黏多糖贮积症Ⅰ型(mucopolysaccharidosis type Ⅰ, MPSⅠ)是一组临床表现复杂、多系统受累的遗传代谢性疾病，属于罕见病^[1]。早期诊断并给予积极治疗对改善患儿预后具有重要作用。但因早期表现不典型及其罕见性，MPSⅠ往往诊断困难。腹外疝是MPS Ⅰ的常见临床表现^[2]。最新报道表明泛发型蒙古斑与MPS Ⅰ有关，是MPS Ⅰ患儿新生儿期即可出现的早期临床表现，对腹外疝合并泛发型蒙古斑患儿进行MPS Ⅰ筛查有助于其早期诊断^[3]。现报道河北省儿童医院收治的3例腹外疝合并泛发型蒙古斑经X线检查提出怀疑诊断，最终确诊为MPS Ⅰ患儿的临床及影像资料，并查阅相关文献，总结MPS Ⅰ的临床及影像特征。

病例1：女，7岁，因矮小、脐疝、双手关节僵硬就诊于我院儿保科。患儿系第1胎第1产，父母非近亲结婚，父母身高、智力正常，其妹身高正常、口齿不清。9月龄时因漏斗胸于外院骨科就诊，行胸腰椎正侧位X线检查示：第12胸椎、第1腰椎椎体形态稍不规则，建议复查。4岁起因双手关节僵硬、伸直受限、腹胀，多次就诊于本院及外院，血常规、甲状腺功能三项、类风湿因子检查均未见异常；腹部超声检查示肝左叶厚48 mm，右叶厚108 mm，肋下79 mm(右锁骨中线处)；脾脏长径88 mm，厚34 mm。外院诊断不排除先天性代谢缺陷疾病，行氨基酸代谢疾病、有机酸代谢疾病、脂肪酸代谢疾病筛查，检测结果均未见异常。查体：身高107 cm，智力正常，面容特殊，鼻梁塌陷，两眼距增宽，前额突出，颈短，腹部膨隆，脐疝，双膝外翻，双手伸直受限，后背部及骶尾部见多个大片状浅灰蓝色蒙古斑，部分蒙古斑直径大于10 cm。行胸部正位、脊柱正侧位及左手正位X线检查示：肋骨飘带征、尺桡骨远端关节V形变、爪形手，结合泛发型蒙古斑及临床表现，不排除MPS。通过医学外显子检测发现IDUA基因有2个杂合突变，即c.611-612insCTGCT和c.1037T>G，临床诊断为MPS ⅠH/S型。

病例2：男，1岁4个月，因脊柱后凸就诊于我院骨科。5天前因右侧嵌顿性腹股沟疝于我院行腹腔镜下右侧疝囊高位结扎术。患儿系第2胎第2产，父母非近亲结婚，父母及姐姐身高、智力正常。1岁前因反复上呼吸道感染于外院多次就诊。查体：身高75 cm，面容特殊，鼻梁塌陷，两眼距增宽，前额突出，颈短，腹部膨隆，双手伸直受限，骶尾部、臀部、后背部及双上肢见广泛分布的大片状、椭圆形灰蓝色蒙古斑，部分融合，大部分蒙古斑直径超过10 cm。腹部超声示肝左叶厚35 mm，右叶厚75 mm，肋下22 mm(右侧锁骨中线处)；脾脏长径88 mm，厚26 mm，肋下23 mm。脊柱正侧位、左手正位、胸部正位X线检查示肋骨飘带征、椎体变尖、脊柱后凸、掌骨近端变尖、爪形手，结合泛发型蒙古斑及临床表现，不排除MPS。基因检测发现IDUA基因2个杂合突变，即c.236C>T和c.1651-1G>A，临床诊断为MPSⅠ H型。

病例3：女，8个月，因左侧腹股沟区肿物逐渐增大就诊于我院普外科。患儿1月龄时左侧腹股沟处触及肿物，肿物可还纳，未予特殊治疗。患儿系第1胎第1产，体质量与同龄儿相当，生后无窒息史。父母非近亲结婚，身高、智力正常。查体：身高67 cm，面容特殊，鼻梁塌陷，两眼距增宽，颈短，骶尾部臀部、后背部、侧腹部及下肢可见广泛分布的大片状、点状、椭圆形灰蓝色蒙古斑，部分融合(图 1)，部分蒙古斑直径超过10 cm。腹部超声示肝左叶厚48 mm，右叶厚78 mm，肋下45 mm(右侧锁骨中线处)；脾脏长径68 mm，厚径26 mm，肋下15 mm。术前胸部正位X线片示双侧肋骨飘带征(图 2)；左手正位、脊柱正侧位X线片示肋骨飘带征、椎体变尖、脊柱后凸、掌骨近端变尖，结合泛发型蒙古斑及临床表现，不排除MPS。基因检测发现IDUA基因有2个杂合突变，即c.1402+2T>G和c.659G>A，临床诊断为MPSⅠ H型。

讨论

MPS Ⅰ是由于α-L-艾杜糖苷酶(a-L-iduronidase enzyme, IDUA)缺乏引起的遗传代谢性疾病^[4]。在中国台湾，MPS Ⅰ未被纳入新生儿筛查计划前(1984—2014年)的发病率为0.11/10万，但在MPS Ⅰ纳入新生儿筛查计划后(2015—2017年)发病率为1.35/10万^[1]。患儿一般出生时正常，逐渐出现生长缓慢、智力受损、面容粗糙、角膜混浊、关节僵硬、脊椎后凸、心脏瓣膜增厚等多系统的不可逆性病变^[5]。MPS Ⅰ患儿往往于确诊前转诊于多个科室(骨科、耳鼻喉科、眼科、神经科等)，确诊时间存在较长时间延迟，在戴阳丽等^[1]的研究中，MPS Ⅰ患儿平均发病年龄1.25岁，确诊时年龄3.5岁。目前酶替代疗法(enzyme replacement therapy, ERT)和造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)是MPS Ⅰ的主要治疗方法。HSCT是年龄≤2.0岁且发育指数>70的重型MPS Ⅰ的首选治疗方法，能够显著改变MPS Ⅰ的自然病程^[6]。因此早期诊断对MPS Ⅰ的预后具有重要意义。

蒙古斑(Mongolian spot, MS)通常被认为是一种良性病变，表现为局限于腰骶部或臀部的蓝色或灰蓝色色素沉着，亚洲人群中发生率约80%，一般在出生时或几周内出现，随着年龄增长在幼儿时期消退^[7]。Weissbluth等^[8]首次提出泛发型蒙古斑与代谢障碍疾病之间存在联系。在之后的40年间，有很多报道将两者联系起来，最常见的是MPS Ⅰ(Hurler)综合征和GM1神经节苷脂症。Ochiai等^[9]提出对存在超出骶尾部和臀部，向外弥漫分布于背部、肩部、四肢或侧腹，并且持续存在、渐进出现非典型形状的泛发型蒙古斑患儿进行MPS筛查，有助于早期诊断。

腹外疝是MPSⅠ的常见临床表现。在Arn等^[2]的文献报道中，544例MPSⅠ患儿确诊前至少接受过一次手术者占41%，其中39%为疝修补手术。与健康儿童相比，MPSⅠ患儿接受疝气手术的年龄分布更广。健康儿童腹外疝修复手术多在3岁内，而MPSⅠ患儿在较大患儿中也常见^[10]。其发生机制可能与MPSⅠ肝脾肿大、腹部肌肉和结缔组织减弱有关^[11]。对MPSⅠ合并腹外疝患儿进行腹外疝修补手术属于对症治疗，并不能根治MPSⅠ。几乎所有的MPSⅠ患儿都会因气道狭窄、限制性肺病、阻塞性睡眠呼吸暂停和哮喘存在严重的呼吸功能不全，使得全身麻醉时可能遇到插管及拔管困难及其他并发症，导致气管切开甚至死亡，增加麻醉风险，手术前确诊MPSⅠ可降低患儿手术干预和麻醉的风险^[12]。

骨骼系统X线检查对MPSⅠ的诊断、接受造血干细胞移植患儿术前及术后的评估均有重要意义，因此X线检查是MPSⅠ诊断及评估的重要方法。MPS Ⅰ的典型X线表现为：肋骨增宽而脊柱端根部变细，锁骨内侧增宽、外侧变细，脊柱后凸，椎体前缘变尖，指骨远端变细，掌骨近端变尖；爪形手；尺桡骨远端呈相对的倾斜面。MPS的影像特征虽然典型，但在缺乏临床病史提示时，影像科医生容易忽略相关征象，造成漏诊。本组3例中，病例1及病例2均在确诊前接受X线检查(包括胸部正位、胸腰椎正侧位)，但肋骨飘带征均未引起影像科医生重视，造成漏诊。MPSⅠ诊断困难、诊断延迟主要与以下因素有关：一方面MPS Ⅰ早期临床表现并不典型。患儿6月龄之前多表现正常，部分患儿仅表现为轻度脊柱后凸。虽然随着年龄增长逐渐出现多系统受累的症状，但由于MPSⅠ是一种罕见病，且临床表现具有多样性、变异性，部分临床医师及影像医师对此病知识储备不足。另一方面，虽然MPSⅠ患儿会因脊柱后凸、频繁呼吸道感染、腹外疝、中耳炎、关节挛缩等原因就诊，但临床及影像科医生往往因对症状的惯性思维，重点只放在病变区域而忽略了其他临床或影像学征象，造成漏诊，因此对临床及影像学资料审阅的全面性至关重要。泛发型蒙古斑是MPSⅠ患儿出生时即可观察到的临床征象，腹外疝亦是患儿常见的伴发疾病，以上均提示临床及影像科医师要对患儿进行全面查体，综合考虑，必要时进行多学科会诊。

综上所述，对于腹外疝合并泛发型蒙古斑患儿应提高警惕，行胸部正位、脊柱正侧位、左手正位X线检查有助于MPSⅠ的早期诊断。

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