儿童肾脏肿瘤约占儿童实体肿瘤的5%，以肾母细胞瘤[nephroblastoma，又称威尔姆斯瘤(Wilms tumors, WT)]为主；而非肾母细胞瘤肾肿瘤(non-Wilms renal tumors, NWRTs)临床少见，病理类型具有异质性，部分为良性肿瘤^[1]。不同病理类型肾脏肿瘤的处理方式不同，特别是良性肿瘤，应尽量采取保留肾单位的肿瘤剜除术。但目前肾脏肿瘤均无特异性肿瘤标志物，术前只能根据不同类型肿瘤的临床特征对其病理类型进行初步预判。Bozlu等^[2]认为，NWRTs中不同病理类型肿瘤的发病年龄、发病率、治疗及预后是不同的。本文对儿童不同病理类型肾脏肿瘤的发病率、高发年龄、临床表现以及影像学特征等进行归纳分析，以期提高术前预判儿童肾脏肿瘤病理类型的准确度，帮助选择合理的手术方式；并总结儿童不同病理类型肾脏肿瘤的病理鉴别要点，以指导后续治疗。

一、不同病理类型肾脏肿瘤的发病率特点

既往包括《坎贝尔泌尿外科学》在内的大多数文献报道WT约占肾脏肿瘤的90%^[3]。而不同文献报道NWRTs占肾脏肿瘤的比例不同，Saula等^[4]报道单中心32年收治的500例儿童肾脏肿瘤患儿中，NWRTs占比为13.6%(68/500)；Unal等^[5]报道单中心23年收治的107例肾脏肿瘤患儿中，NWRTs占比为18.7%(20/107)；Roy等^[6]报道2015年1月至2019年12月荷兰Princess Máxima儿童肿瘤中心收治的163例肾脏肿瘤中，NWRTs占22.7%(37/163)。首都医科大学附属北京儿童医院2008年1月至2019年10月首诊收治的肾脏肿瘤患儿共729例，其中NWRTs139例，占比约为19.1%(139/729)^[7]。综合文献及本中心经验，笔者认为WT占儿童肾脏肿瘤的77.3% ~86.4%更为准确，此比例与既往大多数文献报道的WT约占肾脏肿瘤的90%不同，考虑其原因为占儿童肾脏肿瘤3% ~5%的肾脏恶性横纹肌样瘤(malignant rhabdoid tumor of the kidney, MRTK)、肾透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of kidney, CCSK)于20世纪70年代之前被认为是WT预后差的亚型，之后研究发现CCSK和MRTK与WT的生物学特性和起源不同，不再归为WT范畴，而文献引用WT的发病率时并未随之调整。

NWRTs中不同类型肾肿瘤占肾脏肿瘤的比例不同，主要为CCSK、MRTK、肾细胞癌(renal cell cancer, RCC)。CCSK占儿童原发性肾脏恶性肿瘤的5%^[8]。肾脏MRTK是一种可能起源于胚胎干细胞或生殖细胞的较为少见的高度恶性肿瘤，占儿童肾肿瘤的3% ~5%^[9]。RCC少见，发病率约为2.2/100万，占儿童肾脏恶性肿瘤的1.9% ~6%^[10]。囊性肾瘤(cystic nephroma, CN)约占儿童肾脏肿瘤的0.5%^[11]。而其他肿瘤如先天性中胚叶肾瘤(congenital mesoblastic nephroma, CMN)、后肾肿瘤、原始神经外胚层肿瘤(primitive neruoectdemal tumor, PNET)、婴儿骨化性肾瘤(ossifying renal tumor of infancy, ORTI)、血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyoliporma, RAML)、炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)、血管瘤(renal hemangioma) 等临床上少见，文献亦多为小系列病例报道。首都医科大学附属北京儿童医院自2008年1月至2019年10月首诊收治的729例肾肿瘤中，MRTK占同期儿童肾脏肿瘤的4.1%；其次为RCC、CCSK、CMN，分别占同期儿童肾脏肿瘤的3.6%、3.3%和2.9%^[7]。了解不同病理类型肾肿瘤的占比是鉴别诊断的基础，可从发病可能性上做出疾病的初步判断。

二、不同病理类型肾脏肿瘤的发病年龄特点

儿童肾脏肿瘤可发生于儿童期任何年龄，不同病理类型有不同高发时间段。WT从婴幼儿期到老年均可发病，但高发年龄段为2~3岁^[3]。CMN是一种少见的好发于新生儿和婴儿早期的先天性纯间叶性错构瘤，平均发病年龄约3.5个月，90%于1岁以内确诊，偶见于1岁以后，罕见于年长儿，是6月龄以内小儿最常见的肾脏肿瘤病理类型，经典型平均诊断年龄为32 d、细胞型为107 d^[12]。ORTI是一种罕见的婴幼儿肾肿瘤，多于1岁以内发病^[13]。MRTK多见于2岁以内，高发年龄低于WT，Van den Heuvel-Eibrink等^[14]报道107例MRTK患儿平均发病年龄约13个月(6~27个月)，而Tomlinson等^[15]报道MRTK的平均发病年龄为10.6个月，无明显性别差异。CCSK常见于2~4岁儿童，以男童多见^[8]。CN好发于2岁以内男童和4~20岁、40~60岁女性^[11]。后肾肿瘤包括后肾间质肿瘤(metanephric stromal tumor, MST)、后肾腺瘤(metanephric adenoma, MA)及后肾腺纤维瘤(metanephric adenofibroma, MAF)，MA可发生于任何年龄，MST是由肾间质细胞发生的高分化良性肿瘤，临床较少见，多见于婴幼儿，中位发病年龄13个月。儿童RCC不同于WT，其发病年龄较大，多发生在5岁以上年长儿，平均发病年龄9~12岁，10岁以后儿童RCC占肾脏肿瘤的比例逐年上升，文献报道10~14岁儿童RCC占肾脏肿瘤的32%，15~19岁儿童RCC占肾脏肿瘤的63%^[16-17]。肾脏PNET主要发生在青少年，儿童少见，Park^[18]总结80例肾脏PNET，男女发病年龄无明显差别，中位诊断年龄为27岁，其中18岁以下占59.1%，18岁以上占44.8%^[17]。RAML为良性肿瘤，多见于青少年。IMT发病年龄跨度较大，好发于20岁以内^[19]。不同肾肿瘤的发病年龄特点为鉴别诊断提供了方向，根据发病年龄可初步判断病理类型，如发病年龄小于6个月则以CMN为主，6~12个月以CMN、WT、MRTK、ORTI为主，12~24个月以WT、MRTK、CCSK为主，而学龄儿童至青少年阶段应更多考虑RCC、RAML、PNET。

三、不同病理类型肾脏肿瘤的临床表现特征

肾脏肿瘤大多为单侧，发病侧别无差异。5% ~10%的WT为双侧病变^[3]。尽管目前有儿童双侧RCC和MRTK的个案报道，但学龄前NWRTs中双侧发病者极为罕见，故学龄前双侧肾脏实性或囊实性肿瘤以WT可能性最大。腹部包块、血尿、腹痛为儿童肾脏肿瘤的主要临床表现，不同病理类型肾脏肿瘤不同症状的出现比例不同。WT最常见临床表现为无痛性腹部包块，其次是腹痛(约40%)、高血压(约25%)、血尿(18% ~25%)^[3]。CCSK为恶性肿瘤，常见临床表现与WT相似，但其恶性程度高, 侵袭性强，多发生转移或复发，尤其是骨转移、脑转移。发生骨转移的患儿可伴有骨痛及骨性包块等，文献报道儿童肾脏肿瘤中CCSK肿物最大^[20]。MRTK为恶性肿瘤，临床表现以血尿(43% ~84%)或发热为主；血尿的发生与肿瘤侵犯肾盂有关，MRTK侵袭性强，发展迅速，就诊时分期高，易发生转移，以肺和脑转移多见；肿瘤最大长径为5~12 cm，一般小于间变型WT和CCSK。RCC为恶性肿瘤，血尿、腹部包块、腰腹部疼痛是成人RCC的经典三联征表现；而儿童RCC更多以血尿为主要表现，Geller等^[21]报道13例患儿中10例(76.9%)以血尿为首发症状；首都医科大学附属北京儿童医院报道29例儿童RCC中有血尿表现21例，占72.4%^[22]。PNET为恶性肿瘤，主要临床症状依次为腹痛、血尿、腹部包块、体重减轻等，PNET极具侵袭性，约25%的患儿诊断时已经发生明确的转移性疾病。CMN常于产前超声检查发现，通常表现为围产期羊水过多(70%)、血尿、贫血等，早产率高，考虑与胎儿腹部包块有关^[23]。ORTI为良性肿瘤，主要表现为无痛性间断或持续肉眼血尿^[13]。RAML为良性肿瘤，多见于青少年，常伴有智力低下、癫痫、皮脂瘤等，RAML瘤体较小，多为双侧多发，局部症状不明显，主要临床表现为腰痛、肿块、血尿等。血尿是恶性肾肿瘤的主要临床表现，临床可根据患儿症状辅助鉴别不同类型肾肿瘤。

四、不同病理类型肾脏肿瘤的影像学特点

超声、增强CT或MR是儿童肾脏肿瘤的主要影像学检查手段。通过影像学检查，可于术前明确肾脏占位的形态、大小、位置、囊实性、是否浸润周围器官、有无淋巴结转移及静脉瘤栓等。影像学特点是术前鉴别诊断的关键。WT的超声和CT表现为肾区膨胀性生长的实性或囊实性肿物，少数以囊性病变为主，肿物与残留肾实质成包绕或握球状。CT增强扫描表现为肾实质期肿瘤实体部分强化相对较轻，坏死出血区无增强，但其边缘可见围绕的条带状增浓影，肿瘤假包膜呈完全或不完全轻度增强带，肿瘤周围被推挤肾组织密度持续增高，与肿瘤分界更鲜明。

MRTK超声检查可见肿瘤回声不均匀，常有分叶，半数以上病例见肿瘤周围包膜下出血，表现为无回声区，部分肿瘤边缘有点状或弧带状强回声钙化；怀疑MRTK时需完善头部MRI检查，以了解有无脑部转移^[14]。CCSK容易浸润肾外组织，并包绕相邻血管，肿瘤血供丰富，实性部分强化明显；与WT相比强化程度更为明显，液体成分多，瘤体内有液化灶存在，这在其他儿童肾脏肿瘤中并不常见，怀疑为肾透明细胞肉瘤时需行全身骨扫描^[24]。RCC超声检查可见瘤体较小，位于肾脏轮廓内，类圆形，呈圆形或分叶状，边界清楚，为中等偏强回声，囊腔少见，部分可见钙化，可见腹膜后淋巴结肿大^[16]。随着围产期超声检查的普及，越来越多的CMN被产前发现，表现为孕晚期临近肾门、肾窦的单侧实性包块，影像学上很难与WT鉴别，经典型在影像学上多表现为实性占位，细胞型多提示囊性、钙化、坏死^[25]。CN影像学表现独特，超声可见肾实质内界限清楚的囊性包块，由多个大小不等的囊腔构成，部分囊腔内可见低回声光点漂移，囊腔之间互不相通，囊壁厚薄不均，周围肾组织受压，分界清楚，但其术前影像难以与囊性部分分化型WT(cystic partially differentiated nephroblastoma, CPDN)鉴别^[11]。ORTI超声检查表现为肾脏一极肿物向肾盂或肾盏生长，实性，有钙化，表现为强回声团块，后伴声影，可见血流信号；CT可见鹿角状结石样影凸入肾盂，CT增强提示境界清楚的肿物，肿物强化不明显，中央见骨化灶^[13]。MA超声检查多表现为单发、类圆形、边界清楚的低回声、等回声或高回声实质性肿块影；肿块小者多见于肾皮质边缘靠近肾包膜，可明显凸向包膜外，肿块大者占据局部皮髓质并挤压肾盂肾盏变形。CT平扫表现为低密度、等密度或高密度实质性肿块，边界清晰，有或无假包膜，肿块内部欠均匀，CT增强后大部分肿瘤实质部分不均匀强化，但强化程度弱于周围肾实质。MST影像特点为肿瘤位于肾髓质并向肾实质生长，边界清晰，呈中低回声交织的混合回声，内可见散在囊性区。RAML的超声表现为强回声图像，肿块内脂肪含量高，脂肪与周围组织间声阻差增大，其界面可产生强回声反射；CT表现为肾实质内肿块中含有脂肪组织，呈极低密度，据此能对大多数RAML作出明确诊断^[18]。IMT超声可表现为实性、边界清楚的肿物，腹部CT增强扫描皮质期和实质期强化不明显，可能与肿瘤缺乏血供有关，另外，炎性改变可致肿物周围血管影增粗、增多^[19]。

五、不同病理类型肾脏肿瘤的病理学特征

病理学检查是肾脏肿瘤明确诊断的金标准，WT镜下可见肿瘤由胚芽、间叶、上皮三种成分组成。MRTK大体肿瘤切面呈鱼肉样，多数肿瘤内及其周围肾组织的脉管有瘤栓形成，镜下典型肿瘤细胞为中等大小，形态较一致，圆或卵圆形，细胞核偏位，核呈空泡状，染色质丰富，可见胞浆内嗜酸性包涵体，核分裂多，出血坏死明显。MRTK的主要分子生物学改变是22q11.2上抑癌基因SMARCBl (hSNF5/BAF47/INI1)失活，因此INI-1阴性为MRTK的诊断依据^[26]。CCSK镜下可见肿瘤向周围肾组织浸润，肿瘤细胞呈巢状分布，细胞核圆形或椭圆形，核仁不明显，细胞浆呈透明或淡嗜酸性，细胞核及细胞浆均为透明空泡样，肿瘤细胞巢由细薄的网状纤维组织分隔，其内有较多毛细血管^[27]。约90%的CCSK患儿BCOR基因第15外显子内部串联重复，故BCOR的弥漫性强免疫反应对CCSK的诊断具有较高的敏感性和特异性，其他如WT、CMN、后肾间质瘤、MRTK、PNET等BCOR免疫反应完全阴性^[28]。Xp11.2易位相关肾癌在病理上最具特征性的表现是成人少见的由透明细胞组成的乳头状结构，常伴由富含嗜酸性颗粒胞浆的肿瘤细胞组成的巢状结构，间质可见玻璃样变性和沙砾体形成。TFE3蛋白作为Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌的免疫标志物，具有较高的敏感性和特异性^[29]。PNET肿瘤组织由大小一致的小圆细胞构成，瘤细胞排列呈实性片状或巢状，可见菊形团，一般为Homer-Wright型，免疫组化O13(HBA71抗原、P30/32, MIC2)阳性，且至少含两种以上不同神经标志物的表达，如神经特异性烯醇化酶、神经突触素、嗜铬素等。PNET的分子特点是非随机易位导致EWS基因与ETS基因家族成员之一发生基因融合^[17]。

CMN经典型由交错排列成束状或编织状的梭形细胞构成，形态类似纤维母细胞或平滑肌细胞，胞浆丰富，淡嗜酸性，细胞核为长杆状或长梭形，核分裂象不多，核仁不明显；CMN细胞型是在平滑肌瘤型基础上细胞成分增多，形态似婴儿纤维肉瘤，排列无明显极向，细胞呈短梭形、多边形或星型，细胞核为短梭形或椭圆形，核分裂象增多，核仁明显^[12]。CN病理可见肿瘤完全由囊及间隔构成，间隔为肿瘤的固有成份，囊的轮廓一致，无膨胀性结节突入，囊内衬扁平、立方及鞋钉样上皮细胞，间隔由分化好的纤维组织构成，其内含有成熟的小管状结构。CPDN在囊间隔可见胚芽成分。ORTI镜下见肿瘤主要由骨样基质、成骨样细胞和梭形细胞组成，可见中间型细胞区域。RAML病理上是由不同比例的成熟脂肪、平滑肌和发育畸形的厚壁血管组成。50% ~60%的IMT患者ALK免疫组化阳性，其中30% ~67%的ALK阳性患者存在ALK基因突变^[19]。

综上，WT是儿童肾脏肿瘤的主要病理类型，约占80%，占儿童肾脏肿瘤20%左右的NWRTs涉及十余种病理类型，包括良性和恶性。虽然病理检查是确诊的金标准，然而在术前没有病理依据制定手术方案时，应根据患儿发病年龄、临床表现和影像特点综合评估，做出鉴别诊断，力求预判其病理性质并制定合适的治疗方案。

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