先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia, CEA)是新生儿常见的危重消化道畸形之一，其发病率为1/4 500~1/3 000，约46.6%的患儿伴发其他系统畸形^[1-2]。随着新生儿外科手术技术的发展以及围手术期管理水平的进步，CEA手术成功率逐渐提高，但患儿自身因素(如胎龄、出生体重、伴发畸形等)仍然影响着CEA的预后。本研究通过回顾性分析广东省妇幼保健院新生儿外科近6年来收治的285例CEA患儿临床资料，探讨CEA的临床特征以及预后影响因素，为临床治疗决策及预后评估提供参考。

资料与方法 一、临床资料

回顾性分析2014年1月1日至2020年12月31日广东省妇幼保健院新生儿外科收治并确诊为CEA的285例患儿临床资料，其中本院出生24例，外院转入261例；男176例，女109例；早产儿(＜37周)64例，足月儿(37~42周)221例；出生体重(2 740±506)g。195例伴发其他畸形，其中60例伴两种及以上畸形，伴发畸形包括先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)142例(动脉导管未闭98例、室间隔缺损34例、房间隔缺损5例、法洛四联症2例、右室双出口2例、主动脉弓发育不良1例)；肛门直肠畸形21例；其他胃肠道畸形10例(十二指肠梗阻8例、空肠闭锁1例、幽门前瓣膜1例)；多指或并指25例；椎体畸形23例；肾脏畸形15例；气管狭窄13例；染色体异常8例；唇腭裂5例；尿道下裂4例；耳廓畸形3例；脑积水3例及后鼻孔闭锁1例。病例纳入标准：CEA诊断确立，且无手术史。本研究经广东省妇幼保健院伦理委员会审核批准(202301016)，患儿家长知情并签署知情同意书。

二、诊断方法

患儿入院后均行床边胸腹X线、食管造影、重要脏器(头颅、肝胆脾、泌尿系及心脏)超声、胸部增强CT检查。术前呼吸困难者予呼吸机辅助呼吸，造影显示食管近端可疑瘘管者术前常规行电子纤维支气管镜检查，明确气管发育情况及食管近端有无食管气管瘘。

本研究采取Gross 5型分类方法。Ⅰ型(Gross A型)：食管远近两端闭锁呈盲端，无食管气管瘘；Ⅱ型(Gross B型)：食管近端与气管之间有瘘管相通，远端食管呈盲端；Ⅲ型(Gross C型)：食管近端呈盲端，远端有瘘管与气管连通；Ⅳ型(Gross D型)：食管远近端均有瘘管与气管相通；Ⅴ型(Gross E型)：单纯食管气管瘘。

三、手术方法

均采取气管插管全身麻醉。行胸腔镜手术者采用气管插管单肺通气。根据CEA类型选择相应手术方式：Ⅰ、Ⅱ型患儿先行一期腹腔镜下胃造口术，术后4周起行食管近远端内张力延长术，待近远端食管重叠后行二期胸腔镜下食管端端吻合术；Ⅲ型患儿行胸腔镜或经胸膜外食管气管瘘结扎术+食管端端吻合术；Ⅳ型患儿根据瘘管位置高低选择经右侧颈部或胸腔镜食管气管瘘结扎术+食管端端吻合术；Ⅴ型患儿根据瘘管位置高低选择经右侧颈部或胸腔镜食管气管瘘修补术。

对于合并肛门闭锁者同期行横结肠造口术或经会阴肛门成型术；合并十二指肠梗阻者同期行腹腔镜下十二指肠吻合术；合并消化道穿孔者同期行穿孔修补术；合并空肠隔膜者同期行腹腔镜下空肠隔膜切除术。术后予呼吸机辅助通气、留置胃管经食管吻合口胃肠减压、经口腔或气管吸痰、抗感染、静脉营养支持等治疗。术后7~10 d行食管造影，无吻合口漏者拔除胃管经口喂养，有吻合口漏者继续留置胃管，予禁食和鼻饲喂养，1~2周后再次复查食管造影至无吻合口漏后拔除胃管经口喂养。

四、随访

本研究随访10个月至6年，随访内容包括生长发育情况、吞咽功能及食管造影情况。对食管吻合口狭窄合并吞咽困难患儿行食管狭窄球囊介入扩张术，对可疑食管气管瘘复发患儿行纤维支气管镜检查，明确复发者留置空肠营养管喂养6个月后行食管气管瘘修补术。收集指标包括CEA分型、患儿性别、胎龄、出生体重、伴发畸形、术后并发症发生率及病死率。

五、统计学处理

采用SPSS 26.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以x±s表示；计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一、一般资料

285例患儿中，34例术前放弃治疗，均为Ⅲ型CEA，其中合并VACTERL综合征11例，伴室间隔缺损8例，伴直肠肛门畸形6例，早产低出生体重3例，此外6例因重症感染或肺炎未接受全面检查。

251例接受手术治疗，其中Ⅰ型13例(13/251，5.2%)，Ⅱ型2例(2/251，0.8%)，Ⅲ型230例(230/251，91.6%)，Ⅳ型2例(2/251，0.8%)，Ⅴ型4例(4/251，1.6%)。130例伴CHD，15例伴直肠肛门畸形，10例伴其他消化道畸形(十二指肠梗阻、空肠闭锁、幽门前瓣膜)，7例伴消化道穿孔。251例接受手术治疗的CEA患儿临床资料见表 1。

二、CEA预后影响因素的单因素分析

251例手术治疗患儿中，241例存活(241/251，96.02%)，设为存活组，10例死亡(10/251，3.98%)，设为死亡组。经单因素分析，死亡组与存活组在性别分布、伴发CHD、直肠肛门畸形、其他消化道畸形、消化道穿孔方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组早产、极低出生体重儿占比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。死亡组中4例于住院期间死亡，6例出院后死亡；出院死亡患儿中4例因呕吐物窒息死亡，2例存在致死性染色体异常。

三、Ⅲ型CEA不同手术方式治疗后并发症比较

230例Ⅲ型CEA中，123例行胸腔镜手术，107例行经胸膜外入路开胸手术；两种手术治愈率以及吻合口漏、吻合口狭窄、食管气管瘘复发的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 3。

讨论

CEA患儿的出生情况及伴发畸形会影响临床治疗抉择以及存活率。目前国外学者已构建了Spitz、Waterston等评分系统评估患儿预后，而国内针对患儿内在因素对预后的影响研究较少。Folaranmi等^[3]认为极低出生体重患儿行一期食管吻合的死亡率更高。本研究结果显示，早产、极低出生体重(＜1 500 g)是预后不良的危险因素，与上述研究结果相符。但本研究中极低出生体重患儿例数较少，有待进一步评估。CEA伴发畸形常使诊治过程更加复杂，且影响术后恢复，甚至影响患儿生命。伴发畸形的CEA患儿其预后取决于畸形的可矫正程度、地区医疗水平及并发症情况^[4]。本研究251例接受手术治疗的CEA患儿中，168例伴发不同系统畸形；34例放弃治疗的患儿中25例伴发畸形，6例因放弃治疗未接受进一步检查。CEA伴发畸形主要有心血管系统、肌肉骨骼系统、泌尿系统、中枢神经系统及消化系统其他畸形，而VACTERL综合征临床上最常见，包括椎体(V)、肛门直肠(A)、心脏(C)、气管食管(TE)、肾脏(R)和肢体(L)畸形等^{[2, 5]}。VACTERL综合征中复杂CHD与预后不良相关^[4]。本研究显示伴CHD并非CEA预后不良危险因素，但其中2例伴复杂CHD(右室双出口)患儿均死亡，复杂CHD是否与预后相关有待进一步研究。CEA伴十二指肠梗阻的发病率为3% ~6%^[6]。本研究手术治疗患儿中，8例(8/251，3.19%)合并十二指肠梗阻，其中3例表现为出院后1~3个月出现反复呕吐症状，经再次手术确诊十二指肠隔膜，行十二指肠隔膜切除后治愈。对于漏诊消化道畸形患儿，如何术前全面评估消化道畸形是目前临床研究的热点^[6]。CEA伴发十二指肠梗阻的手术方式目前仍存在争议，Miscia等^[6]认为分期手术并不影响存活率。近年来，新生儿重症监护技术、麻醉技术、手术技术及并发症的处理能力均有较大提高，本院对于术前明确合并消化道畸形的CEA患儿均采用一期胸腹同期手术，效果良好。结合本研究结果，我们认为，对病情稳定的CEA伴发十二指肠梗阻患儿行一期手术是安全可行的。CEA患儿发生胃穿孔多与胃内压升高、胃壁肌肉发育不良相关，正压通气可致短期内大量气体经气管食管瘘口进入胃肠道，使胃肠胀气，腹压升高，进而诱发胃肠穿孔，尤其是对胃壁肌肉发育不良患儿不利^[7]。对于心肺功能不稳定的消化道穿孔患儿，建议先行腹腔穿刺引流，待病情稳定后行食管及胃穿孔修补手术^[8]。本研究7例消化道穿孔患儿中4例合并胃壁肌肉发育不良，入院后均先留置腹腔引流管减轻腹压，待生命体征稳定后同期行食管及腹部手术，术后均留置腹腔引流管，7例均治愈。

随着微创外科、加速康复外科理念的推进与实施，CEA手术已从传统经胸腔或经胸膜外手术发展到胸腔镜下手术，Wu等^[9]通过对照研究已证实胸腔镜下食管闭锁手术安全可行，并强调手术技巧的重要性。本研究中230例Ⅲ型CEA患儿接受手术，其中123例行胸腔镜手术，107例行开胸手术，两种手术方式的并发症及预后比较均无统计学意义(P＞0.05)，与其他研究相符。值得注意的是，本研究中胸腔镜手术后食管气管瘘的发生率明显高于开胸手术(4.88%比0.93%)，且高于国外文献报道水平(1.9% ~4.0%)，究其原因，可能与胸腔镜手术初期瘘管处理不当、吻合口张力过大有关^[10]。6例Ⅲ型食管气管瘘复发患儿经1次手术修补治愈，1例Ⅲ型患儿经2次手术修补治愈，1例Ⅳ型患儿经2次修补后仍复发，目前予留置胃管喂养中。我们认为再次手术前需控制肺炎和改善患儿营养状况，间隔时间以6个月以上为宜。

Tan等^[11]对626例CEA的随访研究显示，患儿存活率约87%。本研究手术组存活率为96.02%(241/251)，可能与产前诊断筛查异常后放弃治疗及因多发畸形放弃治疗人数较多相关。本研究10例死亡患儿中4例住院期间死亡，6例出院后死亡。在院死亡与早产、极低出生体重、复杂CHD引起难治性肺炎及呼吸衰竭相关。4例出院后死亡的原因在于呕吐物窒息，可能与食管功能障碍、未发现食管气管瘘相关。食管闭锁术后功能障碍可引起吞咽困难、胃食管反流、食管炎等，而吞咽困难及胃食管反流是导致呕吐、窒息的主要原因。林阳文等^[12]总结了CEA术后食管功能评估的研究现状，通过全面评估食管功能，可达到改善患儿生存质量的目的，而本中心对于术后食管功能评估尚未普及，评估体系仍不健全，有待进一步研究。

CEA术后食管吻合口狭窄与吻合口瘢痕、合并先天性食管狭窄、继发胃食管反流等因素相关^[13]。国外学者提出通过食管造影测量食管狭窄指数来决定是否行食管扩张及扩张次数，但国内学者多通过造影结果结合临床症状进行判断，本中心主要通过狭窄程度及有无吞咽困难来判断患儿是否需要进行食管扩张^[14-15]。CEA术后食管狭窄的扩张方式及扩张时机目前尚未达成共识，本研究中发生吻合口狭窄62例，于术后4周至6个月开始予球囊扩张，扩张次数1~22次。对于吞咽困难症状不明显但食管造影显示吻合口狭窄伴近端食管扩张者，本中心主张早期扩张，以减少食管扩张总频次。具体扩张时机、方式及扩张时间间隔还有待多中心研究进一步探讨。

CEA术后食管气管瘘除复发外还可能是漏诊了近端瘘管，术前行纤维支气管镜检查有助于鉴别近端瘘管，减少漏诊风险；支气管镜检查亦可发现气管软化、气管狭窄、喉裂等^{[7, 16]}。本中心接诊3例外院初诊为Ⅲ型CEA并接受手术的患儿，因术后持续肺炎、呼吸困难转入本院，行支气管镜检查及经胃管加压注入亚甲蓝后显示原气管食管瘘口上方漏诊的近端瘘口，再次经颈部行气管食管瘘修补术治愈。此外2例术后反复呼吸费力伴呼吸道感染，1例支气管镜检查显示气管狭窄，予气管扩张治疗后好转；1例显示喉裂，目前保守治疗后随访中。本中心建议，对于CEA特别是伴发呼吸困难的患儿，术前行支气管镜检查是必要的。对于术后怀疑食管气管瘘复发者行支气管镜检查亦是必要的。本组8例食管气管瘘复发患儿中，7例食管造影未见瘘管，经支气管镜检查定位瘘口及胃管加压注入亚甲蓝后确诊。除常见并发症外，术后出现3例喉返神经损伤、2例乳糜胸、2例声门下瘢痕狭窄，均经保守治疗或手术治愈。Ⅲ型CEA手术中应精细操作，加强围手术期护理，降低并发症发生率，从而提高患儿存活率及生存质量。

综上，伴发CHD、直肠肛门畸形、其他消化道畸形、消化道穿孔与CEA预后不良无关，早产、极低出生体重与CEA预后不良相关。Ⅲ型CEA行胸腔镜手术安全有效，且不增加并发症发生率。但本研究为单中心回顾性分析，其结论还有待多中心、前瞻性研究进一步证实。

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