复发性泌尿系感染(repeated urinary tract infections, RUTI)在儿童中常见，是由细菌微生物侵入泌尿系统而引起的炎症。常见病原菌为革兰氏阴性菌，主要是肠道细菌。80%以上的尿路感染由大肠杆菌引起^[1]。包皮环切术是指部分或全部切除阴茎包皮的手术。男性包皮环切术在许多国家很普遍，被视作文化和习俗的一部分，或预防相关疾病的常规方法^[2]。包皮过长与包茎可能使细菌在尿道口周围繁殖，造成尿路感染，引起尿频、排尿疼痛、尿道口红肿等症状。本研究拟探讨包茎与包皮过长患儿发生RUTI的相关因素，为包皮过长与包茎儿童RUTI的防治提供参考。

资料与方法 一、研究对象

选取2019年6月至2021年11月在新乡医学院第一附属医院泌尿外科就诊的8~17岁包皮过长或包茎患儿2 000例作为研究对象。纳入标准：①符合包皮过长或包茎诊断标准；②术前无RUTI；③患儿家属知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①存在泌尿系统神经相关疾病(神经源性膀胱、隐性脊柱裂、骶椎脊髓发育不全等)或泌尿系统解剖畸形；②有泌尿系统手术史；③患有其他可能引起泌尿系感染(urinary tract infections, UTI)的疾病，如尿路结石、糖尿病等。本研究通过新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准(2020051)。

相关定义：憋尿通常是指膀胱中储存的尿液超过了膀胱生理容量，却有意识地忍而不排，使膀胱长时间处在过度充盈状态。习惯性憋尿是指每天都会发生1~2次憋尿情况。RUTI是指过去6个月内至少有2次泌尿系感染症状出现(排尿困难、尿频、尿急、耻骨上疼痛或血尿)，或过去12个月内至少发生3次泌尿系感染，并伴有脓尿或细菌培养阳性^[3]。包皮垢是指包皮内固态附着物。本研究取年龄≤13岁、身体质量指数(body mass index, BMI)≤18.53作为变量因素，是以2 000例男童年龄与BMI中位数为临界值。

二、研究方法

根据有无RUTI将研究对象分为RUTI组、无RUTI组，采用病例对照研究方法，分析年龄、BMI、包皮垢、包皮粘连、习惯性憋尿、是否行包皮环切术等与RUTI的相关性。

三、统计学处理

应用SPSS 26.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料，以x±s表示；计数资料采用例(%)表示，组间比较采用χ²检验。单因素分析中P < 0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析。采用双侧检验，检验水准α=0.05。

结果 一、基本情况

2 000例包皮过长与包茎儿童年龄8~17(12.21±2.72)岁，RUTI组213例(10.7%)，无RUTI组1 787例(89.4%)；手术977例(48.9%)，包括包皮过长手术790例(39.5%)，包茎手术187例(9.4%)；未行手术1 082例(54.1%)。46例已行包皮环切术儿童和167例未行包皮环切术儿童出现尿频、尿急、尿痛、发热等RUTI症状(表 1)。138例患儿RUTI症状自行消失，75例患儿经包皮清洗、抗生素治疗后症状消失。

二、包皮过长或包茎儿童出现RUTI的相关因素分析

单因素分析显示，RUTI组与无RUTI组患儿在年龄、BMI、是否行包皮环切术、有无包皮粘连、包皮垢、习惯性憋尿上比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)(表 1)。将上述因素纳入回归分析模型显示，BMI值是否超过18.53(OR = 0.76, 95%CI: 0.53, 1.09)与RUTI的发生无相关性；存在包皮粘连(OR=3.63, 95%CI: 2.25, 5.87)、包皮垢(OR=2.16, 95%CI: 1.34, 3.48)、年龄≤13岁(OR=0.74, 95%CI: 0.50, 0.99)、未行包皮环切术(OR=0.31，95%CI：0.22, 0.45)、习惯性憋尿(OR=5.26, 95%CI: 3.82, 7.26)是包皮过长与包茎儿童出现RUTI的危险因素(P < 0.05)(表 2)。

讨论

包皮过长与包茎是男性儿童常见疾病，由于部分患儿及其家长相关知识缺乏，未能及时干预，可发生包皮龟头炎、包皮粘连、RUTI等并发症^[4]。RUTI常见的泌尿系病原体包括大肠埃希菌(占儿童尿路感染的80%以上)、克雷伯氏菌、变形杆菌、肠杆菌、肠球菌等。在日本的一项回顾性研究中，肠球菌引起的发热性尿路感染与大肠杆菌相比在男性更多见^[5]。另一项研究发现包皮环切术前约64%的患者尿道周围有致病菌，而在包皮环切术后这一比例下降到10%^[6]。一项Meta分析研究显示，接受包皮环切术的婴儿RUTI发生率比未接受环切术的婴儿降低12倍。包皮环切术在不同生命阶段扮演着“疫苗”的角色，如在婴儿期预防UTI和龟头炎，在青春期预防人类乳头状瘤病毒、艾滋病病毒和生殖器癌。在一项对近10 000名接受包皮环切术和20 000名未接受包皮环切术的男性儿童的大型研究中，Simforoosh等^[7]回顾性评估了新生儿包皮环切术对出生后第一年RUTI发病率的影响，发现未行包皮环切术组RUTI发病率明显高于包皮环切组(2.2%比0.2%)。英国一项研究发现，11%的女性儿童和7%的男性儿童在16岁时被诊断患有RUTI，78%的女性儿童和71%的男性儿童在出生第一年内出现尿路感染复发，而45%的女性儿童和39%的男性儿童在出生一年后出现进一步感染^[8]。国内外已有足够研究证明包皮环切术可降低婴幼儿RUTI的发生率，但针对男性中小学生的研究较少^[9]。

本研究显示，年龄≤13岁的包皮过长与包茎与RUTI密切相关，可能与较小儿童不注意清洗包皮有关，包皮间隙是微生物的潜在储存库，在RUTI的发病中起着重要作用^[10-11]。

本研究结果显示，包皮垢、包皮粘连儿童RUTI的患病率增加。包皮粘连是由于细菌致包皮阴茎头炎反复发作，炎性渗出吸收后致粘连，细菌可上行引起RUTI。包皮内皮脂腺发达，其分泌物与脱落的上皮混合积存在包皮腔内形成包皮垢，为细菌生长繁殖提供了场所。

本研究显示，未接受包皮环切术与RUTI密切相关，接受包皮环切术儿童的RUTI发生率较未接受环切术者显著降低，包皮环切术减少RUTI的机制可能是因为手术后减少了细菌污染(特别是尿道周围的革兰氏阴性杆菌)^[12]。一项研究显示，7日龄至11岁男童的包皮下拭子中有50种细菌分离株，其中大多数是多重耐药菌株；在2月龄至9岁男童中，鉴定出72种微生物，在健康男性(平均年龄26.5岁)的拭子中，未行包皮环切的男性有17%的拭子含有潜在致尿路感染的革兰氏阴性杆菌，相比之下，行包皮环切术的男性有4%的拭子含有链球菌、专性厌氧菌和生殖器支原体^[13]。表明包皮环切术的保护作用会延伸到婴儿时期、学龄前时期以及成年时期，包括早期预防尿路感染和减少炎性包皮条件。

本研究显示，习惯性憋尿与包皮过长与包茎儿童发生RUTI密切相关，可能是由于尿液长时间滞留于膀胱内，易滋生细菌，细菌繁殖可能引发RUTI，出现尿频、尿急、尿痛症状。

本研究仍有不足之处：病例来源于单中心，存在一定的选择偏倚; 有关疾病评估的信息，由患儿及亲属提供，主观性较强，可能出现信息偏移。虽然一部分包皮过长男孩可以上翻包皮，但调查显示这部分男童长时间未上翻包皮，存在包皮垢，与包茎男童差别不大，因此本研究没有进一步分层比较，这也是本研究的缺点之一。

综上所述，习惯性憋尿、年龄≤13岁、未行包皮环切术、存在包皮粘连、包皮垢使包皮过长与包茎儿童出现RUTI的可能性增加，包皮环切术可降低包皮过长与包茎儿童泌尿系感染风险。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  左佳负责研究的设计、实施和起草文章；李庆彬、贾茹、王颂扬、刘亚凯、司峰、范毛川进行病例数据收集及分析；文建国负责研究设计、实施、对文章审核校对和申请基金