随着手术器械以及外科手术技术的不断改进，目前大多数儿童医疗中心已开展腹腔镜微创手术。相比于传统开腹手术，腹腔镜微创手术在减少围手术期并发症和促进术后康复方面更具优势。与腔镜手术相比，达芬奇机器人具备仿真手腕机械臂、三维放大手术视野、7个自由度旋转以及震颤过滤等特点，能够实现更精细的操作、更稳定的控制以及更清晰的深部视野暴露。

近年来，达芬奇机器人手术系统已升级进入Xi系统时代，器械设计更加适合儿童，机器人手术技术在处理胆肠吻合、深部胰腺解剖以及肝脏血管解剖上明显优于腹腔镜技术；与此同时腹腔镜小儿肝胆胰手术技术也更加成熟，这为机器人手术在小儿肝胆胰外科领域的应用奠定了基础。本文系统回顾达芬奇机器人在小儿肝胆胰外科领域的应用现状并予展望。

一、机器人手术系统在胆总管囊肿手术中的应用

胆总管囊肿是儿童肝胆胰外科领域较为复杂的手术之一，目前微创手术治疗胆总管囊肿已逐渐取代传统开腹手术，而在一些有条件的儿童医疗中心，机器人辅助胆总管囊肿根治术(robotic-assisted choledochal cyst resection, RACC)越来越受到小儿外科医师的青睐。Woo等^[1]和Meehan等^[2]分别于2006年和2007年报道了最早一批接受RACC的儿童患者，他们认为与传统腹腔镜手术相比，机器人手术在重建胆肠吻合上更加简便和安全。随后，Akaraviputh等^[3]在2010年成功完成了1例14岁女童的RACC。同年，Dawrant等^[4]报道了5例RACC，患儿最小年龄6个月，最低体重仅7.6 kg，无一例出现并发症。此后机器人手术开始较多应用于胆总管囊肿的治疗。Chang等^[5]和Alizai等^[6]分别于2012年和2014年报道了14例和27例RACC，共有6例中转开腹手术，均因术者缺乏机器人手术经验导致。在吸取Alizai等^[6]手术经验的基础上，Pham等^[7]报道了自2006年以来最大单中心RACC手术例数，术中使用了4个机械臂，其中右上腹Trocar的置入用于牵引肝脏和显露肝门部术野；右下腹Trocar定位于右髂前上棘上方1~2 cm处，以增加两个右侧机械臂之间的距离，减少机械臂之间的碰撞，避免因器械问题导致中转开腹，39例均成功完成手术。国内张茜等^[8]最早于2016年报道了3例RACC，2018年以后国内RACC的临床研究开始快速增长，蔡多特等^[9]、池水清等^[10]、谢小龙等^[11]及董露露等^[12]分别对机器人技术与传统腹腔镜技术在胆总管囊肿根治术中的应用进行了大样本对比研究(表 1)，均显示RACC是一项安全可行的新技术。2020年，Xie等^[13]率先报道了10例全机器人辅助胆总管囊肿根治术，患儿均在腹腔内完成空肠Roux-en-Y吻合，为术式改良提供了新的思路。

蔡多特等^[14]将腹腔镜下胆总管囊肿浆膜下剥离技术应用于RACC，减少了机器人手术中的出血等副损伤；而在直径小于3 mm的胆肠吻合操作中，机器人手术系统的显微视野及精细器械较腹腔镜更具优势。针对达芬奇机器人在小年龄、低体重患儿手术中受腹腔空间制约的问题，该团队创造性地将无气腹腹壁悬吊技术改良为机械臂腹壁悬吊技术，充分利用低龄儿童腹肌薄、腹壁可塑性大以及机器人操作臂稳定、Trocar活动支点固定等优势，以Trocar与腹壁的接触点机械性悬吊腹壁，扩大腹腔内空间^[15]；在此基础上，创新性转变机器人Trocar的布局思维，以脐部为顶点，灵活选择操作孔位置，形成符合儿童生理特点的“三角形”布孔法，进一步扩大了机器人器械在儿童腹腔内的可操作空间；目前已完成超过100台机器人胆总管囊肿根治术，患儿最小年龄1个月13天，最低体重5.3 kg。

二、机器人手术系统在胆道闭锁及肝移植手术中的应用

胆道闭锁(biliary atresia, BA)是严重威胁患儿生命的小儿肝胆胰外科疾病，以往开腹Kasai手术是治疗BA的首选术式。2002年腹腔镜Kasai手术逐渐用于治疗BA，但其疗效和安全性存在争议，部分研究显示开腹手术的疗效优于腹腔镜手术^[16-18]。影响腹腔镜Kasai手术预后的主要因素包括: ①技术难度大，学习曲线长；②部分患儿视野暴露和止血困难；③长时间手术情况下二氧化碳气腹不利于肝功能恢复；④术中电凝损伤肝门部毛细胆管，不利于术后胆汁引流^[19]。因此，目前多数学者不建议采取微创手术治疗BA^[20-21]。腹腔镜Kasai手术效果的争议使得机器人Kasai手术的开展举步维艰。2004年，Mariano等^[22]首次报道1例2月龄婴儿的机器人Kasai手术，但该研究侧重于报道麻醉技术，未对手术细节进行描述。2007年，Meehan等^[2]和Dutta等^[23]共报道了5例机器人Kasai手术，虽然机器人器械的灵活性和三维放大视野使得肝门肠吻合更加精细，但没有直接证据表明机器人Kasai手术优于传统开腹手术及腹腔镜手术，且机器人手术时间明显延长，这对于患儿的手术耐受是一个极大挑战。此后，国内外均无机器人Kasai手术相关报道。直至2021年，曹国庆等^[24]报道了国内第1例机器人Kasai手术，总手术时间仅210 min，术后随访6个月各项指标恢复良好；他们认为机器人手术具有肝门部暴露清楚、肝门部毛细胆管损伤轻、肝门空肠吻合简便、缝合打结自如等优势。但由于病例数不足，且远期疗效尚不明确，因此机器人Kasai手术的广泛开展还有待更多病例数以及更长随访时间的研究去证实。

肝移植是儿童终末期肝脏疾病的有效治疗方法，最常见适应证包括BA、遗传代谢性疾病以及其他疾病导致的肝衰竭。2002年法国的研究团队首次报道了2例腹腔镜左外叶供肝切取术，开启了肝移植的微创肝切取时代^[25]。2021年5月Troisi等^[26]首次报道了机器人肝移植的供肝切取手术，研究共纳入25例机器人手术和50例腹腔镜手术进行对比，机器人供肝切取术组无一例术中并发症及中转开腹手术，出血量明显低于腹腔镜手术，且术后供体及患儿均恢复良好，作者认为机器人供肝切取术是一种安全可靠的肝移植微创技术。同年7月，Rela等^[27]报道1例机器人供体单段肝切除治疗BA肝衰竭，术后供体和患儿均恢复良好。但目前为止，在活体供肝切取术中并没有关于机器人手术优于腹腔镜手术的更多证据，且机器人手术的成本过高，只能在部分医疗中心进行。

三、机器人手术系统在胆囊相关疾病手术中的应用

单纯切除胆囊的手术在儿童中相对少见，主要疾病包括症状性胆囊结石、镰状细胞病以及胆道运动障碍等^[28-29]。目前，腹腔镜胆囊切除术已经成为标准术式，相比于传统开腹手术，其术后外观更好、恢复更快、住院时间更短。而机器人辅助胆囊切除术(robotic-assisted cholecystectomy, RAC)的相关报道较少，国内尚无儿童RAC的相关报道。Gutt等^[30]于2002年最早报道了2例应用RAC的儿童患者，年龄分别为12岁和15岁，手术时间分别为150 min和105 min。2007年，Klein等^[31]报道了18例儿童RAC，机器人操作时间为(68±28)min，提出机器人系统可以帮助术者更加简单地完成解剖、缝合及打结，而缺乏触觉反馈对于手术而言不是最关键的问题。同年，Meehan等^[32]报道了17例RAC，其中1例因胆囊床出血而中转开腹手术，作者认为，RAC可以作为很好的机器人操作培训案例来帮助外科医师缩短机器人手术学习曲线。Alqahtani等^[33]在2010年报道了34例RAC，同样提到机器人手术系统缺乏触觉反馈问题的不足能被机器人的其他优势弥补，且机器人能够帮助外科医师更加舒适地完成手术。此后，诸多团队开始聚焦于机器人辅助下单孔胆囊切除术。Jones^[34]、Ahn等^[35]、Rosales-Velderrain等^[36]、Nolan等^[37]和Kulaylat等^[38]分别报道了16例、5例、14例、10例和66例机器人单孔胆囊切除术(表 2)，机器人的三维立体视野以及灵活的机械臂能够克服传统单孔腹腔镜灵活性不足、手术器械易碰撞等问题，因而单孔机器人胆囊切除术大大降低了手术难度，手术时间更短、术中出血少、术后恢复快，同时兼具美观效果。

四、机器人手术系统在肝脏肿瘤手术中的应用

微创手术治疗儿童肝脏肿瘤的相关报道较少，机器人手术治疗儿童肝脏肿瘤的相关报道则更少。Kim等^[39]于2010年报道2例腹腔镜肝母细胞瘤切除术，患儿肿瘤长径分别为3.5 cm和2.5 cm，分别位于肝第五段及第六段。2014年，Yada等^[40]报道了1例腹腔镜肝母细胞瘤切除术，肿瘤同样位于肝第五段，且呈外生性生长。2019年，国内报道了第1例机器人辅助保留胆囊的肝母细胞瘤S5段肝叶切除术，患儿预后良好，但该例患儿肿瘤体积较小，且局限于肝第五段^[41]。而对于复杂的肝脏肿瘤，尚不能完全体现机器人手术的优势。首先，机械臂数量不能完全满足复杂肝脏肿瘤的手术要求；其次，双极电凝在肝脏肿瘤中的应用效果不及超声刀。

五、机器人手术系统在胰腺手术中的应用

胰腺的解剖位置较深，周围脏器和血管分布复杂，同时儿童腹腔空间有限，因此小儿胰腺微创手术对于术者的经验和技术要求较高。国内胡明根等^[42]于2016年为1例9岁胰尾胰岛素瘤患儿行保留脾血管胰体尾切除术，术者将胃悬吊于圆韧带上，精准完成胰腺解剖和肿瘤切除。王乐等^[43]于2018年报道了4例机器人辅助胰腺实性假乳头状瘤切除术，对肿瘤实现了精准切除并尽可能保留了正常胰腺组织，同时术中完成淋巴结清扫和扩大肿瘤切除范围，这在腹腔镜是较难完成且极具挑战的操作。2021年，Li等^[44]报道3例机器人侧胰空肠吻合术治疗儿童胰管结石，进一步扩大了机器人在胰腺手术中的应用范围。对于存在胰管扩张的患者，减压手术比内窥镜治疗更能长期缓解疼痛，但是腹腔镜下侧胰空肠吻合术较为困难，患儿腹腔狭小加重了这一手术的难度；而借助机器人的三维立体视野可以降低手术难度，特别是在打开主胰管时，具有类似开放手术的特点。同年，Van Ramshorst等^[45]为1例16岁胰腺实性假乳头状瘤患儿施行胰腺中段切除联合Roux-en-Y胰空肠吻合。通常胰腺中段切除术后胰瘘发生率较高，这是外科医师尽可能避免采用胰体中段切除的主要原因，而机器人的高清三维手术视野以及稳定灵活的机械臂能够实现精细解剖和缝合，大大降低了胰瘘的发生率，且尽可能保留胰腺实质，避免了胰腺长期功能的潜在丧失。我们目前已对2例胰腺实性假乳头状瘤开展了胰腺肿瘤切除术，并在国内率先开展了高胰岛素血症的胰腺大部切除术，术中借助机器人过滤震颤的机械臂、深部空间暴露清楚且视野稳定的优势，实现了对胰腺及其周围组织和血管的精细解剖，尤其是胰腺背侧与脾静脉等血管前壁的分离操作精细，患儿术后恢复良好。总体来看，传统的腹腔镜技术对于深部空间的暴露不够彻底，且操作受限，解剖层次不清楚，不能在胰腺肿瘤切除术或胰腺部分切除术中最大限度地保留正常胰腺组织，且极有可能损伤周围组织及大血管，而机器人恰好克服了传统腹腔镜的劣势，在胰腺等深部器官手术中有较大的优势。

总之，机器人手术对于在儿童狭小的腹腔空间内完成复杂的肝胆胰手术，优势更为明显，不仅能更精准地完成微创操作，还能完成传统腹腔镜下较难完成的一些手术操作。机器人手术在儿童肝胆胰外科领域是一项安全有效且应用前景广阔的新技术，其对于胆道闭锁、肝移植以及肝脏肿瘤等的治疗意义还有待进一步深入研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  胡迪、张书豪、高志刚负责研究的设计、实施和起草文章；蔡多特、章跃滨，陈青江进行病例数据收集及分析；高志刚负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅