开展，其主要原因在于胸腔镜下充分游离动脉导管对术者的技术要求较高，对于缺乏小儿腔镜手术经验的术者，可能存在解剖不清、分离导管下窗及后窗困难，从而造成手术时间延长、结扎不确切、遗留残余分流甚至导管破裂出血等安全隐患^[15]。其次，儿童胸腔镜手术对麻醉要求很高，需确保不同年龄段患儿术中单肺通气，患侧肺需萎陷充分以暴露视野，便利操作。本中心于术中采用右肺通气、左肺萎陷，利用悬吊线经皮穿出将纵膈胸膜向前牵拉，同时使喉返神经尽可能远离操作区间。结扎前控制性降压，使收缩压维持在60~70 mmHg进行夹闭。对于直径＞5 mm的PDA，在游离之后套入10号丝线并适度牵拉，增加PDA后窗空间，提高了Hem-o-lok钳放置时的安全性。手术游离PDA时，往往会刺激PDA，导致其直径一定程度缩小，因而可选择较小型号的Hem-o-lok钳，降低Hem-o-lok钳与组织摩擦造成喉返神经损伤等并发症的风险。本组患儿手术过程顺利，有赖于术者一定的小儿腔镜手术经验，本中心利用腔镜开展了肺隔离症、新生儿食管闭锁合并气管食管瘘等疾病的矫治手术，取得了较好的近中期效果^[16-17]。在大量胸腔镜手术以及传统开胸PDA结扎手术的基础上，实施全胸腔镜下PDA结扎手术，术中对导管周围解剖熟悉，操作轻柔准确，从而保证了手术顺利实施。

由于小儿全胸腔镜手术仍然具有一定的挑战性，尤其对于初学者，在采用胸腔镜治疗时需严格把握适应证和禁忌证^[18]。笔者认为，动脉导管直径≤8 mm、形态为管型或漏斗型、中度肺动脉高压以下，可作为全胸腔镜下PDA手术的适应证。年龄需控制在6个月以上，体重可不作为手术禁忌；但对于新生儿或小婴儿，应当充分结合其病情，评估麻醉水平及风险、心肺耐受能力、有无严重合并畸形等，以保证手术安全。如患儿无法耐受腔镜手术，或其他原因导致腔镜手术无法进行，应立即转行传统开胸手术结扎PDA。既往文献报道，胸腔镜手术具有0.3% ~12%的开胸转换率，这与早期胸腔镜手术的学习曲线相关，因此也建议开展胸腔镜下PDA结扎术的单位必须具有开胸PDA结扎及腔镜手术的经验^[19]。其次，对于PDA的处理时机和处理方式，目前业内仍存在不少争议，缺乏高级别循证医学证据支持^[20]。本研究系单中心回顾性研究，受限于病例数以及缺乏远期随访结果，在今后的研究中，有待开展多中心、大样本、前瞻性随机对照以及包含中远期随访的研究予以验证。

综上，我们认为在小儿微创外科快速发展的大背景下，全胸腔镜下进行PDA结扎是必然的发展方向。该技术创伤小、安全可靠、疗效确切，符合患儿的利益和家长的诉求。全胸腔镜手术作为一种可选的PDA手术方式，创伤小于传统手术。合理的麻醉通气策略以及术者过硬的胸腔镜操作技术是全胸腔镜下PDA手术得以顺利完成的保证。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  陈润森、王智琪、庄著伦、笪敏负责研究的设计、实施和起草文章；张玉喜、杨玉忠、扈元利、钱波、郁迪、陈涌进行病例数据收集及分析；莫绪明、戚继荣、彭卫、武开宏、孙剑负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅