低血糖是新生儿常见疾病，可影响正常代谢，导致脑细胞能量供给不足，表现为喂养困难、低体温、嗜睡、发绀、呼吸暂停、癫痫^[1-6]。长时间低血糖会导致神经功能缺陷、视觉障碍、听力障碍等严重不良后果^[7-9]。麻醉状态下，新生儿低血糖症状不明显，常难以识别，且麻醉及手术刺激易引起新生儿血糖波动，但手术中并不常规给予预防性补糖治疗，也不常规监测血糖。因此明确新生儿手术中低血糖的发生率及其危险因素，对及早预防和诊治新生儿低血糖具有重要意义。本研究旨在初步探讨新生儿手术中发生低血糖的相关危险因素。

资料与方法 一、临床资料

回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院自2019年8月至2020年7月期间接受手术治疗的229例新生儿临床资料，患儿平均日龄9.07 d，纠正胎龄29~44周，体重0.8~4.3 kg。按术中血糖水平分成两组，血糖低于2.2 mmol/L者为低血糖组(19例)，高于或等于2.2 mmol/L者为非低血糖组(210例)。手术种类包括胃肠道手术199例(低血糖组16例、非低血糖组183例)、神经外科手术11例(低血糖组1例、非低血糖组10例)、心血管手术11例(低血糖组2例、非低血糖组9例)及其他手术8例。排除标准：①术前即出现低血糖或使用降糖药及胰岛素者；②术中监测低血糖前行预防性补糖治疗或使用升血糖药物者；③患有糖尿病、甲状腺功能亢进、Cushing病等影响血糖水平的内分泌疾病者；④住院期间接受全身性糖皮质激素治疗者；⑤术中未行血糖监测者。该研究获得浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核批准(2020-IRB-135)。

二、研究方法

收集低血糖组与非低血糖组患儿术前信息(包括日龄，体重，出生体重，出生胎龄，纠正胎龄，出生Apgar评分，术前血胆红素及白蛋白浓度，有无贫血及低蛋白血症，是否给予肠外营养，母亲有无妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征、感染等)及术中情况[包括美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)麻醉分级、手术时长、手术类型、术中血糖水平、体温、输血与输液情况、失血量、尿量、是否使用血管活性药物等]。

按照《实用新生儿学》第4版诊断标准，新生儿低血糖定义为血糖低于2.2 mmol/L，血糖≥7.0 mmol/L定义为血糖升高。新生儿低蛋白血症定义为：血浆总蛋白低于40 g/L或白蛋白低于20 g/L。新生儿贫血定义为出生后1周内血色素低于140 g/L^[10]。

所有患儿术前入住新生儿科或新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)。术前按常规禁食配方奶6 h，禁食母乳4 h，禁水2 h。禁食期间，根据体重及日龄计算日常生理需要液体量及葡萄糖量，病房内补糖速度为4~6 mg·kg^-1·min^-1，每8 h监测一次血糖，调整补糖速度，稳定血糖。入手术室后行气管插管全身麻醉，术中补液选用林格氏液。血气分析于麻醉后手术切皮前及手术结束后30 min进行，若发现血气分析结果异常，则进行相应处理并复查，术中若血气分析结果无明显异常则于1 h后复查。患儿术中出现低血糖即予补糖治疗，先予2.5% ~5%的葡萄糖溶液输入(200 mg/kg), 然后补充2.5%葡萄糖溶液，按6~8 mL·kg^-1·h^-1速度泵入。

三、统计学处理

采用SPSS 20.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料如体重用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料如纠正胎龄以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料如手术类型采用例(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。ASA分级及纠正胎龄以其原型进入回归，多因素Logistic回归中，变量进入模型的检验水平设为α=0.05，排除变量的检验水平设为α=0.1。其他情况下P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

低血糖组与非低血糖组新生儿在纠正胎龄、体重、出生后1分钟Apgar评分以及术前低蛋白血症发生率上比较，差异有统计学意义(P < 0.05)，而术前血糖水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

对19例发生术中低血糖的患儿进行分析，14例术中低血糖出现在麻醉后手术前，2例发现低血糖后予补糖治疗导致血糖升高。术中补糖效果优良者9例，欠佳者8例，导致高血糖者2例。无顽固性低血糖患儿。

手术中新生儿低血糖的危险因素分析：与非低血糖组相比较，手术中低血糖新生儿ASA分级更高，输血、输白蛋白概率增加(P < 0.05)，而低血糖组与非低血糖组患儿在肠道感染、手术类型、手术时长、输液量及术中出血量上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

多因素分析结果显示：高ASA分级、低纠正胎龄是新生儿低血糖的危险因素(P < 0.05)，见表 3。

讨论

新生儿低血糖的常见影响因素包括胎龄、出生体重、孕期母亲疾病等。关于新生儿手术中低血糖的研究较少，本研究发现新生儿手术中低血糖的发生率为8.3%，而低纠正胎龄是新生儿手术中发生低血糖的独立危险因素，即纠正胎龄越低，术中更易发生低血糖。大部分研究关注了非手术新生儿患者低血糖的影响因素，吴玫瑰等^[11]对456例早产儿进行回顾性分析发现，发生低血糖的新生儿胎龄明显低于血糖正常的新生儿。刘振球等^[12]对292例新生儿低血糖进行研究发现，新生儿低血糖不仅与低胎龄相关，与低出生体重也关系密切，出生体重越低，越容易发生低血糖。国外学者也指出低胎龄是新生儿低血糖的独立危险因素^[13-15]。我们发现非手术新生儿低血糖的影响因素和本研究结果相似，表明新生儿出生情况(如胎龄、体重等)影响了非手术新生儿的血糖，也影响了手术新生儿的术中血糖。Stomnaroska等^[16]认为新生儿低血糖与低胎龄相关。

ASA分级是一项评估麻醉及手术风险的指标，ASA分级越高，麻醉及手术的风险越大。本研究发现ASA分级越高，患儿术中发生低血糖的概率越高。Riegger等^[17]对儿童术中血糖进行研究发现，当ASA分级大于或等于Ⅲ级时，发生术中低血糖的风险增加。这可能是由于ASA分级越高的患儿全身状态越差，容易并发多系统疾病；且ASA分级高的患儿器官代偿功能差、糖消耗量大、糖异生能力差。病情重的新生儿对手术麻醉的应激反应也相对迟钝，更容易发生术中低血糖。

本研究中新生儿低血糖的发生率为8.3%，多数患儿术中低血糖出现在麻醉后至手术正式开始前这一阶段。本中心以往对于术前无顽固性低血糖患儿一般不进行预防性补糖，但本研究发现低纠正胎龄以及ASA分级高的新生儿出现术中低血糖的概率相对较高，因此以后对于低纠正胎龄及ASA分级高的新生儿，可考虑采用低浓度葡萄糖等渗电解质液进行干预，以预防低血糖的发生；但同时需要及时监测新生儿血糖水平，调整补糖速度，以防止血糖过高。

本研究虽然基本达到了预期的研究目的，但在分组方面存在一定的局限性，只分为低血糖组及非低血糖组，并发现新生儿低血糖与高ASA分级和低纠正胎龄相关。而研究中新生儿手术中高血糖的发生率为27.07%，高血糖作为血糖异常情况的一种，理应单独分组，并进行分析讨论，但手术中高血糖可能与手术操作及麻醉深度等因素相关^[18-20]。因此，本研究在前期设计时，只考虑了低血糖的危险因素，而没有把手术操作及麻醉深度等作为回顾性分析的相关资料进行收集。后续可进行前瞻性研究，对新生儿术中高血糖、低血糖进行更细致的分组，进一步分析新生儿术中血糖异常的危险因素，以指导临床工作。

综上所述，低纠正胎龄、高ASA分级与术中新生儿低血糖的发生相关。临床工作中应重视新生儿低血糖，重视围术期新生儿的血糖监测，并针对新生儿手术中低血糖的危险因素予及时处理，以减少术后并发症，促进术后康复。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明   李春秀、赵佳莲负责研究的设计、实施和起草文章；李春秀、赵佳莲进行病例数据收集及分析；李春秀，赵佳莲，谈林华负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅