异位睾丸(ectopic testis, ET)是指睾丸在下降过程中，停留在下降路线以外的其他部位，如会阴、腹外斜肌腱膜外侧、阴茎根部甚至对侧腹股沟等位置。ET也被称为特殊类型的睾丸下降不全，临床较为少见，近年来国内外文献仍以个案报道为主^[1-3]。其病因与隐睾相似，主要包括引带附着点异常及苗勒氏管残留等。手术是异位睾丸的唯一治疗方法^[4]。本研究回顾性分析2014年9月至2019年7月昆明市儿童医院泌尿外科收治的13例异位睾丸患儿临床资料，总结其诊治经验。

资料与方法 一、临床资料

收集2014年9月至2019年7月昆明市儿童医院泌尿外科收治的异位睾丸病例。排除标准：①因腹腔内肠粘连严重、心肺功能障碍无法耐受手术者；②既往有隐睾手术史者；③患儿家属不同意参与本研究者；④失访者。最终本研究共纳入13例异位睾丸患儿，年龄6~84个月(中位年龄19个月)，体格检查可触及睾丸组织10例，其中睾丸异位至对侧阴囊1例，9例为睾丸同侧非横过异位。同侧非横过异位中左侧5例，右侧4例；异位于腹股沟皮下浅筋膜囊内5例，会阴部皮下组织2例，大腿内侧根部2例。13例患儿染色体结果均为46，XY。该研究已通过昆明市儿童医院伦理委员会审批(2020-03-109-K01)，并与家属签署知情同意书。

二、手术方法

13例完善术前准备后于全身麻醉下行手术探查。对腹腔外同侧非横过异位睾丸采取开放性异位睾丸探查术，取耻骨结节外上方、下腹横纹切口，从内环口处找到精索血管，并向下游离，找到睾丸后明确睾丸异位原因及部位(图 1)，切断异位牵引的引带，探查腹股沟管，予卵圆钳沿内环口下方间隙钝性分离；若未见明确腹股沟管样结构，则更换蚊式钳分离。成功建立通道后，取阴囊底部横切口，用蚊式钳钳夹睾丸鞘膜，将异位睾丸牵引至阴囊内，用4 - 0可吸收线在2点、6点、10点方向固定睾丸于阴囊肉膜，用5 - 0快薇乔缝线缝合切口。

4例睾丸横过异位患儿中，1例睾丸自腹腔异位至对侧腹股沟管下段(图 2)，2例自腹膜后异位至对侧内环口，1例自对侧腹股沟管下降至对侧阴囊内，均行腹腔镜探查术。患儿取水平仰卧位，于脐正中切口置入5.5 mm Trocar，放入30°腹腔镜，维持气腹压力10~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于脐水平、脐与左右腋前线连线中点处分别置入3.5 mm Trocar，放入电钩和分离钳；寻找患侧精索血管(图 3A)并游离，提出异位睾丸组织，判断其异位位置及路径，评估睾丸组织血供情况，明确双侧输精管走行(图 3B)，充分游离精索血管及输精管，经内环口使用蚊式钳建立通道(图 3C)，用蚊式钳固定外翻睾丸鞘膜，将异位睾丸牵引至对应阴囊内，用4 - 0可吸收线在2点、6点、10点方向固定睾丸于阴囊肉膜。对于睾丸难以下降至阴囊者，采取联合下腹部小切口将异位睾丸提出体外，进一步充分游离，并确定精索及输精管长度(图 4)；若出现共鞘精索、输精管开口于同侧等情况，导致异位睾丸精索、输精管长度不足，无法经正常解剖结构复位者，可经阴囊中隔无张力复位。止血，排空气腹后退镜，用5 - 0快薇乔缝线缝合切口。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0进行统计学分析。使用Shapiro-Wilk检验计量资料是否符合正态分布。对于睾丸体积等符合正态分布的计量资料以x ±s表示，组间比较采用非参数Kruskal-Wallis检验观察渐进显著性，采用配对t检验比较组间差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

9例同侧非横过异位睾丸经术前查体和B超明确诊断，行开放性异位睾丸探查、下降固定术，术中发现合并腹股沟斜疝2例，予游离鞘状突后高位结扎；5例未探及明确腹股沟管结构，证实为腹股沟皮下浅筋膜囊内异位。患儿一般情况、术前及术后睾丸体积改变见表 1。

4例横过异位睾丸中，经术前查体明确诊断1例，经B超明确诊断3例。术中证实苗勒氏管残留1例。1例因精索长度不足，经阴囊中隔固定；3例按正常解剖结构复位。见表 2。

所有患儿手术顺利，术后随访6个月至2年；术后6个月复查B超提示睾丸位置、血供正常；睾丸体积按照相应公式[睾丸体积＝睾丸三径(mm³)×0.521]进行计算^[5-6]。术后6个月患侧睾丸体积为(239.5±73.2)mm³、术后12个月患侧睾丸体积为(239.0±79.5)mm³，均较术前的(145.8±51.7)mm³明显增大(P < 0.05)；而12个月B超较术后6个月，患侧睾丸体积无明显变化(t=0.331，P=0.749)。除1例术后8个月外伤后睾丸萎缩外，其余患儿均未出现睾丸萎缩。

讨论

隐睾症是小儿泌尿外科常见疾病之一。按照睾丸位置分为腹腔内隐睾、腹股沟管隐睾及异位睾丸^[7]。异位睾丸指的是睾丸位于正常下降途径(腹膜后经腹股沟管至同侧阴囊)以外的情况，临床少见^[8-10]。异位睾丸根据异位的位置特点，主要分为睾丸横过异位(transverse testicular ectopia, TTE)和同侧非横过异位。目前研究认为激素与机械作用共同导致了睾丸异位的发生，罗建斌等^[11]结合7例患儿的诊疗体会，认为引带附着点异常及苗勒氏管残留是导致睾丸异位的主要原因；Loeff等^[12]和Gauderer等^[13]通过分析胚胎期睾丸的发育过程，推测当支持细胞分泌抗副中肾管激素不足时，睾丸可与副中肾管结构粘连，导致下降异常；王冰洁等^[14]通过分析73例睾丸引带的肌肉组分发现，引带内无横纹肌结构与睾丸异位的发生相关。异位睾丸临床表现各异，同侧非横过异位睾丸多可于会阴部、大腿根部、腹股沟浅筋膜等浅表部位探及；该疾病根据细致的查体及术前B超检查，诊断并不困难。值得注意的是，异位于腹股沟浅筋膜Denis Browne袋中的睾丸在术前很难与腹股沟管型隐睾鉴别；因隐睾绝大多数可滑动于腹股沟管内，活动度可，故部分病例可根据术前查体活动度小与隐睾相鉴别，确诊需根据术中所见。横过异位的睾丸因位于腹腔内，仅少数患儿术前可获得明确诊断^[15]。本组4例TTE患儿中仅1例术前通过查体触及睾丸组织，与文献报道相近^[15]。本组1例经腹腔异位于对侧腹股沟的患儿，因合并腹股沟斜疝，对术前查体造成干扰，睾丸“躲藏”于疝内容物中，术前误诊为双侧腹股沟斜疝。临床工作中，对于一侧阴囊及腹股沟未探及睾丸样组织的男性患儿，应考虑TTE可能，建议行腹腔镜探查以明确诊断。

异位睾丸和睾丸下降不全有着类似的治疗原则，手术为标准的治疗方式^{[7, 16]}。术中应当尽可能明确睾丸的位置和血供，还原解剖复位并固定于阴囊。其最佳手术年龄与隐睾相似，以18个月以内手术治疗为宜^[17]。对于同侧非横过异位的睾丸，无论术前在何部位探及，因其精索均已露出外环口，精索及输精管长度已足够，因而无张力固定于阴囊并不困难。术中应注意保护精索及输精管，可向上牵拉睾丸以明确异位引带位置及方向，进而明确异位睾丸的具体位置。

对于睾丸横过异位的患儿，术中需要针对具体情况决定合适的手术方式，手术的关键是腹腔镜下明确双侧精索及输精管的存在和走行，找到睾丸；文献报道睾丸横过异位患儿精索输精管长度足够，与本研究的经验不同^[3]。本研究中1例共鞘精索长度不足患儿的睾丸无法经腹股沟内环口下降至阴囊，予以经阴囊中隔固定于对侧；另外，本研究中4例TTE患儿均存在不同程度输精管迂曲，以远端近睾丸处明显。术中应注意以下几点：第一，细致游离迂曲输精管为手术关键，迂曲输精管与引带伴行、走行过程中左右互换等情况多见，术中找到输精管开口后应向远端完整游离，注意避免横断引带时造成误伤。第二，生殖股神经常伴行于精索，呈白色细丝状，术中切开精索被膜时极易损伤^[5]。故术中应钝性分离，避免过度钳夹。第三，精索及输精管充分游离后长度不足，依然无法达到解剖复位的患儿，不应勉强，此时应将异位睾丸无张力固定于阴囊作为手术的主要目标。TTE患儿合并苗勒氏管永存概率较大^[18-19]。Bowen等^[20]认为无症状的苗勒氏管永存不做处理；本研究中1例TTE患儿术中明确苗勒氏管残留，观察苗勒氏管结构无感染，对睾丸下降无牵拉等影响，为保证输精管完整性，予以保留。彩色多普勒超声为术后复查的首选，术后6个月复查B超，睾丸体积较术前增长明显；而术后6个月与术后12个月睾丸体积差异无统计学意义。因此，术后6个月B超复查结果可能可以作为评估手术效果的初步依据。

综上所述，异位睾丸临床少见，需注意区分同侧异位及横过异位两大类别。同侧异位睾丸诊治上与隐睾类似，术前可以通过细致查体及B超检查明确诊断，处理起来并不困难。而横过异位睾丸具有明显个体化差异，腹腔镜探查为诊断和治疗的首选，通过术中所见仔细判断横过异位睾丸的具体位置、血供、及与精索及输精管的关系、有无苗勒氏管残留等，再选择合适的手术方式。B超为术后复查首选方式，术后6个月为评估手术效果的重要时间点。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明   张黄成昊负责研究的设计、实施和起草文章；张昆、武成闯、夭志刚、杭宇进行病例数据收集及分析；严兵、唐浩宇负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅