儿童桡骨远端骨折临床常见，占儿童骨折的20% ~31%^[1]。移位严重者常需要闭合复位经皮克氏针内固定，骨不愈合罕见^[2-3]。骨不愈合的危险因素包括患儿年龄、骨折严重程度、开放骨折、骨折部位、感染、内固定方式及取出时机、外固定时间、是否合并全身性疾病等^[4-7]。关于骨折部位的研究较少，Di Gennaro等^[7]发现桡骨远端1/3处容易发生不愈合。

笔者在临床中遇到3例桡骨远端骨折不愈合的患儿，其骨折部位不同于干骺端骨折，均更靠近骨干，属于骨干与干骺端交界区(diametaphyseal, DMP)骨折^[8]。经检索分析，多数文献报道X线资料完整的儿童桡骨远端骨不愈合也位于DMP区^[3-7]。为研究桡骨远端不愈合的好发部位及原因，提高DMP骨折在临床中的认识，现将3例患儿的详细病情和文献复习情况报道如下。

资料与方法 一、临床资料

病例1，男，11岁，2013年5月摔伤致右尺桡骨远端骨折，在当地医院行切开复位克氏针内固定术，术后短臂石膏托固定。随访过程中骨折移位加重，5周后拆石膏，7周后取克氏针，改用夹板固定，9周后来本院就诊。查体：右前臂远端畸形，背侧见陈旧性手术瘢痕，畸形处略肿胀、压痛，旋后受限。X线片提示桡骨向背侧成角、骨折线明显，少量骨痂形成；尺骨对位线可，骨折线模糊。予闭合复位长臂管型石膏固定，复查X线片桡骨成角畸形明显改善。石膏固定2个月后尺骨愈合，桡骨未愈合。伤后6个月行骨折端清理、自体髂骨植骨、钢板内固定术。

病例2，男，13岁，2020年5月摔伤致左桡骨远端骨折，在本院行切开复位克氏针内固定术和长臂管型石膏固定。术后6周去除石膏及克氏针，改用短臂管型石膏固定。2个月后骨折仍未愈合。伤后6个月行骨折端清理、自体髂骨植骨、钢板内固定术。

病例3，男，7岁，2020年8月摔伤致左尺桡骨远端骨折，于当地医院行切开复位克氏针内固定术，术后6周拆除石膏及克氏针，之后桡骨延迟愈合，转来本院行再手术治疗。

3例患儿均发育正常，身材适中，无其他系统疾患。本研究通过山东第一医科大学附属省立医院伦理委员会批准(SWYX: NO.2022 — 498)，家属均签署知情同意书。

二、文献检索

使用计算机联合手工检索，通过PubMed、万方、中国知网检索2021年3月以前公开发表的相关文献；检索关键词：桡骨远端骨折/桡骨远段骨折(distal radius fracture)、骨不愈合/骨不连(nonunion)。剔除标准：①成人病例；②影像学资料缺乏或无法测量的病例。共检索到符合条件的相关文献5篇，共报道8例患儿^[3-7]。

三、骨折部位的定义方法

根据文献阐述方法，设正位X线片上尺桡骨远端骺板宽度之和为a，桡骨远端骺板宽度为b，骨折线至桡骨远端骺板的距离为c，计算c/a和c/b确定骨折类型：c/b≤1为干骺端骨折，c/b>1且c/a≤1为DMP骨折，c/a≥1为骨干骨折(图 1)^[8]。本文采用Photoshop CC 2015(Adobe)进行测量：将拟分析文献中的X线片截图为jpg图像，连同自有病例X线图像逐一测量；用Photoshop软件打开图像，选择“标尺工具”，单位选择毫米，测量a、b、c的数值。需要说明的是，所测数据并非真实骨骼宽度，不同病例间无法直接比较，只能用于同一图像内计算比值。在侧位X线片上，桡骨远端骺板宽度计为b′，骨折线至桡骨远端骺板的距离计为c′，同法测量其相对值，c′/b′表示侧位片骨折线的相对位置。

四、统计学处理

采用SPSS 21.0计算计量资料的均值、标准差和95%可信区间。

结果 一、本院3例患儿预后

3例患儿均定期随访。病例1再手术后桡骨愈合良好，术后6个月拆除钢板，2年后随访前臂功能良好，见图 2。病例2目前再手术后3个月，随访X线片提示桡骨愈合良好。病例3仍在保守治疗中，家长尚未决定再手术。

二、文献分析

共检索到5篇文献中8例桡骨远端骨折不愈合患儿，结合本中心3例，共11例纳入本次研究。其中男9例、女2例，平均年龄8岁11个月(6~13岁)，初次治疗时桡骨骨折均完全移位，且合并尺骨远端骨折，6例原作者未注明侧别，其余5例中左侧4例、右侧1例；7例行切开复位克氏针内固定，2例行切开复位钢板内固定，2例行闭合复位石膏固定术。10例因骨不愈合再手术，均愈合良好，其中切开复位自体髂骨植骨6例，包括钢板固定3例，外固定架、克氏针、单纯石膏固定各1例；切开复位钢板内固定3例；闭合复位克氏针内固定1例。11例患儿的一般资料、治疗过程及骨折不愈合原因见表 1。

三、骨折部位分析

11例桡骨远端骨折不愈合患儿骨折线相对位置的测量数据见表 2。病例1在原始文献中X线片欠清晰，仅能计算出c/b，其值为0.62，根据前述标准，属于干骺端骨折；另外10例的c/a < 1且c/b>1，属于DMP骨折，该10例患儿的c/a均值为0.71±0.99(95%CI：0.64~0.78)，c/b均值为1.23±0.51(95%CI: 1.11~1.35)，c′/b′均值为1.55±0.24(95%CI: 1.38~1.72)，见图 3。

讨论

根据国际内固定研究学会(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, AO)关于儿童骨折的分型标准，以尺桡骨远端骺板宽度之和为底边向近端作正方形，位于该正方形内的骨折即为干骺端骨折，该标准未定义DMP骨折^[9]。Lieber等^[8]于2010年提出DMP的概念，现已得到部分学者认可^[10]。2016年，徐蕴岚等^[11]在AO定义基础上，提出骨干和干骺端交界点近、远端各1 cm以内为骨干与干骺端交界区，简称“干骺交界区”。本研究采用Lieber定义法。

DMP骨折临床关注度不高，常被当作干骺端骨折，尚无统一治疗方案^[10]。整体上，移位不明显时可直接石膏固定，对不稳定者多采用闭合复位交叉克氏针固定，但易发生骨折不愈合。近年来，有学者采用弹性钉或克氏针髓内固定，也有学者推荐钢板或外固定架固定，目的是增强稳定性、避免并发症^[10-15]。

骨折愈合受多种因素影响。Di Gennaro等^[7]提出骨折不愈合的危险因素包括高能量损伤、开放性骨折、骨缺失、神经纤维瘤病等疾患，年龄>10岁，骨折部位(桡骨远端1/3处)，切开复位，内固定不牢(经皮穿针)，外固定时间不足(< 8周)，内固定取出过早(< 3个月)等。文献复习的8例桡骨远端骨折不愈合，原作者认为不愈合原因包括切开复位、石膏松动、内固定不牢等。本院3例也有相似情况。深入分析发现，11例患儿中有10例属于DMP骨折，因而推测，骨折不愈合可能与经治医师治疗DMP骨折时采取与干骺端骨折相似的方法和流程，认为功能复位和非稳定固定也能获得良好疗效有关。

DMP骨折不同于干骺端骨折，有其独特的解剖学特点：①DMP为桡骨远端弯曲的起始部位，近、远端髓腔直径差异大，若行交叉克氏针固定，克氏针在骨质内潜行距离短，骨折稳定性差^[12]；②若复位质量不高，在拇短伸肌、拇长展肌、肱桡肌的联合作用下，骨折端移位容易加重；③相比干骺端，DMP区域血运不够丰富(图 4)^[16]。因此，DMP骨折在治疗上要求更高，需解剖复位和稳定固定。

曾皓等^[17]综述了儿童骨不愈合的治疗进展，主要方法是手术，另有物理治疗、注射治疗及中医药治疗等。本组10例再手术方式并不完全相同，但均愈合良好，可见治疗需遵循个体化原则；1例原作者仅采用闭合复位克氏针固定也获得良好愈合，可能与治疗距离骨折时间短有关。临床中，我们严格遵守骨不愈合的诊断标准，即伤后6个月没有愈合且3个月无进一步愈合征象，治疗上更愿意选择自体髂骨植骨钢板内固定术。

本文采用骨折线的相对位置确定骨折部位，X线正位片上骨折远端长度c为实际长度的垂直投影，有些骨折在矢状面上成角移位严重，c值会比实际长度短，骺板宽度b则不受影响，因此，c/b的测量值比实际值小，差距大时可在侧位片测量c′/b′作为补充。

本研究的不足: ①病例数少，由于儿童桡骨远端骨折不愈合非常罕见，难以进行大样本研究。②少数相关文献没有提供X线图像或文中图像无法用于测量，所以未能纳入研究，这可能会对结果造成偏倚^{[12, 18]}。

综上，儿童桡骨远端骨折不愈合多发生在DMP区，鉴于其解剖学特点，DMP骨折需谨慎处理。对不稳定骨折，若行闭合复位克氏针内固定，最好能有至少1枚克氏针髓内固定；若行切开复位，建议解剖复位，稳定固定，减少再移位和骨不愈合的风险。另外关于DMP骨折的规范化治疗及并发症的发生率尚需进一步研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明   胡文峰负责研究的设计、实施和起草文案，王延宙和王恒冰进行病例数据收集及分析，李天友负责研究设计和酝酿，并对文章知识性内容进行审阅