儿童尿失禁(pediatric urinary incontinence, PUI)是指各种原因引起的间断或持续性不自主漏尿现象^[1]。从临床角度定义，PUI并不是一个独立的疾病，而是排尿障碍性疾患的一种常见症状。PUI病因复杂，类型繁多，有些疾病引起的尿失禁目前仍无较好的诊疗手段，如神经源性膀胱和顽固性遗尿^[1]。大多数PUI为功能性尿失禁，治疗效果欠佳多因不了解膀胱尿道的病理生理改变而未能精准施治所致^[2]。尿动力检查(urodynamic study, UDS) 是评估膀胱尿道功能的最好方法，对确定PUI的原因与类型，指导治疗决策以及评价治疗效果有重要参考价值^[3-4]。本文就重视UDS和提高PUI的诊断治疗水平进行述评，供临床参考。

一、儿童尿失禁的类型与病因

临床常用的PUI分型方法很多，如根据病因分型和起病时间快慢分型等。目前，国际儿童尿控协会(International Children's Continence Society, ICCS)提倡根据临床症状将PUI分为持续尿失禁和间断尿失禁^[5]。持续尿失禁患儿多有器质性病变或解剖异常，表现为白天和晚上持续漏尿，常见于先天性畸形如膀胱外翻、一穴肛、泄殖腔畸形、后尿道瓣膜、输尿管囊肿、输尿管开口异位和医源性损伤等。间断尿失禁是指不连续性漏尿(漏尿之间可正常控尿)，主要类型有日间尿失禁(daytime urinary incontinence, DUI)和夜间尿失禁(即遗尿)^[6]。

DUI分为7种亚型，每一种亚型都有典型的下尿路功能障碍(lower urinary tract dysfunction, LUTD)表现，主要包括逼尿肌不稳定(detrusor instability, DI)或逼尿肌过度活动(detrusor overactivity, DO)；膀胱反射活动低下或无张力；膀胱顺应性降低或增加，膀胱最大容量增加或减小；逼尿肌-括约肌协同失调(detrusor-sphincter dyssynergia, DSD)；尿道不稳定等^{[4, 7-8]}。

遗尿(nocturnal enuresis, NE)分为原发性NE和继发性NE，根据是否伴有其他下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)又分为单症状性和非单症状性NE。文献报道约三分之一的NE患儿存在各种LUTD，主要有DO、小容量膀胱、DSD和尿道不稳定等^{[5, 9]}。一般认为，单症状性遗尿是膀胱控制发育延迟和尿液生成调节障碍共同作用的结果，主要表现为夜间尿量和膀胱容量之间不匹配，伴有夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常^[10]；夜间尿液产生过多而不能分泌足够的抗利尿激素，导致膀胱过度充盈。NE的发病机制除了与这些变化有关以外，还可能与遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常等有关^[9]。

LUTD的诊断离不开UDS^[11]。UDS能够确定尿失禁患儿膀胱容量、膀胱顺应性、逼尿肌功能以及尿道括约肌状态，更能反映下尿路功能状况，从而指导尿失禁的分类，为进一步精准诊治尿失禁提供依据^[12]。

二、诊断尿失禁常用的尿动力检查方法

UDS包括无创UDS和微创UDS。无创UDS是指排尿日记、自由尿流测定(uroflowmetry, UFM)联合残余尿量超声测定或联合盆底肌电图测定等^[13]。微创UDS主要指膀胱压力-流率测定(pressure-flow study, PFS)、影像尿动力检查(video urodynamic study, VUDS)和动态尿动力检查(ambulatory urodynamics monitoring, AUM)^[14]。

排尿日记要求至少记录2~3 d排尿和饮水信息，提供排尿频率、单次最大排尿量、白天和夜晚排尿量及何时漏尿等。使用和更换尿垫或尿布的数目也可作为评估指标。这些指标是评估膀胱过度活动、NE、夜尿是否增多以及漏尿严重程度的重要依据，可协助指导儿童进行排尿训练和清洁间歇导尿。评估DUI，需要至少2 d的排尿日记；评估遗尿，需要至少7 d的排尿日记^[15]。

UFM联合B超残余尿测定或联合盆底肌电图是评估和筛查PUI膀胱功能的常用方法，可以帮助确定是否需行微创UDS^[16]。主要用于功能性PUI治疗前后和持续尿失禁治疗后的排尿功能评估。最大尿流率、排尿量、排尿时间和尿流曲线形状等是临床应用最多的UFM参数。UFM加残余尿测定能帮助了解排尿效率(排尿量/预计正常膀胱容量)，提示逼尿肌和膀胱出口是否存在潜在的功能变化，如尿流率降低和残余尿增多，则提示膀胱出口梗阻和(或)逼尿肌功能低下；UFM+残余尿+盆底肌电图测定可以确定膀胱储尿和排尿期间是否存在DSD^[16-17]。

PFS可以直接确定尿失禁患儿是否存在逼尿肌活动亢进或低下、膀胱顺应性的高低、膀胱或逼尿肌漏尿点压力的大小^[17]。同步膀胱尿道测压或PFS+盆底肌电图测定可以同时提供逼尿肌-括约肌的协调性信息^[4-5]。膀胱尿道同步测压可直接确定是否存在尿道不稳定，是顽固性膀胱过度活动和顽固性遗尿儿童重要的精准诊断方法^[5]。VUDS能在了解膀胱尿道压力变化的同时显示膀胱尿道和上尿路形态变化，为制定手术方案提供直接参考依据^[18]。超声VUDS具有无创、无放射、可重复操作等特点，可有效避免常规UDS在解释复杂LUTD中的不足，准确了解膀胱尿道功能改变与形态改变的关系，尤其适合儿童患者^[19]。

AUM的优势是能在生理性排尿的情况下连续动态检测膀胱尿道的功能，检查期间儿童不用中断日常生活，更符合自然状态，能更真实反映膀胱尿道的状况。该检查可记录多个周期的膀胱储尿和排尿压力变化，能把常规PFS和VUDS遗漏的逼尿肌功能变化记录下来，对于尿失禁的评估具有独特的优势^[20]。

三、尿动力检查对于儿童尿失禁诊疗的意义

要实现对尿失禁的精准诊治，离不开对膀胱尿道功能的评估^[11]。尿失禁患儿可进行一种或多种UDS评估。UDS对尿失禁的病因诊断和制订治疗方案以及随访治疗效果有着决定性的作用^[21]。

UDS能确定各种类型尿失禁患儿的病理生理改变，帮助确定逼尿肌和(或)尿道功能的异常变化。逼尿肌稳定、膀胱容量减小、尿道不稳定和DSD多见于膀胱过度活动/急迫性尿失禁和NE患者^[2]；逼尿肌活动低下、膀胱容量增加、DSD、间断尿流曲线常见于排尿延迟性尿失禁、功能障碍性尿失禁或膀胱活动低下尿失禁^[22]；尿道闭合压力不足则多见于压力性尿失禁^[23]；膀胱反射亢进和尿道不稳定可能是咯咯笑尿失禁的主要UDS特征^[24]；膀胱阴道(或尿道阴道)反流尿失禁患儿的UDS显示膀胱尿道功能正常^[1]。神经源性膀胱常表现为各种尿失禁，病理生理变化复杂，不同个体和不同病变程度的患儿可能出现不同的UDS参数变化，临床诊断和制定治疗方案主要根据膀胱顺应性、充盈末期压力、膀胱漏尿点压力、膀胱最大测定容量、DSD和残余尿量等^[25]。神经源性膀胱患者需要终生反复进行UDS，监测膀胱功能的变化，随时调整治疗方案。

众所周知，婴幼儿不能自主控制排尿是正常现象，称为生理性尿失禁；随着年龄增长和身体的发育，排尿控制能力逐渐提高，尿失禁的发生率逐渐降低。但也有一些先天性畸形或隐匿性神经源性膀胱引起的病理性尿失禁需要鉴别诊断。婴幼儿尿失禁仅根据临床症状很难区分生理性还是病理性。5岁以下婴幼儿和儿童尿失禁的鉴别除了病史和临床表现外，UDS是重要的鉴别手段^{[4, 19]}。因为新生儿及2岁以下婴儿膀胱容量、排尿压力等参数的正常值还未建立，给新生儿及2岁以下婴儿诊断尿失禁较为困难。但UDS尤其是VUDS，可以鉴别存在神经源性膀胱和(或)泌尿系统解剖异常的新生儿和婴儿，为确定早期膀胱功能障碍提供客观依据^[19]。

四、推广尿动力检查，提高儿童尿失禁诊疗水平

所有能自主排尿或腹压排尿的尿失禁都是无创UDS(UFM+超声残余尿测定或UFM+超声残余尿测定+盆底肌电图、排尿日记等)的适应证。对于不明原因的残余尿增多或UFM测定参数异常，需要了解逼尿肌和尿道功能变化以及膀胱最大测定容量和逼尿肌充盈压力；确定安全膀胱压力和安全膀胱容量或预测膀胱功能变化对上尿路的影响时，需要进行PFS。需要了解膀胱出口有无梗阻时，可以选择PFS、盆底肌电图或膀胱尿道同步压力测定；需要了解膀胱功能障碍和膀胱输尿管反流的关系、膀胱尿道储尿和排尿时形态变化，则需行VUDS。AUM用于常规UDS评估未能发现异常但LUTD的临床症状持续存在者^[11]。上述不同的UDS均可用于协助制定治疗方案和随访评估PUI病情进展以及治疗效果。

总之，UDS可以为确定PUI类型以及精准诊断和治疗尿失禁提供客观依据。我国儿童UDS开展较晚，相对缺乏经验，亟待进一步普及和提高。近年，我国越来越重视小儿尿动力学的发展，新成立了中华医学会小儿尿动力和盆底学组，并出版了《小儿尿动力学》等儿童尿控专业参考书和多部儿童尿控领域专家共识，为普及和推广儿童UDS，进一步提高尿失禁的诊治水平提供了参考。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  王庆伟和文建国负责文献检索、撰写和修改