室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)是儿童最常见的先天性心脏病，临床上常用的治疗方法为体外循环下手术治疗和微创封堵治疗^[1]。浙江大学医学院附属儿童医院心脏中心使用食管超声引导(transesophageal echocardiography，TEE)下经肋间超微切口(即左侧胸骨旁肋间超微切口长度≤1 cm)封堵VSD已有一定年限，积累了一定经验^[2-8]。本研究旨在介绍该院食管超声引导下经肋间超微切口(即左侧胸骨旁肋间超微切口长度≤1 cm)封堵小儿膜周部和高位VSD的临床预后，为此类微创手术的开展提供参考。

回顾性分析2015年1月至2021年12月浙江大学医学院附属儿童医院心脏中心于TEE下经胸骨左侧肋间超微切口行VSD封堵术患儿的临床资料。病例纳入标准：①术前诊断为VSD；②手术方式为TEE下经胸骨左缘肋间超微切口VSD封堵术。排除标准：①术前检查存在其他心脏疾病(如右室流出道狭窄、主动脉弓缩窄)；②膜部瘤型VSD分流口血流束朝向三尖瓣或平行于室间隔；③高位VSD合并主动脉瓣中度及以上反流；④VSD位置靠近肺动脉瓣或位于肺动脉瓣下；⑤治疗过程中断。本研究共纳入344例患儿，其中男189例，女155例；年龄9~195个月；体重7.6~63.0 kg。所有患儿术前采用经胸超声心动图检查确认VSD的大小和形态，其中膜周部VSD(膜周部VSD组)239例(239/344，69.5%)，分流口直径1.7~8(3.9±1.2)mm；高位VSD(高位VSD组)105例(105/344，30.5%)，分流口直径2~7(3.7±1.1)mm。两组患儿基本情况见表 1。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审批通过(2023—IRB—0109—P—01), 患儿家属均签署知情同意书。

表 1 Table 1

表 1 膜周部VSD组和高位VSD组患儿基本情况 Table 1 Basic profiles of VSD children in two groups

表 1 膜周部VSD组和高位VSD组患儿基本情况 Table 1 Basic profiles of VSD children in two groups 分组 例数 性别(例) 年龄(x ±s，月) 体重(x ±s，kg) VSD直径(x ±s，mm) 男 女 膜周部VSD组 239 120 119 36.6±24.6 14.3±5.3 3.9±1.2 高位VSD组 105 69 36 44.0±35.2 15.1±6.3 3.7±1.1 t/χ2值 / χ2=7.084 t=-2.216 t=-1.105 t=1.538 P值 / 0.008 0.027 0.270 0.125 注  VSD：室间隔缺损; /: 代表无相关数据

比较两种不同类型VSD患儿的术中操作细节、手术时间、术后并发症的差异。①术中操作细节：包括两种不同类型VSD的术前定位方式，TEE导丝穿过不同形态的VSD，封堵器类型及型号的选择以及封堵器的置入方式。②手术时间为切开皮肤开始至缝合皮肤结束，包含术中TEE右室面穿刺点定位时间。③手术指征：无法自愈的VSD或VSD已影响患儿的生长发育。④手术成功的判定标准：封堵器置入后形态正常，无明显残余分流，邻近瓣膜运动正常，且心律及血压正常。⑤术后并发症：包括新增瓣膜反流、右室流出道梗阻、心包积液及胸腔积液等。

手术过程中需注意的细节包括以下几个方面：①患儿麻醉后需将右肩部略垫高，体位向左倾斜，再用经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)行体表切口定位(膜周部VSD一般选择胸骨左缘第4~5肋间，高位VSD一般选择胸骨左缘第3~4肋间)；②手术开始前需再次用TEE评估VSD，膜状瘤型VSD需清晰显示膜状瘤形态和局部血流束方向，高位VSD应重点关注瓣膜情况(图 1)；③心包悬吊后采用TEE辅助外科医师精准定位右室面穿刺点，再引导导丝穿过VSD；④导丝穿过VSD后，需清晰显示左心内导丝的条状弧形强回声(图 2)，观察导丝头在左心系统的位置；⑤高位VSD使用的偏心封堵器释放时，TEE需清晰显示mark点，确保mark点朝左下且封堵器不影响主动脉瓣(图 3)；⑥封堵器输送器完全撤离前，需多切面、多角度观察封堵器形态，判断有无残余分流、有无新增瓣膜反流及心包积液等，并采用TEE监测外科医师行封堵器推拉试验，同时观察患儿心律、血压；⑦术后拔出探头时，先确认手柄转盘回位且打开其开关，顺着食管方向轻轻拔出，拔出时不能影响气管插管位置^{[2, 8]}。

图 1 1例室间隔缺损患儿封堵术前经食管超声引导评估声像图(二维与彩色多普勒双拼图) Fig.1 Ultrasonic images of VSD evaluated by TEE before occlusion in children with VSD (two-dimensional color Doppler image) 注  A：大动脉短轴切面可清晰显示室间隔缺损膜状瘤形态, 彩色多普勒可见血流束方向朝向右室流出道；B：左室长轴切面显示主动脉瓣脱垂，彩色多普勒可见脱垂主动脉瓣部分遮挡室间隔缺损分流

图 2 室间隔缺损患儿封堵术中经食管超声引导导丝穿过室间隔缺损的声像图(二维与彩色多普勒双拼图) Fig.2 Ultrasonic images of guide wire through VSD guided by TEE during occlusion in VSD children (two-dimensional color Doppler image) 注  左室长轴切面可见导丝穿过室间隔缺损后到达左心系统，导丝呈现条状强回声

图 3 室间隔缺损患儿封堵术中经食管超声引导偏心封堵器置入的声像图(二维与彩色多普勒双拼图) Fig.3 Ultrasonic images of eccentric occluder implantation guided by TEE during occlusion in VSD children (two-dimensional color Doppler image) 注  左室长轴切面可见左室面偏心封堵器mark点朝向左下(箭头所示)

所有患儿于术后第1~4天出院后第1、3、6个月定期随访，随访时行经胸超声心动图检查，检查项目包括心功能、封堵器位置、残余分流、瓣膜反流、心包积液、心律等。

采用Empower States与R语言进行统计分析。服从正态分布的计量资料以x ±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用独立样本Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料以例数(%)表示，组间比较采用卡方检验。计算Pearson相关系数(r)，评估VSD直径与封堵器型号、手术时间的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

膜周部VSD组选取等边封堵器封堵成功229例(229/239，95.8%)，高位VSD组选取偏心型封堵器封堵成功100例(100/105，95.2%)，两组成功率差异无统计学意义(P＞0.05)；膜周部VSD组手术时间[24~170(58.8±27.2)min]长于高位VSD组[20~98(48.8±17.9)min]，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。两组患儿的VSD直径与封堵器直径均呈正相关(P＜0.05)，但与手术时间均无显著相关性(P＞0.05)，见表 3、图 4、图 5。

表 2 Table 2

表 2 膜周部VSD组和高位VSD组患儿手术相关情况比较 Table 2 Comparison of operation-related conditions between perimembranous VSD and high VSD groups

表 2 膜周部VSD组和高位VSD组患儿手术相关情况比较 Table 2 Comparison of operation-related conditions between perimembranous VSD and high VSD groups 分组 例数 成功例数[例(%)] 手术时间(x ±s，min) 调整/更换封堵器后成功[例(%)] 导丝不能通过VSD[例(%)] 封堵器移位/脱落[例(%)] 膜周部VSD组 239 229(95.8) 58.8±27.2 12(5.0) 7(2.9) 2(0.8) 高位VSD组 105 100(95.2) 48.8±17.9 5(4.8) 1(1.0) 2(1.9) t/χ2值 / χ2=0.058 t=2.680 χ2=0.010 χ2=1.255 χ2=0.724 P值 / 0.809 0.008 0.918 0.263 0.395 注  VSD：室间隔缺损；/：代表无相关数据

表 3 Table 3

表 3 膜周部VSD组和高位VSD组患儿的VSD直径与封堵器直径、手术时间的相关性 Table 3 Correlation of VSD diameter with occluder diameter and operative duration in children with perimem-branous VSD and high VSD groups

表 3 膜周部VSD组和高位VSD组患儿的VSD直径与封堵器直径、手术时间的相关性 Table 3 Correlation of VSD diameter with occluder diameter and operative duration in children with perimem-branous VSD and high VSD groups 分组 封堵器直径 手术时间 r值 P值 r值 P值 膜周部VSD组 0.811 ＜0.001 -0.078 0.086 高位VSD组 0.908 ＜0.001 -0.111 0.170 注  VSD：室间隔缺损

图 4 膜周部VSD组和高位VSD组患儿的VSD直径与封堵器直径关系的散点图 Fig.4 Scatter diagrams of relationship between VSD diameter and occluder diameter in children with perimembranous VSD and high VSD

图 5 膜周部VSD组和高位VSD组患儿VSD直径分别与手术时间关系的散点图 Fig.5 Scatter diagram of relationship between VSD diameter and operative duration in children with peri-membranous VSD and high VSD groups

239例膜周部VSD患儿和105例高位VSD患儿中，分别有12例(12/239，5.0%)和5例(5/105，4.8%)经调整或更换封堵器后再次封堵成功，再次封堵成功率的组间差异无统计学意义(P＞0.05)。膜周部VSD组中共10例封堵失败，包括术中导丝不能通过VSD 7例，封堵器脱落2例，发生心室颤动1例；高位VSD组中共5例封堵失败，包括术中导丝不能通过VSD 1例，术中及术后封堵器移位各1例，主动脉瓣反流加重1例，血压明显下降1例。

膜周部VSD组术后随访1~4 d，1例新增二尖瓣轻度反流、4例新增三尖瓣轻、中度反流，随访6个月后情况稳定；高位VSD组术后随访1~4 d，1例出现右室流出道梗阻，随访6个月后发现流速下降。两组共发现残余轻微分流19例，心包积液19例，胸腔积液4例，均在6个月的随访过程中自愈。

目前国内已有多家医疗单位开展经胸微创VSD封堵术。本团队采用改良经胸骨左缘肋间超微切口封堵小儿VSD，并发症发生率低，且手术成功率高，总体成功率达95.6%，略高于部分文献报道^[9-11]。既往本团队研究发现，对于不同类型的VSD，微创封堵术的总成功率差异有统计学意义，而本研究中经肋间超微切口封堵膜周部VSD和高位VSD的成功率差异无统计学意义，故此术式可较好地应用于此两种类型VSD的封堵治疗^[12]。

膜周部和高位VSD采用经肋间超微切口。进行封堵治疗时，虽均为肋间切口，但因缺损位置不同，故选取的肋间切口位置亦不同。为降低因超微切口带来的手术难度，术前患儿体表定位应尽量精准。通常膜周部VSD一般选择胸骨左缘第4~5肋间，高位VSD一般选择胸骨左缘第3~4肋间。行胸骨左缘肋间体表定位前，应先摆好体位(即患儿取平卧位，右肩部稍垫高)，再行经胸超声心动图检查，重点观察缺损位置及分流血流束方向，选择缺损尽可能正对的肋间体表投影位置作为手术切口。膜周部缺损形态多样，当缺损毗邻三尖瓣时极易影响瓣膜周围组织，从而可能导致不同程度的三尖瓣反流。除三尖瓣本身发育异常需行瓣膜修复手术外，其余的三尖瓣反流均可通过封堵治疗改善，故术前TEE对于此类缺损形成三尖瓣反流机制的评估应是重点^[13-14]。高位VSD虽缺损靠近主动脉瓣或肺动脉瓣，不伴有右室面的不规则增生，分流口在形态上较膜周部VSD单一，但因其解剖特点和血流动力学效应，极易造成主动脉瓣脱垂和反流，而脱垂瓣膜在一定程度上会部分覆盖缺损，导致分流血流束直径实际上小于缺损直径，故术前高位VSD评估的重点应是主动脉瓣膜脱垂及反流情况^{[5, 15-16]}。

术中导丝能否顺利穿过VSD是决定手术成败的关键，但对于不同类型的缺损而言，决定导丝能否顺利穿过VSD的机制不同。膜周部VSD常因右室面不规则增生而形成膜状瘤，并可伴有一个或多个分流口，从而导致分流呈现多样化。因术中需从右室面穿刺插入导丝，故应选择血流束朝向右室游离壁的分流口作为术中导丝插入处。对于高位VSD，缺损位置过高导致血流朝向肺动脉，会增加导丝穿过缺损的难度。干下型VSD术中右室面穿刺点需位于右室流出道距离肺动脉瓣5 mm及以上处，以免损伤肺动脉瓣环，导致过高的分流束与穿刺点形成较大角度，从而妨碍导丝的插入。

术中对于膜周部和高位VSD在封堵器的选择上亦有所不同。膜周部VSD一般选择等边封堵器，伞片大小一般比VSD最大径大0.5~1.5 mm，但当膜周部VSD伴膜状瘤形成、且膜状瘤中出现多孔分流时，需根据实际情况选择。术前需仔细评估所有分流口的大小和位置，以判断所选择的封堵器释放后是否能覆盖住所有的分流；对于高位VSD，术前应仔细观察缺损位置及瓣膜脱垂情况，缺损合并中度主动脉瓣脱垂、轻度主动脉瓣脱垂且缺损上缘距主动脉瓣距离＜2 mm者应选择偏心型封堵器，伞片大小一般比VSD最大径大1.5~2.0 mm，此类封堵器左室面伞盘下缘自带mark点，这是术中封堵器释放时调整封堵器位置的重要标志^[2-4]。

不管是何种类型的VSD，在封堵器释放后均需第一时间采用TEE评估封堵器的形态和瓣膜情况。膜周部VSD封堵器释放后若右室面伞盘呈蘑菇蒂样，则说明封堵器在隧道或者膜状瘤内释放^[4]；高位VSD偏心型封堵器释放后若封堵器形态不平整，则说明封堵器过小，导致上缘嵌入缺损内，此时需调整或更换封堵器后再行释放，防止封堵器脱落。当封堵器形态无异常后需观察瓣膜情况，偏心型封堵器的释放要重点关注主动脉瓣情况，等边封堵器的释放要重点关注三尖瓣情况，通常情况下，因不同缺损而形成的主动脉瓣反流或三尖瓣反流在封堵器成功释放后，都会获得一定程度的改善^{[5, 16]}；但若反流未改善甚至加重，则需判断是否因封堵器过大或位置不佳而致瓣膜关闭不全，此时需调整或更换封堵器释放后再行评估，以免随着时间推移封堵器磨蚀瓣膜或腱索而造成不可逆损伤。本研究中，仅有1例高位VSD患儿因封堵器释放后主动脉瓣反流加重而致封堵失败。对于封堵器释放后残余分流的情况，首先应考虑残余分流是否因封堵器型号过小无法完全覆盖VSD所致；若封堵器释放后不能覆盖所有的分流口，则需评估残余分流口的数量、大小、位置及血流流速，如残余分流口较小(≤2 mm)且流速不快，则无需更换手术方案^[3]；偏心型封堵器由于其非对称性结构，容易造成血流自封堵器腰部流向右室，当伞腰部分流流速＜2.5 mL/s时亦无需调整手术方案^[5]。若发现分流来自偏心伞上缘、分流口较大或流速较快，可先尝试调整封堵器位置后再行TEE评估；若未见好转，可更换较大的封堵器后再行释放，此时不仅要重新评估封堵器释放后的形态、瓣膜和残余分流情况，还需关注封堵器是否会对流出道造成影响。

在行肋间超微切口封堵VSD的手术过程中，悬吊心包往左牵拉心脏时、使用镊子头行右室面定位时、导丝或鞘管穿过VSD戳碰室间隔时，以及封堵器释放时，均可能导致患儿血压下降或心律失常，故术中应时刻监测心律和血压，一旦出现不良情况，应及时调整手术方案，确保手术顺利进行。本研究所有封堵成功的患儿中，残余轻微分流19例，心包积液19例，胸腔积液4例，均在随访过程中自愈。

本研究发现，膜周部VSD组和高位VSD组的缺损大小与手术时间均无关，但膜周部VSD组平均手术时间长于高位VSD组，可能是因为膜周部VSD较高位VSD在形态上呈多样化，另外膜部瘤的特定形态也极大增加了导丝通过缺损的难度。为提高此类手术的效率，除术中精准评估和引导外，TEE医师和心脏外科医师的配合亦十分重要。故对此类难度较高的VSD行肋间切口封堵术时，建议选择经验丰富且经常合作的TEE医师和外科医师一起手术，以提高手术效率和成功率。

综上所述，TEE下经肋间超微切口封堵小儿膜周部和高位VSD成功率高，术后患儿恢复质量好，虽高位VSD的手术耗时更短，但VSD的直径并不是影响手术时间的唯一决定性因素。介于此两种类型的VSD在整个围手术期中存在诸多不同之处，术者需注重手术细节，仔细鉴别评估，才能进一步提高手术成功率。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  谈林华、叶菁菁负责研究的设计；傅行鹏、俞劲和张泽伟进行研究；傅行鹏、俞劲、尤海容收集资料，傅行鹏和尤海容进行数据分析，傅行鹏、俞劲实施和起草文章；谈林华、叶菁菁对文章知识性内容进行审阅