尿道下裂是小儿泌尿系统常见先天性畸形，发病率约1.89/1 000^[1]。手术是唯一有效的治疗方法。对于阴茎弯曲小于30度的中远端型尿道下裂和部分近端型尿道下裂，最常用的手术方式是尿道板纵切卷管尿道成形术(tubularized incised plate urethroplasty, TIP手术)^[2-5]。但术后可能出现尿道狭窄、梗阻型尿流。尿流率是评估排尿是否通畅的客观指标，能早期发现尿道狭窄。

目前国内较少有人研究儿童尿道下裂TIP手术治疗后尿流率的变化。本研究回顾性分析深圳市儿童医院近年来接受TIP手术治疗的尿道下裂患儿不同时期尿流率变化，探讨尿道下裂手术后尿流率的近期变化趋势，为临床诊治提供参考。

资料与方法 一、研究对象

回顾性收集2019年1月至12月在深圳市儿童医院接受TIP手术治疗的尿道下裂患儿临床资料。纳入标准：①年龄14岁以下；②阴茎皮肤脱套后弯曲程度小于30度；③接受TIP手术治疗者；④随访时间在1年以上；⑤接受尿流率测定，且资料齐全。排除标准：手术前或手术后尿流率资料不全者。

共124例接受TIP手术的尿道下裂患儿，其中32例资料不全或失访，最终92例符合纳入标准的患儿纳入本研究，包括冠状沟型30例、阴茎体型61例、阴茎阴囊型1例，平均年龄为(4.4±2.9)岁(1~11岁)，患儿均于手术前、手术后1个月、3个月、6个月、1年接受尿流率检查。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患儿及家长均知情同意。

二、观察指标及定义

收集符合纳入标准的92例患儿尿道下裂类型、手术前及手术后各时段最大尿流率(Q_max)、尿流量、尿流曲线、手术后有无并发症(尿道狭窄、尿瘘、尿道憩室等)以及所采取的治疗措施，如尿道扩张、尿道狭窄切开等。

收集同期180例正常男童的尿流率，分为1~3岁、3~6岁、6~11岁三个年龄组，每组60例，作为正常对照组。

将最大尿流率低于正常对照组均数的2个标准差定义为梗阻尿流^[6-7]。尿流曲线分为钟型曲线、平台曲线、不规则曲线。平台曲线、不规则曲线为梗阻型尿流曲线，钟型曲线为非梗阻型尿流曲线。对尿流率低者行尿道探子检查，若能轻松通过8F尿道探子，则不予处理。

三、尿流率检测方法

尿流率测定采用加拿大莱博瑞尿动力检查仪，按照世界尿控协会推荐标准执行。检查前不使用镇静类药物，排尿期间，患儿采取平时排尿体位，放松，嘱其以尿线冲击尿流计上某一点，不左右摇摆，不压迫阴茎。尿流率检测指标包括最大尿流率(Q_max)、平均尿流率、尿流时间、排尿时间、达峰时间、尿流量。尿流量超过预期膀胱容量50%定义为检测有效；若尿流量不足，则需重新检测。

四、统计学处理

使用SPSS 26.0进行统计学分析，将手术前及手术后不同时间段的最大尿流率进行对比，了解尿流率变化趋势。统计不同时间段正常尿流和梗阻尿流的构成比、梗阻型尿流曲线(平台曲线、不规则曲线)和非梗阻型尿流曲线(钟型)构成比，比较各时间段上述数据以及不同类型尿道下裂患儿正常尿流百分比情况。对于连续性变量采取t检验或单因素方差分析，分类变量采取卡方检验。对符合正态分布的连续性变量采用x±s表示。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果 一、治疗结果

92例患儿均治愈，其中5例发生尿瘘；2例出现排尿困难，最大尿流率低于3 mL/s，予尿道扩张后留置尿管2周，后排尿困难症状消失，尿流率升高，无需再次手术。

二、不同时段尿流率变化

本组尿道下裂患儿最大尿流率手术前为(10.4±4.3)mL/s，术后1个月为(5.6±2.4)mL/s，术后3个月为(4.9±2.2)mL/s，术后6个月为(7.0±2.5)mL/s，术后12个月为(8.1±2.4)mL/s(表 1)。各年龄段患儿术后尿流率均较术前降低，手术后3个月尿流率降至最低，后逐渐升高(P=0.001，图 1)。

尿道下裂患儿手术前后尿流率均低于正常男童(P < 0.05，表 1)。梗阻型尿流所占比例在术后1个月时约39.1%，术后3个月时约52.2%, 术后6个月时约20.7%，术后12个月时降至10.9%(表 2)，表明尿道下裂TIP手术后梗阻型尿流在后期会逐渐减少，尿道梗阻减轻。术后3个月时有48例尿流率表现为梗阻型尿流，除2例行尿道扩张外，其余未予特殊处理，后尿流率逐渐升高，无排尿困难表现。

三、不同时段尿流曲线变化

69例(75%) 术后3个月呈现梗阻型尿流曲线，至术后1年时，减少至24例(26.1%)，表明尿流梗阻现象随着时间的推移而逐渐减轻(P=0.001，表 2)。

四、不同类型尿道下裂患儿手术后尿流率比较

不同类型尿道下裂患儿手术后尿流率比较，差异有统计学意义，阴茎体型尿道下裂术后尿流率低于冠状沟型，术后1年时二者比值为(7.7±2.5)mL/s比(8.8±2.0)mL/s，P=0.035)，见表 3。

讨论 一、尿流率检测的意义

尿道下裂最常用手术方式为TIP手术，该术式于1994年由Snodgrass提出^[4]。其操作简单，疗效相对较好，近年来应用越来越广^{[2-3, 8-9]}。但TIP手术后可能出现尿道瘘、阴茎头裂开、尿道狭窄等并发症^[10-11]。其中尿道狭窄是临床上处理较为棘手的一种，可引起排尿困难、尿路感染。早期发现尿道狭窄、尿道梗阻能指导临床治疗，提高手术疗效。

本研究结果显示，尿道下裂TIP手术后尿流率较术前下降，术后3个月时尿流率下降至最低，术后6个月以后逐渐升高，梗阻型尿流减轻，排尿情况好转。术后1年尿流率较术后3个月时明显升高，但未达到正常男童尿流率的水平。

尿流率是评估尿道是否存在梗阻的客观指标，能够敏感地反映尿流变化，进而早期发现尿道梗阻或尿道狭窄。尿流率检测最核心的指标是最大尿流率，它可反映尿流峰值，若下降则提示尿道梗阻。儿童尿流率检测要按照世界尿控协会推荐的标准进行，尤其是3岁以下幼儿配合行为差，测定前应嘱患儿多饮水，保证足够尿量，一般需要测量2次，取平均值。1~2岁幼儿每次尿量需超过45 mL，2~3岁幼儿尿量需超过60 mL。

尿道下裂患儿手术后尿流率降低，是否需要立即干预，给予尿道扩张或手术处理，一直是一个存在争议的问题。过去有学者认为，一经发现梗阻型尿流应及时处理，甚至常规行尿道扩张，以免病情加重^[12-13]。而更多学者认为，尿道下裂手术后尿流率降低是暂时的，属于功能性梗阻，大部分可自行好转，无需立即处理^[14-16]。这方面争议的发生主要是由于缺乏对于尿道下裂手术后尿流率变化趋势的了解。至今国外已有几篇关于尿道下裂患儿TIP手术后尿流率的研究，而国内很少，且病例数不多。本研究对92例尿道下裂患儿进行长达1年的多次尿流率检测，客观反映了尿道下裂患儿术后尿流率变化趋势，对临床治疗有指导意义。

二、尿道下裂患儿术前尿流率分析

尿道下裂患儿术前尿流率低于正常男童。本研究发现尿道下裂各年龄段患儿的尿流率均较正常男童低，考虑系尿道下裂患儿尿道发育异常(部分为无海绵体覆盖的膜性尿道，部分合并尿道外口窄小)所致^{[7, 17-18]}。Olsen等^[19]比较了21例接受手术的远端型尿道下裂男童与19名健康男童的尿流率，证实尿道下裂患儿的Q_max较正常男童低。Perera等^[20]对60例接受手术的尿道下裂男童进行长期随访及尿流评估，发现与年龄匹配的对照组相比，尿流率显著降低，但仍在正常范围内。

三、尿道下裂TIP手术后尿流率变化

本研究发现，尿道下裂TIP手术后3个月时，尿流率最低，梗阻型尿流最重，之后逐渐减轻。这种梗阻型尿流可能与尿道僵硬、管道异常弹性组织形成有关，也可能是新尿道顺应性低所致^[21-22]。已有学者证实在TIP手术尿道板纵切成形的伤口上会有上皮覆盖，而不是广泛瘢痕组织形成^[23]。覆盖的上皮早期较僵硬，顺应性差，后期会逐渐软化。多篇文献报道TIP手术后可出现尿流率下降，发生率为7% ~70%^{[14, 24]}。本研究显示尿流率下降发生率为52.2%(术后3个月)。但随时间推移，出现尿流率明显升高和尿流曲线自发正常化，本组病例中正常尿流曲线的比率由3个月时的25%上升至12个月时的73.9%。Andersson等^[15]对患儿进行远期随访，发现尿道下裂TIP手术后，尿流改善有很大潜力，至青春期逐渐接近正常。Piplani等^[14]也发现TIP手术后3个月时，69%的患儿出现尿流梗阻，9个月时降至43%，认为梗阻型尿流常见，但尿流率会随着时间的推移而升高。本组病例也发现类似情况，术后3个月时，有48例出现梗阻型尿流，69例出现梗阻型尿流曲线，但真正需要处理的尿道狭窄只有2例，其余病例在后期随访时均获好转，说明低的尿流率和梗阻型尿流曲线并不等同于尿道狭窄。因此，尿道下裂TIP手术后梗阻型尿流常见，若无临床症状，无需手术治疗，大部分可自行好转。

本研究显示，尿道下裂手术后短期内尿流率低于手术前。本组病例中，术后各阶段尿流率均比术前要低。尽管术后6个月尿流率逐渐上升，但至术后1年时仍未达到术前水平。考虑原因是新建尿道后，尿道长度增加，尿流阻力增加所致。与此类似，王健健等^[18]研究Snodgrass手术治疗尿道下裂，发现术后3个月时尿流率低于术前，术后6个月开始接近并超过术前。但王玮^[7]发现尿道下裂术后尿流率均高于术前。

另外，本研究还发现，阴茎体型尿道下裂的术后尿流率低于冠状沟型，考虑是由于阴茎体型尿道下裂的尿道缺损大，重建尿道较长，尿道阻力大，导致尿流率降低。

四、尿流率与尿道梗阻的关系

尿流率检测能敏感发现有无梗阻型尿流，显示尿流率变化趋势，在尿道下裂术后评估中有指导意义。多数学者建议尿道下裂术后检测尿流率，以早期发现尿道狭窄，客观反映尿道功能变化^{[18, 24-25]}。也有学者^[22]对尿道下裂术后尿流率检测持反对意见，认为尿流率降低与尿道狭窄不对等，检测没有必要性。尽管大多数尿流率降低的患儿无需特别处理，尿道狭窄发生率很低，但尽早发现真正的尿道梗阻患儿仍然很重要^[22]。如本研究组中有2例尿流率低，存在排尿困难，及时给予尿道扩张和留置尿管后得以好转。若有排尿困难症状，且尿流率进行性降低，则需及时干预。因此，我们认为，尿道下裂术后尿流率检测是有意义也有必要的。

本研究存在一定局限性。①对于患儿的远期尿流情况尚不清楚，青春期后能否达到正常人的尿流，有待进一步研究。②患儿出现尿流率低的影响因素尚不明确，有待后续进一步研究。

综上所述，尿道下裂TIP手术后尿流率较术前下降，术后3个月时尿流率下降至最低，术后6个月尿流率逐渐升高，排尿情况好转。尿道下裂TIP手术后梗阻型尿流常见，若无临床症状，无需手术治疗，大部分可自行好转。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  郭慧杰负责研究的设计、实施和起草文章；孙雪蕊、李守林、张铁军、徐万华、尹鉴淳进行病例数据收集及分析；杨志林负责对文章审核校对和申请基金