2023, Vol. 22
2. 山西省儿童医院外科, 太原 030013
2. Department of Surgery, Shanxi Children's Hospital, Taiyuan 030013, China
胆道闭锁(biliary atresia, BA)是一种严重的婴儿期肝胆疾病，可引起肝内外胆管进行性破坏及闭塞，导致肝脏进行性炎症及肝纤维化[1]。BA的发病率为1/20 000~1/5 000，亚洲地区发病率相对较高[2-3]。目前，BA的主要治疗方法是肝门空肠吻合术(Kasai procedure, KPE)，通过重建胆道、恢复胆汁引流，延缓肝纤维化进程，进而延长自体肝存活(native liver survival, NLS)时间[4-5]。若肝纤维化持续进展，最终需要通过肝移植挽救生命[6]。目前BA病因尚不明确，可能与免疫功能失调、炎症或病毒感染有关。巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)可能是引起BA的病毒之一[7-8]。CMV是一种DNA双链病毒，在我国人群中抗体阳性率达86% ~96%[9]。欧洲BA患儿CMV感染率为10% ~38%，亚洲地区感染率更高，我国达60%[5, 7, 10]。2012年，Hartley等[11]将CMV-IgM BA列为BA的一种特殊分型，认为CMV感染可能会影响BA患儿的预后，抗病毒治疗可以延长自体肝生存时间。
目前国内外针对CMV感染对BA患儿Kasai手术后预后影响的研究结果存在差异[6-7, 10, 12]。本研究收集并分析了天津市儿童医院和山西省儿童医院2个医疗中心行Kasai手术的BA患儿临床资料，旨在进一步了解CMV感染对BA患儿Kasai手术预后的影响。
资料与方法 一、研究对象收集2018年1月至2020年12月于天津市儿童医院及山西省儿童医院确诊为Ⅲ型BA并行开放式Kasai手术治疗的患儿资料。两家医疗中心保持良好交流，保证BA手术及辅助治疗方法一致；手术均由经验丰富的主任医师主刀，减少因治疗方法或手术差异产生的偏倚。本研究经过天津市儿童医院及山西省儿童医院伦理委员会审核批准(2021—YKY—01, IRB—KYYN—2021—001)。
纳入标准：住院及随访资料完整，经胆道造影或肝活检确诊为Ⅲ型BA，患儿家长知情并同意参与此项研究，手术方式统一。
排除标准：BA诊断不明确或未行手术治疗，围手术期死亡，合并重度畸形，住院及随访资料不完整，随访期间因意外伤害死亡，患儿家长拒绝配合者。
二、研究方法根据病毒检测结果，将91例BA患儿分为CMV阳性组(n=35)和CMV阴性组(n=56)。符合以下任何一项特征的患儿纳入CMV阳性组：①血或尿CMV-DNA阳性；②血或尿CMV-pp65阳性；③血CMV-IgM阳性；④双份血清CMV-IgG抗体滴度≥4倍增高；⑤尿巨细胞包涵体阳性。不具备以上任何一项特征则纳入CMV阴性组。患儿随访时间截至2021年10月10日，随访2~34个月。回顾性分析患儿住院资料及随访结果，记录纳入研究患儿的术前病毒检测、血生化、血常规检查结果以及手术时日龄、黄疸清除、早期胆管炎、频发胆管炎、自体肝生存情况。两所医院病毒检测方式略有不同。山西省儿童医院暂无关于CMV-pp65及尿巨细胞病毒包涵体的相关检测，两所医院均无针对CMV-IgG阳性患儿的双份血清检测。CMV阳性组患儿根据是否予抗病毒治疗分为治疗组(n=26)和未治疗组(n=9)。两所医疗中心均采用更昔洛韦抗病毒治疗，剂量为5 mg·kg-1·d-1，每12 h一次，持续2~3周。
黄疸清除的定义：6个月内总胆红素下降至20 μmol/L。胆管炎的诊断标准：排除其他原因引起的发热(>38.5℃)、进行性黄疸加重、大便颜色变浅、感染指标升高。将胆管炎分为早期胆管炎和频发胆管炎，早期胆管炎定义为术后1个月内发生的胆管炎，频发胆管炎定义为术后6个月内胆管炎发作次数≥3次。
三、统计学处理采用SPSS 26.0进行数据处理。正态分布的计量资料以x±s描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)描述，组间比较采用秩和检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用卡方检验；当1≤理论频数＜5时，采用连续校正法；当n＜40或理论频数＜1时，采用Fisher确切概率法。利用Kaplan-Meier计算自体肝生存时间，绘制生存曲线并进行Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、一般情况CMV阳性组手术日龄为68.00(59.00, 76.00)d，CMV阴性组手术日龄为57.00(44.25, 68.75)d，差异有统计学意义(P=0.005)。
二、CMV感染与BA术前检查结果的关联性分析两组患儿白细胞比例差异有统计学意义(P＜0.05)；CMV阳性组患儿AST较CMV阴性组高，差异有统计学意义(P=0.044)。见表 1。
| 表 1 CMV阳性组与CMV阴性组胆道闭锁患儿术前检查结果比较[M(Q1, Q3)] Table 1 Comparison of preoperative blood tests between two groups[M(Q1, Q3)] |
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CMV阳性组与CMV阴性组患儿术后黄疸清除率、早期胆管炎及频发胆管炎发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。虽然CMV阳性组患儿累积生存率高于CMV阴性组患儿，但经Log-rank检验差异无统计学意义(χ2=0.741，P=0.389)，见图 1。
| 表 2 CMV阳性组与CMV阴性组胆道闭锁患儿预后情况比较[例(%)] Table 2 Comparison of prognosis between two groups [n(%)] |
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图 1 CMV阳性组与CMV阴性组胆道闭锁患儿自体肝生存情况比较 Fig.1 Comparison of native liver survival between two groups |
CMV阳性组中，治疗组与未治疗组患儿早期胆管炎发生率差异有统计学意义(P=0.015)。CMV阴性组与治疗组早期胆管炎发生率差异无统计学意义(P=0.838)，与未治疗组比较早期胆管炎发生率差异有统计学意义(P=0.025)。治疗组与未治疗组患儿黄疸清除率及频发胆管炎发生率差异均无统计学意义(P=0.619, 0.594)。见表 3。
| 表 3 治疗组与未治疗组胆道闭锁患儿>预后情况比较[例(%)] Table 3 Comparison of prognosis between AVT and non-AVT groups[n(%)] |
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婴幼儿主要通过产道、母乳喂养感染CMV。CMV具有多脏器感染的特性，主要感染肝脏、神经系统等。肝脏损伤可引起巨细胞病毒性肝炎、BA等，表现为黄疸、粪便颜色变浅，严重者可引起肝脏衰竭。目前CMV检测方法多样，可取血液、尿液、乳汁甚至唾液进行检测。本研究对BA的CMV阳性组患儿进行了详细定义，涉及多种检测方法。
一、CMV感染对BA手术日龄的影响手术日龄与BA患儿预后存在一定相关性[13]。CMV阳性组患儿中位手术日龄较CMV阴性组大11 d，且差异具有统计学意义，说明被CMV感染的BA患儿手术时间更晚。Zani等[7]的研究中CMV阳性组手术日龄显著高于CMV阴性组。在董昆等[14]及Fischler等[15]的研究中，CMV阳性组患儿手术日龄均较大，但差异无统计学意义。CMV感染的BA患儿手术时间较晚的原因可能是CMV感染的患儿容易被误诊为巨细胞病毒性肝炎，从而延误治疗；还有可能是此类型BA属于围生期型BA，出现典型的黄疸、粪便颜色变浅症状较晚，因而就诊、确诊时间较晚[7, 15]。本研究中，部分患儿术前常规行抗病毒治疗，通常予更昔洛韦治疗2~3周，治疗周期对手术时日龄升高也可能有一定影响。
二、CMV感染与血清学指标的关系在施保华等[16]的研究中，CMV感染患儿白细胞总数、淋巴细胞比例升高，其余指标与无CMV感染患儿无显著差异。巨细胞病毒感染后，体内会引发Th1细胞介导的免疫反应，触发促炎机制。本研究中，CMV阳性组AST显著升高。AST主要分布在细胞质和线粒体中，是反映肝损伤非常敏感的指标。若肝细胞损伤，或肝细胞膜发生病变，转氨酶可从细胞漏出，进入体液循环，血清检测时转氨酶升高。CMV阳性组AST显著高于CMV阴性组，提示CMV感染可使BA患儿的肝细胞损伤更加严重。一项以CMV-IgM结果为分组依据的研究中，阳性组AST高于阴性组，但ALT低于阴性组，两组差异均无统计学意义[14]。Zani等[7]以抗体结果进行分组，阳性组AST、ALT、ALP均高于阴性组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究中，两组之间白细胞比例、肝细胞损伤指标存在显著差异，提示CMV感染的BA患儿存在较严重的肝脏炎症及肝损伤。相关研究也证明，CMV感染的BA患儿肝脏炎症及纤维化情况更加严重[14]。
三、CMV感染与术后黄疸消除胆管炎之间的关系黄疸清除率是预测BA患儿行Kasai手术后预后情况的重要指标。本研究中，CMV阳性组与CMV阴性组黄疸清除率无显著差异。有Meta分析发现，CMV感染的BA患儿较无CMV感染的BA患儿黄疸清除率低[17]。在Zani等[7]的研究中，CMV-IgM阳性患儿(3/20)较CMV-IgM阴性患儿(57/109)黄疸清除率低，且CMV感染的BA患儿肝脏炎症、纤维化以及小叶间胆汁淤积均更为严重，此研究中阳性患儿均未接受抗病毒治疗。在Shen等[18]的研究中，CMV感染患儿也表现出较低的黄疸清除率，但该研究未说明具体治疗方法。术后反复发生胆管炎可加剧BA患儿肝脏炎症，加重肝脏损伤甚至导致肝衰竭，严重的胆管炎提示需行肝移植治疗[12]。本研究中，CMV阳性组早期胆管炎、频发胆管炎的发生率均高于CMV阴性组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。目前Kasai手术后胆管炎的原因尚不明确，很多专家认为胆管炎是细菌引起的，与病毒感染没有直接关联，存在CMV感染与BA术后胆管炎无关的观点[19-20]。Kasai手术后患儿体质较弱，若存在复制中的CMV或者病毒活化，可加剧肝脏损伤，引发肝脏免疫反应，促进炎症进展。这些过程是否会导致或诱发胆管炎发生，需要进一步研究。
四、CMV感染与自体肝生存之间的关系BA患儿行Kasai手术后获得更长自体肝生存时间是众多小儿外科医生的追求。本研究发现CMV阳性组和CMV阴性组之间自体肝生存情况差异无统计学意义(P＞0.05)。此结果与吉耿锋等[21]和Fischler等[15]的结果相似。此前的一项Meta分析也支持此结果[17]。董昆等[14]和Zani等[7]的研究中，CMV感染的BA患儿较无CMV感染的BA患儿累计生存率显著降低。在Zani等[7]及Fischler等[15]的研究中，CMV感染的BA患儿均未接受抗病毒治疗；本研究中，约74.29%的CMV感染BA患儿接受了抗病毒治疗。自体肝生存情况的不同可能与CMV感染的BA患儿在不同医疗中心接受的治疗方案不同有关。
本研究证实，CMV感染的BA患儿中治疗组较未治疗组早期胆管炎发生率显著降低，CMV阳性组频发胆管炎发生率较CMV阴性组增高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。Fischler等[22]开展的一项多中心研究显示，CMV阳性组患儿中，未行抗病毒治疗的患儿自体肝生存率显著低于CMV阴性组患儿，但进行抗病毒治疗的患儿自体肝生存情况与CMV阴性组患儿相似。CMV感染的BA患儿手术时表现为严重的肝脏炎症，这可能会促进术后早期胆管炎的发生[7]。规律抗病毒治疗可使病毒停止复制，减少术后肝脏损伤，进而降低早期胆管炎发生率。但CMV存在潜伏- 活化特性，CMV感染结果转阴的感染患儿在免疫功能较差时，病毒可继续活化，损伤肝脏。BA患儿本身体质较弱，在恢复过程中若病毒活化则会继续对肝脏产生影响，提示术后规律病毒复查对CMV感染的BA患儿十分必要。
CMV除损伤肝脏外，还可损伤其他系统，尤其是神经系统，可造成感音性耳聋、视网膜脉络炎甚至智力障碍等。因此医生对CMV感染的BA患儿，要重视其他系统的评估。目前针对CMV感染的BA患儿的抗病毒治疗尚无权威指南[23]。在欧洲，抗病毒治疗多采用更昔洛韦及缬更昔洛韦的序贯疗法。国内不同中心的抗病毒治疗方案存在差异，本研究中的两个医疗中心均采用更昔洛韦进行治疗。更昔洛韦通过抑制病毒复制达到抗病毒的目的，可有效降低CMV引起的感音性耳聋、脉络膜视网膜炎等并发症[24]。但是更昔洛韦本身存在药物副作用，如神经系统损害、骨髓抑制、肝脏损伤、过敏反应等[25]。在治疗之前，一定要充分评估患儿各系统情况。CMV感染可能对BA患儿Kasai手术预后有一定的影响，及时行抗病毒治疗有助于改善BA患儿Kasai手术预后。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 赵一霖负责研究的设计、实施和起草文章；赵一霖、吴晓霞进行病例数据收集及分析；赵一霖、徐晓丹、詹江华负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅
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