2023, Vol. 22
遗尿是指年龄≥5岁儿童在睡眠状态下发生的间断尿失禁[1]。其发病率随年龄增长而逐渐下降，5岁时约为16%，7岁时约为10%，11~12岁时约为5%[2]。儿童单症状性夜遗尿是指仅有夜间遗尿而未见日间下尿路症状的一类遗尿，严重影响儿童生理、心理以及家庭与社会生活。目前，常规治疗方法包括基础行为治疗、一线治疗(去氨加压素、遗尿报警器)、其他治疗(抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药物、膀胱功能训练、心理治疗等)。不少学者报道了各类对治疗有负面效果的抵抗因素，如隐性脊柱裂[3-4]、儿童注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)[4]、便秘[5]、遗尿家族史[6-10]以及腺样体/扁桃体肥大[11]等。但尚无具体研究揭示合并抵抗因素和未合并抵抗因素的单症状性夜遗尿患儿的临床特点以及治疗与效果。本研究回顾性收集单症状性夜遗尿患儿临床资料，对其各项指标进行分析，以进一步明确各治疗抵抗因素对遗尿患儿临床表现及治疗过程的影响。
资料与方法 一、研究对象回顾性收集2021年1月至2022年1月于四川省人民医院小儿外科遗尿门诊就诊的单症状性夜遗尿患儿为研究对象。病例纳入标准: ①患儿年龄≥5岁；②平均每周至少有两次夜间遗尿；③症状持续3个月以上。排除标准: ①病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查提示具有泌尿系解剖异常、尿路感染的患儿；②精神发育迟滞、焦虑症的患儿；③资料不全的患儿；④未坚持随访的患儿；⑤家属拒绝参加试验的患儿；⑥同时存在多个治疗抵抗因素的患儿。本研究符合《赫尔辛基宣言》。
最终共纳入510例单症状性夜遗尿患儿，其中男278例，女232例；年龄(8.01±2.34)岁(5~14岁)；夜间遗尿频率每周≤3次337例，4~7次173例。治疗抵抗因素即对患儿治疗存在负面效果、影响疗效的一些临床特征。本研究重点关注了隐性脊柱裂、ADHD、遗尿家族史、便秘、腺样体/扁桃体肥大五项治疗抵抗因素。依据有无治疗抵抗因素将研究对象分为抵抗组和对照组，抵抗组76例(76/510, 14.9%)，其中隐性脊柱裂21例，ADHD 18例，遗尿家族史15例，便秘14例，腺样体/扁桃体肥大8例；对照组434例(434/510, 85.1%)。
二、治疗方案对于以遗尿就诊的患儿，按照《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》进行处理。详细采集病史并进行体格检查和必要的辅助检查，记录排尿日记评估症状情况，同时给予基础治疗。1个月后若无效果，则依据排尿日记情况选择去氨加压素、遗尿报警器等一线治疗，并每月随访治疗效果。同时评估患儿是否合并治疗抵抗因素(即隐性脊柱裂、ADHD、遗尿家族史、便秘、腺样体/扁桃体肥大)。对于隐性脊柱裂患儿，如存在膀胱过度活动症等下尿路症状，则予增加抗胆碱能药物；对于ADHD患儿，建议于小儿神经内科同期治疗(包括行为治疗及药物治疗等)；对于存在遗尿家族史患儿不做特殊处理；对于便秘患儿，予排便行为训练或抗便秘药物治疗；对于腺样体/扁桃体肥大患儿，建议于耳鼻喉科就诊，评估是否需行手术治疗。
三、观察指标收集所有研究对象的基线资料(年龄、性别)、抵抗因素相关测评情况(遗尿家族史、腺样体/扁桃体肥大病史、腰骶部X线片、ADHD量表结果、便秘病史)、遗尿频次评估情况(每周尿床次数)、治疗方法(基础行为治疗、一线治疗及抵抗因素针对性治疗)、治疗周期及治疗结局。
四、统计学处理采用SPSS 23.0进行数据统计，对正态分布数据以x±s表示。连续变量分析采用两独立样本t检验，分类变量分析采用χ2检验及非参数检验(Kruskal-Wallis H检验)。考虑到治疗的先后顺序，本研究认为“治疗方法”为有序分类变量。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果 一、抵抗组患儿与对照组患儿临床特征及疗效比较抵抗组与对照组患儿年龄及性别分布比较，差异无统计学意义。抵抗组患儿就诊时夜间遗尿频率显著高于对照组(P＜0.001)，且常需使用多种治疗手段(P＜0.001)。抵抗组患儿治疗时间更长，差异有统计学意义(P＜0.001)，治愈率显著低于对照组(70%比88%，P＜0.001)。见表 1。
| 表 1 抵抗组遗尿患儿与对照组遗尿患儿临床特征比较 Table 1 Clinical characteristics of resistance and control groups |
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抵抗组中21例有隐性脊柱裂，具该抵抗因素的患儿与对照组相比，性别分布上无显著差异，年龄上显著大于对照组(P=0.005)，就诊时夜间遗尿频率显著高于对照组(P＜0.001)，且需使用更多治疗手段(P＜0.001)，治疗时间也更长，差异有统计学意义(P＜0.001)，但治愈率与对照组相比，差异无统计学意义(81%比88%，P=0.32)。见表 2。
| 表 2 存在隐性脊柱裂的遗尿患儿与对照组遗尿患儿临床特征比较 Table 2 Clinical characteristics of spina bifida occulta group versus control group |
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抵抗组中18例有ADHD，具该抵抗因素的患儿与对照组相比，年龄及性别分布无统计学意义；就诊时夜间遗尿频率显著高于对照组(P＜0.001)，且常使用更多治疗手段(P＜0.001)；治疗时间也更长，差异有统计学意义(P＜0.001)；治愈率显著低于对照组(67%比88%，P=0.007)。见表 3。
| 表 3 存在ADHD的遗尿患儿与对照组遗尿患儿临床特征比较 Table 3 Clinical characteristics of ADHD and control groups |
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抵抗组中有遗尿家族史15例，具该抵抗因素的患儿与对照组相比，年龄及性别分布未见显著差异；就诊时夜间遗尿频率显著高于对照组(P=0.01)，且常使用更多治疗手段(P=0.001)；治疗时间更长，差异有统计学意义(P=0.001)，治愈率显著低于对照组(67%比88%，P=0.01)。见表 4。
| 表 4 有遗尿家族史的遗尿患儿与对照组遗尿患儿临床特征比较 Table 4 Clinical characteristics of family history and control groups |
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抵抗组中合并便秘14例，具该抵抗因素的患儿与对照组相比，年龄及性别分布未见显著差异；就诊时夜间遗尿频率显著高于对照组(P=0.009)，且常使用更多治疗手段(P=0.028)；治疗时间更长，差异有统计学意义(P＜0.001)；治愈率显著低于对照组(64%比88%，P=0.008)。见表 5。
| 表 5 伴便秘的遗尿患儿与对照组遗尿患儿临床特征比较 Table 5 Clinical characteristics of constipation and control groups |
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抵抗组中8例有呼吸道阻塞，具该抵抗因素的患儿与对照组相比，年龄及性别分布未见显著差异，就诊时夜间遗尿频率(P=0.55)及治疗方法(P=0.11)与对照组相比，差异无统计学意义；但治疗时间更长，差异有统计学意义(P=0.001)；治愈率显著低于对照组，差异有统计学意义(63%比88%，P=0.03)。见表 6。
| 表 6 有腺样体/扁桃体肥大的遗尿患儿与对照组遗尿患儿临床特征比较 Table 6 Clinical characteristics of adenoid/tonsil enlargement and control groups |
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遗尿作为一类对儿童生理心理均有一定影响的常见疾病，其治疗一直备受儿科及泌尿科医生关注。近年来主要治疗手段包括基础行为治疗、一线治疗(去氨加压素、遗尿报警器)、其他治疗(抗胆碱药物、三环类抗抑郁药物、膀胱功能训练、心理治疗等)。不少医生发现，当患儿同时存在隐性脊柱裂、注意缺陷多动障碍、便秘、遗尿家族史及腺样体/扁桃体肥大等合并情况时，治疗往往更为困难，采取常规治疗手段收效甚微，治疗周期长，故称以上情况为单症状性夜遗尿治疗的抵抗因素。本回顾性研究就这一问题而展开，发现与不具抵抗因素的遗尿患儿相比，合并抵抗因素的患儿往往表现出更高的遗尿频率、更长的治疗周期，且需采取更多治疗手段，而最终治愈率仍较无抵抗因素的患儿低。提示临床医生在接诊单症状性夜遗尿患儿时，应着重关注有无上述抵抗因素，在治疗过程中酌情给予针对性治疗。同时，建议加强患儿健康教育及医患沟通，合理调整患儿及家属心理预期，使其在就诊初期做好可能需要长期治疗的心理准备。
隐性脊柱裂是指有一个或数个椎骨椎板闭合不全，脊柱背侧皮肤完整，椎管内脊髓及神经组织未直接突出于皮肤表面的脊柱裂。该病可能通过影响支配膀胱、尿道的马尾神经进而影响排尿相关反射，加重遗尿症状。马尾神经通常于S2~S4的骶前孔穿出，对于隐性脊柱裂患儿而言，此处周围可能存在纤维或脂肪组织压迫或影响神经根[12]。本研究发现，具有隐性脊柱裂的单症状性夜遗尿患儿常较对照组患儿年龄偏大，一方面说明随着年龄增长，合并隐性脊柱裂的患儿自愈的可能性较对照组低，另一方面也可能与常规治疗一段时间后效果较差、重新筛查才发现存在隐性脊柱裂有关。这也与患儿就诊时症状显著重于对照组的结果一致。针对此类患儿的治疗，常需加用抗胆碱能药物，且治疗周期较长，但存在隐性脊柱裂的患儿最终结局较对照组并无显著差异，这也是本研究中对治疗结局唯一没有产生负性影响的抵抗因素，提示针对此类患儿采取持续、联合治疗，可获得较为理想的治愈率。
ADHD又称注意力缺失症(attention deficit disorder, ADD)，主要特征是难以专注、过度活跃、做事不考虑后果等。本研究发现，存在ADHD的单症状性夜遗尿患儿就诊时症状显著重于不具有抵抗因素的患儿，治疗上应同期联合抗ADHD的行为治疗、药物治疗，且需更长治疗时间，而治愈率显著低于对照组。既往研究认为，这可能与相关疾病造成的觉醒缺陷有关[13-14]。除ADHD外，癫痫样放电异常与遗尿之间的关联可能也与此相关[15]。
遗尿家族史亦是本中心收集病史时着重询问的抵抗因素，在患儿首次就诊时应常规询问其近亲有无遗尿史及其结局。本研究结果显示，存在阳性家族史的遗尿患儿就诊时症状较对照组更重，常需更长的治疗时间，且治愈率显著降低，提示遗传因素可能在遗尿的发生中有一定作用，且对治疗有负性影响。
便秘是儿童常见消化系统疾病，既往研究发现便秘与遗尿有一定的相关性。排尿和排便由相似的神经及肌肉群控制，且解剖位置接近。长期便秘者可能存在功能失调，进而导致遗尿[5, 16]。本研究显示，合并便秘的患儿就诊时症状更重，治疗时间更长，且治愈率显著低于对照组，与既往结论相符[17]。
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常由腺样体/扁桃体肥大引起，主要表现为上呼吸道阻塞，并扰乱正常通气和正常睡眠模式。其引起单症状性夜遗尿发生，可能与以下原因有关：①患儿上呼吸道阻塞，呼吸费力，增加腹压及膀胱压力，导致遗尿；②腺样体/扁桃体肥大患者抗利尿激素分泌可能减少，导致遗尿；③腺样体/扁桃体肥大导致睡眠呼吸暂停低通气综合征，破坏了睡眠时的正常通气和睡眠模式，增加遗尿的发生风险[18-19]。本研究中该组患儿就诊时遗尿频率与对照组无显著差异，但治疗时间更长，治愈率显著低于对照组。部分患儿手术切除腺样体/扁桃体后遗尿症状有一定缓解，这与既往文献报道结果类似[11]。但本研究中此组样本量较少，后续需进一步观察以明确其转归规律。
本研究存在一定的局限性。①本研究为单中心回顾性研究，不可避免地存在偏倚等问题，应在后期进一步开展更大样本量的多中心随机对照研究。②对于存在治疗抵抗因素的单症状性夜遗尿患儿，缺失其中未同期处理抵抗因素的患儿资料，未构成有力对照，后期应分组细化，进一步明确针对抵抗因素的同期处理对于遗尿治疗结局的影响。
综上，合并隐匿性脊柱裂、注意缺陷多动障碍、便秘、遗尿家族史及腺样体/扁桃体肥大等治疗抵抗因素的单症状性夜遗尿患儿症状常较不合并抵抗因素的患儿重，且治疗周期长，治愈率低。接诊单症状性夜遗尿患儿时，应着重关注有无上述抵抗因素，在常规治疗基础上同期予以针对性处理，同时要加强医患沟通，合理调整患儿及家属预期。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 李博雅、王学军负责研究设计、实施及撰写文章; 杨博、毛宇、覃道锐、李娇负责数据收集、分析; 唐耘熳、陈绍基负责文章审阅及修改
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