肝细粒棘球蚴囊性包虫病是一种寄生虫病，据文献报道，近年来新疆、青海、甘肃、内蒙古和西藏等省份患病率为1.1% ~4.1%，部分高发区患病率可达5%，危及我国约7 000万人、6 000万牲畜^[1]。肝细粒棘球蚴囊性包虫病早期常采用开放手术完成内囊摘除术、外囊切除术、部分外囊切除术、肝部分切除术等进行治疗，近年来腹腔镜技术治疗小儿肝细粒棘球蚴囊性包虫病已在部分医院开展，但关于腹腔镜下肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊切除术或次全切除术+内囊摘除术治疗过程中的注意事项及手术细节方面的文献报道相对较少^[2-3]。新疆维吾尔自治区人民医院近年来在腹腔镜手术治疗小儿肝细粒棘球蚴囊性包虫病方面取得了一定的经验，现报道如下。

资料与方法 一、临床资料

回顾性分析2010年1月至2021年6月新疆维吾尔自治区人民医院收治并顺利完成腹腔镜下肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊切除术或次全切除术+内囊摘除术的35例患儿临床资料，其中男21例，女14例；少数民族22例，汉族13例；年龄(8.9±3.0)(5~12)岁；35例均为首次确诊。临床表现：以腹痛伴呕吐为主诉就诊者18例(18/35，51.43%)；以腹痛伴腹膜炎体征为首发症状者12例(12/35，34.2%)；体检时发现肝细粒棘球蚴囊性包虫病5例(5/35，14.2%)。术前并发细粒棘球蚴囊肿破裂9例(9/35，25.7%)，囊内感染6例(6/35，17.1%)。术前腹部超声及CT提示囊肿位于肝右叶15例(图 1A)，肝左叶11例(图 1B)，肝中叶9例；肝内单发囊肿23例，多发囊肿6例(图 1C)，合并其他器官侵犯6例(图 1D)。病灶直径(6.1±1.0)(4~7)cm。

26例行择期手术，患儿术前予阿苯达唑片10~15 mg·kg^-1·d^-1，每日2次口服，疗程至少2周，定期复查肝功能和肾功能。9例因术前考虑肝细粒棘球蚴囊性包虫破裂，无法耐受术前口服阿苯达唑片，完善腹部CT平扫后行急诊手术。35例术后均予阿苯达唑片10~15 mg·kg^-1·d^-1，每日2次口服，疗程3~6个月，定期复查肝功能和肾功能^[1]。合并肺细粒棘球蚴囊性包虫病者复查肺部情况，根据复查结果制定下一步治疗方案。

二、手术方式

采用高清30°腹腔镜及配套设备。患儿行气管插管静脉复合全身麻醉，取头高脚低15°平卧位。取脐下切口12 mm，穿刺注入CO₂建立气腹，气腹压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、流量6 L/min，置入12 mm腹腔镜穿刺器Trocar，置入5 mm镜头，探查腹腔脾脏、胃及肠管无异常；于剑突下、右侧中腹及上腹部分别取12、5、5 mm切口，分别置入12、5、5 mm Trocar(图 2A)，置入分离钳、吸引器，探查肝脏，腹腔镜下进一步明确病变位置。对于位于肝实质内的囊肿，予超声辅助再次明确囊肿位置；在肝细粒棘球蚴囊肿拟操作区域周围用10%氯化钠溶液浸泡腹腔镜纱条保护至少2圈(图 2B)；如行腹腔镜肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊完整切除术(图 2C)，则使用超声刀沿外囊壁逐层解剖，将囊肿完整切除，如出现较粗的血管和胆管则用10 mm钛夹钳闭，将囊肿放入标本袋中穿刺减压，抽吸囊液，待囊肿体积缩小后自腹部12 mm Trocar处完整取出标本袋；如行腹腔镜肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊次全切除+内囊摘除术，则于穿刺前在拟穿刺点表面再次倒入20 mL 10%氯化钠溶液，于操作区域穿刺包虫囊肿周围置入腹腔镜吸引器，及时吸引穿刺时外溢囊液，同时使用操作钳提夹周围囊壁及穿刺针，杜绝囊液外溢，抽吸囊液后倒入20 mL 10%氯化钠溶液，浸泡15 min，完全抽吸浸泡液，重复倒入20 mL 10%氯化钠溶液浸泡15 min；沿囊肿与正常肝组织交界处用超声刀切开肝包膜及部分肝实质，夹取肝细粒棘球蚴囊肿内囊，放入标本袋中，再次冲洗囊腔，使用10%氯化钠溶液浸泡腹腔镜纱条擦洗囊腔，沿纤维囊与肝组织间隙逐步解剖，切除大部分外囊，开放外囊囊腔(图 2D)，将切除的囊壁放入标本袋内，术中如遇到3 mm以上管样结构则用钛夹结扎处理，自剑突下12 mm Trocar处取出标本袋；再次使用10%氯化钠溶液冲洗肝细粒棘球蚴囊腔，囊腔内常规放置引流管；对术中损伤的胆管、血管进行缝扎。5例术中包虫囊肿创面持续有淡黄色胆汁渗出，使用美蓝由胆囊穿刺置入，排除遗留胆漏的可能，常规敞开残腔，避免再次感染^[7]。

三、随访

随访方式主要为门诊随访，随访内容包括：患儿术后口服药物情况，术后每3~6个月复查1次腹部超声，监测肝包虫术后复发、转移情况，同时评价口服药物期间相关并发症。随访时间12~24个月。

结果

35例均在腹腔镜下完成手术，其中26例行腹腔镜肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊切除术，9例行腹腔镜肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊次全切除术+内囊摘除术。术中无一例发生肝细粒棘球蚴囊性包虫病囊液溢出及过敏性休克，4例出现皮疹，暂停手术操作，麻醉医师静脉给予地塞米松注射液2~20 mg后皮疹消退；手术时间(132±14.2)(118~159)min，住院时间(16±1.9)(14~20)d，术中出血量(7±2.3)(5~15)mL。

35例术中均无需输血治疗；13例囊肿体积大，手术创面大，术后转入监护室，1~3 d后顺利由监护室转回普通病房治疗。

35例均放置引流管，其中14例因包虫囊肿创面直径＞5 cm，术中对胆道系统进行结扎时引流管放置于囊肿创面；其余21例术中无特殊情况，均采用盆腔引流。28例术后5~7 d拔出腹腔引流管；4例引流液为胆汁，诊断为术后残腔胆漏，经充分引流后分别于术后13 d、17 d、21 d、33 d顺利拔出引流管；3例出现残腔感染，经抗感染治疗痊愈，复查超声提示残腔无积液拔出引流管。所有患儿随访期间无一例复发及远处转移，3例术后出现转氨酶升高，予甘草酸苷治疗3~5 d后均恢复正常。

讨论

包虫病是一种人畜共患寄生虫病，发病原因主要是患儿误食被虫卵污染的食物。肝脏是最易被感染的器官，肝包虫病约占所有包虫病的75%，其中以肝细粒棘球蚴病最常见^[4-6]。在我国，包虫病已被列为需要重点防治的寄生虫病之一。肝细粒棘球蚴囊性包虫病目前治疗手段主要有药物治疗、经皮穿刺引流和根治性手术。由于幼儿自身免疫系统对细粒棘球蚴的免疫监测不全面，易发生免疫逃逸，且幼儿缺乏手卫生意识，是肝细粒棘球蚴的易感人群。由于幼儿不能准确表述自身症状，就诊时囊肿体积常较大、压迫胆道或已破裂，故细粒棘球蚴病常需手术治疗^[7]。国外有学者纳入33项与人类肝细粒棘球蚴囊性包虫病药物治疗相关的研究，发现手术联合药物治疗较单纯药物治疗效果更好^[8]。我们认为儿童对药物治疗导致的肝肾毒性耐受性较差，药物治疗可作为手术治疗的辅助手段。对于非急诊手术患儿，术前使用阿苯达唑2~4周，可降低囊肿内部细粒棘球蚴活性，降低术后复发、转移的风险。

研究显示，手术前口服抗寄生虫药物2~4周可降低细粒棘球蚴播散转移的风险，并减少囊肿复发的可能，手术操作时应注意避免包虫囊肿内容物溢出，以降低术中过敏及播散转移的风险^[9]。考虑到腹腔镜手术操作需首先穿刺使用10%氯化钠溶液固定细粒棘球蚴囊肿，存在腹腔扩散的风险，本研究中择期手术患儿均于术前口服阿苯达唑至少2周，术中无一例过敏，术后随访过程中均未出现复发、转移。

近年来有学者曾尝试超声引导下经皮细针穿刺引流囊液术(percutaneous aspiration injection and reaspiration, PAIR)治疗，并认为使用微创PAIR干预结合围手术期使用阿苯达唑治疗，对减少患儿住院时间具有积极作用^[10]。有学者认为PAIR如果出现囊液外溢，可能导致术中过敏性休克，并增加术后扩散、转移、复发的风险，仅适合偏远农牧区不具备外科手术条件的情况下使用^[11]。腹腔镜手术治疗肝细粒棘球蚴囊性包虫病通过术中使用10%氯化钠浸泡的纱条保护手术操作区域，可最大限度降低上述风险，故在有外科手术条件的情况下，应首选腹腔镜下肝细粒棘球蚴囊肿外囊切除术。

本团队自2010年开始尝试使用腹腔镜治疗儿童肝细粒棘球蚴病，积累了较为丰富的临床经验。本研究中26例完成腹腔镜肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊切除术，术中加强操作区域的保护，使用10%氯化钠溶液浸泡过的纱条对操作区域周围进行至少两层的保护；9例行腹腔镜肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊次全切除术+内囊摘除术的患儿均为术前考虑囊肿破裂，而采取急诊手术，缺少术前增强CT的评估，术前无法评估囊肿与肝脏血管之间的关系，急诊手术时行腹腔镜肝细粒棘球蚴囊性包虫外囊切除术存在较大手术风险，可采用次外囊切除术，不仅较为安全，且有利于原发病灶的处理及腹腔的冲洗和充分引流；在穿刺前对穿刺点进行保护，穿刺前在拟穿刺点淋入20 mL 10%氯化钠溶液，穿刺的同时置入腹腔镜操作钳和腹腔镜吸引器，主刀医师在穿刺针进入囊肿的同时用操作钳夹闭穿刺处，避免囊液外溢，同时助手置入腹腔镜吸引器随时吸引外溢的囊液；在以上保护措施下，本组患儿术中均未发生过敏性休克，仅4例术中出现皮疹，予糖皮质激素后症状缓解；术中使用10%氯化钠溶液浸泡的纱条对残留的内囊进行擦拭，可以灭活可能残留的棘球蚴，降低术后复发的可能性。

肝细粒棘球蚴囊肿手术相关并发症是肝包虫病治疗的重点之一。有研究者纳入97例肝细粒棘球蚴患儿，14例术后发生胆漏，经保守治疗后均治愈，发现肝细粒棘球蚴囊性包虫病囊肿直径大于69 mm者手术后发生胆漏的风险明显增高，明确了囊肿直径与术后胆漏的发生率有关^[12]。本研究中4例术后出现胆漏者囊肿平均直径为66 mm，因病例数较少无法进一步分析。本研究中发生胆漏的病例为开展腹腔镜手术早期的病例。我们认为术中应仔细检查创面，在创面持续出现淡黄色胆汁渗出时可对胆囊穿刺置管，注入美蓝后再次检查创面，对有美蓝渗出的胆管创面再次进行结扎；术后保持创面引流通畅。国内亦有学者认为盲目缝合囊肿残腔可能遗漏小的胆瘘内口，导致术后出现胆漏、残腔感染等，认为在有内囊残留的情况下行胆囊管造影后再次缝扎胆管瘘口是可行的^[13]。

有研究发现肝细粒棘球蚴囊性包虫病外科治疗过程中可能发生医源性高钠血症，原因可能是10%氯化钠溶液通过囊肿壁吸收入血或在冲洗时通过大网膜及肠系膜吸收入血导致高钠血症^[14]。Li等^[15]报道26例肝细粒棘球蚴囊肿患儿中，2例在接受手术治疗过程中出现典型高钠血症，发生严重和持续的心动过缓、低血压，他们认为儿童对高钠血症的耐受和预后较成人更好，当患儿术中明确诊断高钠血症时，术后应转入监护室进行水化、监测治疗，以避免肺水肿等严重并发症。术中对肝细粒棘球蚴囊肿进行10%氯化钠溶液固定时，应监测电解质变化情况，以便早期发现、及时处理。

综上所述，我们认为在有充分术前准备，包括影像学评估(增强CT扫描)、口服抗寄生虫药物(阿苯达唑)的前提下，术中给予10%氯化钠溶液浸泡纱条保护操作区域、淋入穿刺点，实施腹腔镜肝细粒棘球蚴囊肿外囊切除术治疗小儿肝包虫病安全、有效；在肝细粒棘球蚴囊性包虫病破裂急诊手术中采用腹腔镜技术行外囊次全切除术+内囊摘除术同样安全、可行。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为颜景灏，论文调查设计为颜景灏、李水学，数据收集与分析周玲，论文结果撰写为颜景灏，论文讨论分析为李水学、姚海霞