完全性肺静脉异位引流(total anomalous pulmonary venous connection, TAPVC)是一种少见的复杂紫绀型先天性心脏病，发病率约为1/15 000，仅占先天性心脏病患儿的1% ~3%^[1]。TAPVC伴梗阻患儿多存在急性左心衰、急性肺水肿以及严重的低氧血症，需急诊手术治疗才能缓解症状。目前TAPVC伴梗阻的手术治疗仍是先天性心脏病外科治疗的一个挑战。本研究对接受手术治疗的TAPVC患儿围术期临床资料(包括性别、手术年龄、术前状态、手术方式、术后转归等)进行回顾性分析，评估TAPVC伴梗阻的治疗效果。

本研究为回顾性研究，选取浙江大学医学院附属儿童医院2010年1月至2019年12月收治的TAPVC且接受手术治疗的患儿共189例为研究对象，其中TAPVC合并梗阻36例(梗阻组)，TAPVC未合并梗阻153例(非梗阻组)。TAPVC诊断标准：患儿有紫绀症状，部分患儿出现呼吸困难，体检胸骨左缘第二肋间可闻及2~3级收缩期杂音，心脏彩超及CT血管成像提示4根肺静脉均回流至右心房。TAPVC合并梗阻病例需满足以下入组条件：①患儿存在急性左心衰竭、急性肺水肿，表现为急性无尿、严重低氧血症(血氧饱和度 < 70%)、需要高参数呼吸机支持。②心脏超声提示肺静脉梗阻处流速>1.5 m/s及CT血管成像(computed tomographic angiography, CTA)提示存在肺静脉回流通道的压迫。将TAPVC合并梗阻患儿手术后死亡定义为梗阻死亡组(5例)，手术后存活定义为梗阻生存组(31例)。临床资料详见表 1、表 2。

表 1 Table 1

表 1 梗阻组和无梗阻组完全性肺静脉异位引流患儿临床资料对比 Table 1 Clinical profiles of obstructive and non-obstructive groups

表 1 梗阻组和无梗阻组完全性肺静脉异位引流患儿临床资料对比 Table 1 Clinical profiles of obstructive and non-obstructive groups 分组 例数(例) 性别(例) 年龄(x ±s，d) 体重(x ±s，kg) 新生儿[例(%)] 术后肺静脉入左房流速(x ±s，m/s) 延迟关胸[例(%)] 死亡[例(%)] 男 女 梗阻组 36 20 16 29.1±28.7 3.6±0.9 21(58.3) 1.4±0.5 15(41.6) 5(13.9) 非梗阻组 153 87 66 98.3±121.6 5.1±3.4 32(20.9) 1.1±0.4 10(6.5) 10(6.5) 统计量 / χ2=0.020 t=-2.135 t=-2.105 χ2=20.221 t=2.791 χ2=28.350 χ2=1.268 P值 / 0.887 0.038 0.039 < 0.001 0.009 < 0.001 0.260 注  /：代表无相关统计量

表 2 Table 2

表 2 梗阻死亡组和梗阻生存组完全性肺静脉异位引流患儿临床资料对比 Table 2 Clinical profiles of mortality and survival groups

表 2 梗阻死亡组和梗阻生存组完全性肺静脉异位引流患儿临床资料对比 Table 2 Clinical profiles of mortality and survival groups 分组 例数 性别(例) 年龄(x ±s，d) 新生儿[例(%)] 体重(x ±s，kg) 术前血液乳酸(x ±s，mmol/L) 男 女 梗阻死亡组 5 2 3 20.7±18.5 5(100.0) 3.0±0.4 6.7±3.8 梗阻生存组 31 18 13 46.8±59.1 16(51.9) 3.8±1.0 2.5±1.2 t值 / - -2.434 - -2.026 2.719 P值 / 0.637 0.023 0.062 0.043 0.012 注  /：代表无相关统计量; -: 代表采用Fisher精确概率法

所有患儿在体外循环下建立肺静脉与左心房的连接，同时结扎垂直静脉。①心上型TAPVC：通过主动脉与上腔静脉之间的间隙行肺静脉总干与左心房吻合术，用心包补片关闭房间隔缺损，结扎垂直静脉。②心内型TAPVC：切开卵圆窝或房间隔缺损，甚至切开房间隔与冠状窦口之间的房间隔组织，将肺静脉血流用补片隔入左心房。③心下型TAPVC：通过右心房右后侧吻合左心房底部及肺静脉总干，同时取心包片修补房间隔缺损和结扎垂直静脉。④混合型TAPVC：综合上述3种手术方法治疗。本组病例均未采用原位心包缝合技术，部分病例吻合口左心房端行半层缝合；心上型TAPVC术中肺静脉共汇切开时靠近左心房侧，切口方向与左心房切口方向平行，左心房切口部分患儿采用L型切口，部分患儿采用前壁心包补片扩大吻合口。

患儿术后转入心脏重症监护室，术后予强心、利尿、降肺动脉压力以及监护治疗，部分患儿予以延迟关胸，少尿患儿予腹膜透析，对术后脱离体外循环困难或长时间循环不平稳患儿予体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治疗，术后常规复查超声心动图评估病情。分别于出院后1个月、3个月、6个月以及1年门诊随访，随访复查超声心动图、胸片及心电图。

采用SPSS 23.0进行统计学分析。对服从正态分布计量资料采用x ±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；对计数资料采用频数、构成比表示，两组率的比较采用卡方检验和Fisher精确概率法。P < 0.05认为差异具有统计学意义。

36例TAPVC伴梗阻患儿术前均予机械通气支持，术前经内科治疗后乳酸仍持续升高，20例因病情危重予急诊手术治疗；3例送至手术室时因严重低氧导致心率下降，予以紧急复苏并开胸建立体外循环行手术治疗；21例为新生儿患者，出生后出现梗阻症状即予手术治疗；3例年龄大于>3个月，均为心上型TAPVC，垂直静脉经左、右肺动脉后再引流至无名静脉，出生后无明显梗阻，但术前因肺炎出现梗阻症状且进展迅速，予急诊手术治疗；4例术后因肺动脉高压及低心排综合征予ECMO支持治疗，2~4 d后均脱离ECMO支持；15例术后因心肌水肿及肺动脉高压延迟关胸，术后2~5 d予以关胸；10例常规术中置入腹膜透析管，10例术后1~3 d因少尿置入腹膜透析管；术后机械通气支持2~35(5.8±6.7)d。术中各项参数见表 3。

表 3 Table 3

表 3 梗阻死亡组和梗阻生存组完全性肺静脉异位引流患儿围手术期资料对比 Table 3 Perioperative managements of mortality and survival groups

表 3 梗阻死亡组和梗阻生存组完全性肺静脉异位引流患儿围手术期资料对比 Table 3 Perioperative managements of mortality and survival groups 分组 例数 术前LVEDVI(x ±s，mL/m2) 体外循环时间(x ±s，min) 主动脉阻断时间(x ±s，min) 术后机械通气时间(x ±s，d) 术后ECMO支持[例(%)] 梗阻死亡组 5 27.1±19.5 216.3±64.3 125.7±39.2 17.5±13.5 60.0 梗阻生存组 31 29.2±16.8 159.3±73.4 94.2±38.7 4.8±5.2 3.2 统计量 / t=-0.985 t=2.128 t=1.997 t=2.990 - P值 / 0.306 0.040 0.045 0.005 0.005 分组 延迟关胸[例(%)] 多脏器功能衰竭[例(%)] 腹膜透析[例(%)] 心律失常[例(%)] 肺高压危象[例(%)] 肺静脉梗阻[例(%)] 梗阻死亡组 4(80.0) 3(60.0) 4(80.0) 2(40.0) 3(60.0) 2(40.0) 梗阻生存组 11(35.5) 0 16(51.6) 3(9.7) 1(3.2) 4(12.9) 统计量 - - - - - - P值 0.138 0.001 0.355 0.132 0.005 0.186 注  LVEDVI：左心室舒张末期容积指数；/：代表无相关统计量；-：代表采用Fisher精确概率法

术后并发症：心律失常5例，以室上性心动过速为主，1例心上型TAPVC患儿出现病态窦房结综合征；肺动脉高压危象及低心排出量综合征4例，予ECMO治疗后好转；上腔静脉血栓1例，予取栓治疗后好转；术后肺静脉吻合口流速大于1.5 m/s定义为肺静脉梗阻，共6例，其中1个月内出现梗阻2例，1个月后出现梗阻4例(1例梗阻患儿经再次手术后仍出现肺静脉梗阻)；3例出现多脏器功能衰竭；术后死亡5例，其中1例死于肺静脉梗阻，3例死于多脏器功能衰竭，1例死于呼吸衰竭；早期(6个月内)死亡4例，中期(6个月后)死亡1例。术后并发症见表 3。

生存患儿术后1个月、3个月、6个月及1年于门诊复查，术后6个月复查超声心动图未见肺静脉梗阻，左心室发育好，患儿体重、身高与正常同龄儿童相比无显著差异。

TAPVC占先天性心脏病的1% ~3%，近年来随着外科技术的发展，手术死亡率不断下降，目前国内外多个中心报道TAPVC病死率在5% ~15%^[2-5]。TAPVC伴梗阻的患儿可出现重度肺动脉高压，右心室后负荷的增高造成前向血流减少，导致严重低氧血症，如同时存在限制型房间隔缺损则造成左心室前负荷减低、体循环输出量减少和严重心源性休克，因此只有急诊手术可以解除症状，对心脏外科医师而言是一个极大的挑战。TAPVC伴梗阻的原因主要包括以下3个方面：内在的固有狭窄、外来压迫和房间隔通道的梗阻。内在的固有狭窄主要是由于存在肺静脉内皮化，此类型患儿手术预后最差。而外来压迫主要见于心上型和心下型TAPVC，引流通道长，受外界压迫的机会多，且外界因素存在变化。本组中3例心上型TAPVC患儿垂直静脉从左侧心包外进入心包内，并从左肺动脉后壁向前穿行于左、右肺动脉之间，最后汇入无名静脉与上腔静脉交汇处。患儿出生后无梗阻，至3月龄后因肺炎后肺动脉压力增高，左、右肺动脉扩张导致垂直静脉梗阻，进一步导致肺动脉压力增高，恶性循环而致病情危重。房间隔通道的梗阻主要是因房间隔缺损或卵圆孔小导致右向左分流减少。TAPVC伴梗阻患儿多见于心上型、心下型TAPVC，偶见于心内型TAPVC，考虑主要是由于心内型引流通道短，而心上型及心下型引流通道长易造成梗阻。此组病例以新生儿多见(58.3%)，说明TAPVC伴梗阻患儿多为新生儿，出现症状早且病情重。目前TAPVC伴梗阻可以通过超声心动图确诊，如病情允许，通过CT血管成像可以清晰显示肺静脉血管走向及是否存在梗阻。TAPVC伴梗阻患儿术前病情进展快，常出现高乳酸血症，从而导致多脏器功能衰竭，即使手术解决了心脏畸形，术后仍可存在多脏器功能衰竭，可导致患儿死亡。本组4例术前出现多脏器功能衰竭，乳酸超过10 mmol/L，持续时间大于10 h，急诊手术后3例术后早期仍因多脏器功能衰竭而死亡。对于此类患儿，笔者建议术前尽早颈部插管行ECMO支持，待脏器功能明显好转、乳酸下降至正常水平后再行手术治疗，以降低手术后多脏器功能衰竭的发生率。建议术前ECMO支持指征：血液高乳酸(>5 mmol/L)时长大于6 h，同时存在多脏器功能衰竭；术后ECMO支持指征：术后食道超声未见肺静脉梗阻，但术后存在低氧、低血压，不能脱离体外循环。

文献表明，导致TAPVC患儿死亡的高危因素包括新生儿、低体重、术前高乳酸、术前肺静脉梗阻及术后肺静脉梗阻等^[5-6]。本研究中梗阻死亡组的年龄、体重和血乳酸水平与梗阻生存组存在明显差异，与上述文献报道一致。要预防术后肺静脉梗阻，术中应尽可能增大肺静脉与左心房的吻合口直径，术中根据肺静脉走形选择相应的手术肺静脉和左心房切口，防止缝合时扭曲产生张力，同时预防左心房外膜内翻。文献报道Sutureless治疗TAPVC伴梗阻患儿能降低术后肺静脉梗阻发生率，并降低手术死亡率^[6-8]。本组病例未应用此技术，术后肺静脉梗阻的发生率为16.7%(6/36)，发生肺静脉梗阻的部位大多为单支肺静脉狭窄，术后均未再次手术矫治。笔者认为Sutureless在TAPVC的手术治疗中效果明显，特别是对于肺静脉共汇偏小、偏短以及需二次手术解决肺静脉梗阻的患儿，常规的吻合方法会导致吻合口狭窄，该技术可以避免吻合口狭窄；但对于易于发生单支肺静脉梗阻的患儿，即使术中采用无缝合技术也无法阻止术后该支肺静脉发生狭窄。在本组病例(特别在心上型TAPVC)的手术治疗中，部分病例术中超声发现吻合口长度可，但吻合口后壁向内突出导致宽度小，吻合口面积不够大，吻合口流速快，我们采取增加后壁张力防止突起，前壁心包扩大补片增加吻合口面积的方法。对于垂直静脉是否应结扎，部分学者认为垂直静脉可不结扎，当术后存在左心功能不全时可以通过此静脉分流，且心功能恢复后垂直静脉无分流时会自动闭合，但大部分学者选择常规结扎垂直静脉^[9]。我们认为TAPVC术前左心室前负荷低、右心室高压，因此左心相对小，但左心室发育正常；术后左心室前负荷增加、右心室高压下降，通过强心支持治疗，左心室能承担相应功能，且留置垂直静脉开放创造了左向右分流机会，因此我们常规结扎垂直静脉。

术后延迟关胸能增加心脏顺应性，减少心肌水肿造成的心功能衰竭，同时能有效防止心包填塞，从而降低病死率^[10]。本组TAPVC伴梗阻患儿延迟关胸率为41.6%，明显高于TAPVC未伴梗阻患儿(6.5%)，说明梗阻型患儿行体外循环手术后心功能差，需要通过延迟关胸来度过早期危险期。腹膜透析是婴幼儿先天性心脏病术后肾脏替代治疗及去除液体超负荷的重要手段，特别是对于术后低心排综合征致肾前性急性肾功能衰竭治疗效果欠佳的患儿。梗阻型TAPVC因术后肺动脉高压或者存在肺静脉梗阻导致低心排出量综合征、肾灌注不足，出现少尿、无尿以及高乳酸血症，可通过腹膜透析有效去除乳酸以及多余液体。本组有20例患儿术后需要腹膜透析支持。部分文献认为左心室小(左室舒张末期容积 < 20 mL/m²)不会增加术后死亡率，但术后更易出现低心排出量综合征及心律失常，本组心室小的患儿术后并发症发生率与心室正常大小患儿无明显差异^[11]。

术后并发症以肺静脉梗阻最为常见，文献报道肺静脉异位引流术后再狭窄的发生率为6% ~18%^[12-13]。梗阻型肺静脉异位引流术后再狭窄发生率更高，考虑主要与术前患儿存在肺静脉远端梗阻可能有关，大部分梗阻见于术后6个月之内，1年以后发生梗阻的情况少见^[14]。梗阻患儿临床表现为体重不增、呼吸急促以及尿量减少，且症状逐渐加重，需再次手术治疗；对于只存在吻合口狭窄的患儿，可手术扩大吻合口，术后恢复佳，但对于存在肺静脉远端狭窄的患儿，再次手术效果欠佳。本组6例肺静脉梗阻均发生于术后6个月内，1例因吻合口狭窄再次手术后仍出现吻合口狭窄，最终家属放弃治疗死亡；其余5例均为单支肺静脉狭窄，临床症状不严重，于门诊随访观察。术后早期并发症还包括心律失常、低心排出量综合征、多脏器功能衰竭等。术后心律失常包括室上性心动过速、病态窦房结综合征。本组1例心上型TAPVC术后出现病态窦房结综合征，考虑术中损伤窦房支动脉，因此行吻合时要注意防止医源性损伤。术后早期死亡的患儿中，1例主要由于肺动脉高压导致低心排出量综合征，术前梗阻患儿术后更易出现肺动脉高压危象。考虑术前肺小血管长时间处于高压状态，术后虽解除了肺静脉梗阻，但易受外在因素影响而出现肺血管痉挛高压，从而导致左心回心血量减少，造成低血压使患儿死亡。而中远期死亡原因主要是肺静脉梗阻引起呼吸衰竭。

综上所述，梗阻型TAPVC术前存在梗阻可导致心排出量减少，及时手术治疗可解除梗阻，部分术前存在多脏器功能衰竭的患儿可在围手术期尝试应用ECMO治疗，以降低手术死亡率。可利用各种手术技术增加吻合口面积，减少术后肺静脉梗阻。梗阻型TAPVC术后需通过ECMO、延迟关胸、腹膜透析等方式降低术后死亡率，同时需防止术后肺动脉高压危象。术后早期死亡以及与多脏器功能衰竭有关的中远期死亡主要与肺静脉梗阻有关。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  应力阳负责研究的设计、实施和起草文章；刘喜旺进行病例数据收集及分析；俞建根、李建华、张泽伟、舒强负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅