胆道闭锁(biliary atresia, BA)是一种以肝内、外胆管进行性炎症和纤维化梗阻为特征的新生儿及婴儿期严重肝胆系统疾病，以Ⅲ型BA(即肝门部BA)最为常见(>90%)，若不及时治疗，患儿多因进行性肝硬化于2年内死亡^[1]。目前Kasai手术仍是延长BA患儿存活时间的主要手段，但总体预后仍不令人满意^[2]。关于BA的诊治仍存在较多未解之谜，如病因及发病机制、如何实现早期诊断、如何降低术后并发症发病率、如何改善自体肝生存情况等。本文就BA诊疗相关热点问题的研究现状进行评述。

一、病因及发病机制探索

目前BA病因及其发病机制尚不明晰，越来越多的证据表明，炎症及免疫反应参与了BA的发病过程，其始动因素可能与病毒感染、遗传变异相关。在对BA患儿自身免疫性肝病相关抗体检测时发现，肝门胆管处巨噬细胞数、CD4⁺/CD8⁺T细胞数显著增加，抗三联体抗体(anti-BCOADC-E2 PDC-E20GDC-E2 antibodies, anti-3E/BPO)、抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCAs)呈现强阳性反应，提示BA患儿机体存在免疫异常^[3]。Wang等^[4]使用单细胞RNA测序对BA免疫特征进行了分析，发现患儿出生后肝脏B淋巴细胞生成并未停止，且伴随IgG自身抗体积累；该研究人员进一步在轮状病毒(rhesus rotavirus, RRN)小鼠模型及初步临床试验中证实，清除肝脏B淋巴细胞或阻断抗原提呈过程可在一定程度上恢复机体免疫状态，提升黄疸清除率，逆转BA所致的肝脏病理损害；该研究不仅推动了BA发病机制的研究进程，也为BA的治疗开拓了新的思路。

目前，BA发病分子机制的体外研究多以二维培养细胞株、细胞系作为模型。但由于脱离机体内环境影响，体外研究的细胞结构、关键酶活性、生理特性与体内研究存在较大差异，研究成果很难实现临床转化。BA疾病动物模型以斑马鱼、小鼠较为常见，但与细胞培养相似，实验动物在遗传背景、代谢方式、疾病表型等方面无法完全复制人类BA，且受给药时间、剂量、动物自身免疫状态等因素的影响较大^[5]。类器官为组织干细胞、原代细胞等在体外三维培养形成的微型器官，具有自我更新和自我组织能力，其结构和功能可与来源组织保持高度一致，一定程度上摆脱了上述限制^[6]。肝脏的类器官可分化为胆管细胞和肝细胞，近年来已在α1-抗胰蛋白酶缺乏症(α1-antitrypsin deficiency)、Alagille综合征(Alagille syndrome, ALGS)等胆汁淤积性疾病的研究中广泛应用^[7-8]。Lorent等^[9]使用胆闭素作用于鼠胆管细胞类器官后出现胆道管腔变窄、肝细胞损伤等类BA表型，这是类器官技术在BA研究中的一次振奋人心的尝试。类器官技术的出现为开发更接近真实病理生理学状态的疾病模型提供了新的技术平台，从而更好地探究BA发病机制。

二、BA筛查与早期诊断

手术日龄是影响BA预后的重要因素，但由于部分患儿黄疸、大便颜色改变等症状不明显，使得诊断被延迟，最终影响患儿自体肝生存情况。粪便比色卡已被证实可使BA患儿诊断时间及手术日龄提前，许多国家和地区已将粪卡筛查列入儿童保健常用项目中，虽在一定程度上优化了BA早期手术日龄，但特异度较低；既往研究报道GPC1、MIR145、EFEMP1等基因可能与BA易感性相关，但基因分析耗时长、价格昂贵，能否成为有效筛查手段有待商榷^[10-12]。开发无创、经济、高效的早期筛查技术对于BA的早诊早治尤为重要，超声检查、病理活检均存在一定弊端，寻找特异度强、灵敏度高的血清标志物是当前研究热点。Sanjiv等^[13]对得克萨斯州123 485名新生儿进行横断面研究，发现使用直接胆红素或结合胆红素测量值筛选BA患儿具有较高特异度。基质金属蛋白酶-7(matrix metalloproteinase 7, MMP-7)作为BA诊断标志物有巨大潜力，最新的一项多中心前瞻性研究证实，血清MMP-7可作为BA早期诊断及预后判断的有效生物标志物^[14]。对白细胞衍生趋化因子2 (leukocyte cell-derived chemotaxin 2, LECT2)的研究证实，其在BA患儿肝组织与血清中高表达，并与肝纤维化程度呈正相关，具有潜在筛查价值^[15]。需注意的是，提升早期诊断率应在改进筛查手段的同时提高各级医务工作者的认知程度，避免因认识不足或转运机制不成熟而导致BA诊治延误。

三、预后影响因素 (一) 巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染与预后

CMV为双链DNA病毒，我国BA患儿感染率约60%，远高于欧洲及南美地区；有关CMV感染与BA发病及预后的相关性研究目前存在较大争议^[16]。Davenport等^[17]研究认为，BA合并先天性CMV感染通常诊断较晚，总体预后较差，并于2012年将CMV-IgM阳性BA作为一个新的临床分型提出。然而也有一定数量的研究并未观察到CMV感染与未感染患儿在发病率及预后方面存在差异^[18]。Zhao等^[18]通过Meta分析发现CMV感染与未感染患儿术后胆管炎发病率、自体肝生存情况无显著差异，但CMV感染的BA患儿黄疸清除率显著降低，提示仍需要加强对BA患儿CMV病毒感染的关注，对于此类患儿是否需要抗病毒治疗，应进一步深入研究。

(二) 胆管炎的预防与治疗

BA患儿Kasai手术后并发症包括胆管炎、门静脉高压症、肝内胆管扩张或囊肿形成、肝肺综合征、肝脏肿瘤等，其中胆管炎是常见的并发症，发病率为40% ~93%^[19]。胆管炎尤其早期、频发胆管炎可损害BA患儿胆汁引流，进一步导致肝损伤和肝纤维化，对黄疸清除率及自体肝存活率影响较大。既往对于术后胆管炎的诊断标准较为模糊，各中心防治方案均有差异。针对这一问题，中华医学会小儿外科学分会肝胆外科学组制定并发布《胆道闭锁Kasai手术后胆管炎诊疗专家共识(2022版)》，明确了Kasai手术后胆管炎诊断标准，并提出术后使用抗生素是预防胆管炎的主要途径，建议使用三代头孢类抗生素静脉滴注，采用续接两种抗生素交替口服的方式。此外，激素、保肝利胆药、益生菌等对于预防胆管炎的发生也有一定辅助作用^[20]。

在胆管炎治疗方面，直接静脉输注足量抗生素可使大部分患儿的感染得以控制，但由于病原微生物的多样性及耐药病原菌种类的逐渐增多，获取致病菌在胆管炎治疗中尤为重要。传统血培养结果受采血时机、采血量、抗生素使用以及培养过程等多种因素影响，阳性率低，且所需时间长。日前发表的一项研究证实宏基因组测序技术可以更高效、便捷及准确地检测出致病菌，为胆道闭锁Kasai手术后胆管炎致病菌的精准检出提供了一种新的手段^[21]。

(三) 围手术期综合管理

BA患儿发病机制不同，疾病的进展方式不同，Kasai手术过程复杂，术后恢复较慢，并发症发生率高，导致BA患儿预后差异明显。因此，从事BA诊疗的医者应不断优化BA的诊治环节，达到提高自体肝生存率的目的。术中应精细操作，精准解剖并切除肝门部病变，尽可能显露开放胆管，同时避免损伤，以期获得更好的手术效果。应加强围手术期管理，重视围手术期营养评估及维生素补充，避免或减少胆管炎的发生^[22]。可尝试将加速康复外科理念引入BA围手术期管理中，从而减轻应激与疼痛程度、减少术后并发症及促进胃肠功能恢复，这是改善BA患儿预后的研究方向^[23]。

四、腔镜下Kasai手术

经典Kasai手术在肝动脉、门静脉左右分支之间游离纤维块，尽可能开放其近端毛细胆管，再通过肝门空肠吻合恢复患儿的胆汁肠道引流。近半个世纪以来，Kasai手术改良的探索从未停止，但患儿预后并无明显改善，经典Kasai手术仍是BA首选治疗方案^[24]。国内各中心过去对于是否推行腹腔镜Kasai手术持怀疑态度，而2021年一项Meta分析结果显示腹腔镜手术在减少术中出血量、缩短手术时间及术后进食时间方面更具优势^[25]。分析优势产生的原因，与腔镜技术自身发展与完善、手术医师学习曲线完成、手术操作熟练程度增加密不可分。因此，对于腹腔镜Kasai手术的研究应持积极态度。机器人辅助Kasai手术的文献报道多为个例，随着手术机器人的普及应用，未来会有更多单位尝试通过机器人完成BA的Kasai手术^[26]。

五、展望

BA既往被认为是“不可治”疾病，Kasai手术的出现为患儿带来了第一道曙光，部分患儿术后可长期自体肝生存。但大部分患儿术后肝脏纤维化进程仍在继续，门静脉高压、肝硬化仍在威胁患儿健康，最终需通过肝移植来挽救生命。改善患儿预后、提高患儿自体肝生存率是BA治疗的核心，所有诊疗工作均需围绕这一目标开展。应进一步深化BA病因及发病机制的研究，此为预防、筛查、诊断、治疗工作改良的基础。对于患儿预后影响因素的探讨，仍需大样本、前瞻性、多中心、高水平研究来验证。相信随着对BA研究的不断深入，新的诊断、治疗方法会逐渐出现，BA诊疗水平将会不断提升。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  詹江华与王智茹共同负责论文的撰写与修改