2022, Vol. 21
鞍区(sellar region)包括鞍内、鞍上及蝶鞍周围区域，该部位的肿瘤邻近视神经、视交叉，手术切除过程中易损伤视觉传导通路，导致视觉功能障碍加重。随着闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential, F-VEP)监测技术的改进，F-VEP越来越多地被作为降低术中视觉通路损伤发生率的可靠工具，但在儿童手术中尚未广泛应用，主要是由于其适用于儿童的刺激频率、导联方式等参数尚未明确[1]。本研究对20例鞍区肿瘤患儿的临床资料进行分析，从中选择较为适合儿童的F-VEP方法学参数，探讨其在儿童鞍区肿瘤手术中的应用价值。
材料与方法 一、临床资料回顾性分析2020年1月至2021年12月上海市儿童医院神经外科收治的20例鞍区肿瘤患儿的临床资料。其中颅咽管瘤7例，低级别胶质瘤5例，生殖细胞肿瘤4例，垂体瘤2例，小圆细胞恶性肿瘤1例，Rathke囊肿1例。按年龄分为两组：1~6岁组10例，其中男6例，女4例，年龄(3.20±2.15)岁；7~14岁组10例，其中男5例，女5例，年龄(10.51±1.96)岁。所有患儿术前矫正视力均大于0.1。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》基本原则，家属均知情同意并签署知情同意书。
二、研究方法 (一) 手术和麻醉方法患儿均行鞍区肿瘤切除术，麻醉诱导使用药物为：咪达唑仑、舒芬太尼、阿托品、丙泊酚、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。气管插管后使用静脉吸入复合维持麻醉深度，使用药物为丙泊酚+瑞芬太尼。术中不再追加肌松药，吸入维持1%七氟烷MAC＜0.5[2]。
(二) F-VEP监测方法采用CASCADE -XP神经监测系统(美国凯威CADWELL公司)进行F-VEP监测。根据国际脑电10—20系统标安放电极，记录电极为O1、Oz、O2，参考电极为Fz；刺激器为高频闪光护眼罩，光源选择白光，强度50%，单眼交替刺激。参数设置为闪光刺激频率0.7~2.0 Hz，滤波范围2~300 Hz，分析时间200~300 ms，平均叠加次数20~50次。记录导联为O1-Fz、O2-Fz、Oz-Fz，F-VEP的N75-P100峰间值即波幅A1和P100-N145峰间值即波幅A2。联合ERG监测，其记录电极位于双眼外眦外侧2 cm，辅助监测F-VEP的稳定性。
对患儿行麻醉诱导后即开始监测，手术开始前至少进行两次连续的ERG和VEP记录，以确认其可重复性，然后在手术过程中的每个步骤均记录F-VEP。F-VEP波幅下降≥50%定义为显著下降，当连续两次记录到显著的波幅下降时，认为是持续的，而不是短暂的。如果观察到F-VEP显著变化，在排除麻醉和其他非手术因素影响下，立即发出预警通知术者，由术者决定暂停手术直至VEP恢复。
(三) 视觉功能评估方法所有患儿术前及术后14 d使用国际标准视力表或儿童视力表进行视力检查，通过术前术后视力比较判断视觉功能变化情况。术后矫正视力提高0.2及以上，为视力改善；减退0.2及以上，为视力下降；变化范围在0.2以内，为视力无明显改变。
三、统计学处理采用SPSS 25.0对数据进行统计学分析。对符合或近似符合正态分布的连续性变量采用x±s表示，两组比较采用独立样本t检验，三组及以上比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、1~6岁组F-VEP监测结果1. 不同频率下F-VEP监测结果比较(表 1)：任一导联下，不同刺激频率(0.7~2.0 Hz)产生的F-VEP波幅A1、A2的差异均有统计学意义(P＜0.05)，进一步LSD-t检验发现，刺激频率(1.4 Hz)产生的F-VEP波幅A1、A2均高于其他频率(0.7、1.0、2.0 Hz)的波幅(P＜0.05)。
| 表 1 10例1~6岁组鞍区肿瘤患儿不同刺激频率下闪光视觉诱发电位波幅A1与A2(x±s, uV) Table 1 Amplitude A1/A2 of F-VEP at different stimulation frequencies in 10 children aged 1~6 years with sellar region tumors(x±s, uV) |
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2. 不同导联之间比较(表 2)：在刺激频率(1.4 Hz)下，O2-Fz和Oz-Fz导联FVEP的A1、A2均高于O1-Fz导联(P＜0.05)，而O2-Fz和Oz-Fz两导联之间AI、A2的差异均无统计学意义(P>0.05)。
| 表 2 10例1~6岁组鞍区肿瘤患儿不同导联闪光视觉诱发电位波幅A1与A2(x±s, uV) Table 2 Amplitude A1/A2 of F-VEP at different leads in 10 children aged 1~6 years with sellar region tumors(x±s, uV) |
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3. 不同波幅之间比较(表 3)：在刺激频率(1.4 Hz)下，任一导联中F-VEP的波幅A2均高于A1(P＜0.05)。
| 表 3 10例1~6岁组鞍区肿瘤患儿同一导联闪光视觉诱发电位波幅A1与A2(x±s, uV) Table 3 Amplitude A1/A2 of F-VEP at the same lead in 10 children aged 1~6 years with sellar region tumors(x±s, uV) |
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1. 7~14岁组不同频率下F-VEP监测结果比较(表 4)：任一导联下，不同刺激频率(0.7~2.0 Hz) 产生的F-VEP波幅A2的差异均有统计学意义(P＜0.05)；导联O2-Fz、Oz-Fz下，不同刺激频率产生的F-VEP波幅A1的差异均有统计学意义(P＜0.05)。进一步LSD-t检验发现，任一导联下，刺激频率(0.7 Hz)产生的F-VEP波幅A1、A2均高于其他频率(1.0、1.4、2.0 Hz)的波幅(P＜0.05)。
| 表 4 10例7~14岁组鞍区肿瘤患儿不同刺激频率下闪光视觉诱发电位波幅A1与A2(x±s, uV) Table 4 Amplitude A1/A2 of F-VEP at different stimulation frequencies in 10 children aged 7~14 years with sellar region tumors(x±s, uV) |
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2. 不同导联之间比较(表 5)：在刺激频率(0.7 Hz)下，O2-Fz和Oz-Fz导联FVEP的A1、A2均高于O1-Fz导联(P＜0.05)，而O2-Fz和Oz-Fz两导联之间AI、A2的差异无统计学意义(P>0.05)。
| 表 5 7~14岁组鞍区肿瘤患儿不同导联闪光视觉诱发电位波幅A1与A2(x±s, uV) Table 5 Amplitude A1/A2 of F-VEP at different leads in 10 children aged 7~14 years with sellar region tumors(x±s, uV) |
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3. 不同波幅之间比较(表 6)：在刺激频率(0.7 Hz)下，任一导联中F-VEP的波幅A2均高于A1(P＜0.05)。
| 表 6 10例7~14岁组鞍区肿瘤患儿同一导联闪光视觉诱发电位波幅A1与A2(x±s, uV) Table 6 Amplitude A1/A2 of F-VEP at the same lead in 10 children aged 7~14 years with sellar region tumors(x±s, uV) |
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20例患儿手术全程均引出稳定、可重复的F-VEP波形。3例患儿肿瘤切除后F-VEP波幅较基线升高，术后视力较术前改善；8例波形无变化，其中2例术后视力较术前改善，6例无明显改变；6例波形呈可逆性变化，先降低后升高，其中3例术后视力无明显改变，3例较术前改善；3例波形持续降低，其中2例波幅下降小于50%，术后视力无明显改变；1例波幅下降超过50%，术后视力下降。
讨论闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential, F-VEP)是利用闪光刺激人眼后经视觉传导通路到达枕叶，在枕部皮层记录到的长潜伏期诱发电位，该电生理信号从脑电图中提取，通过信号平均技术获得，因此容易受到较多主客观因素影响而造成出波不稳定[3]。近年来，随着麻醉药物的发展和视觉诱发电位设备硬件水平的提高，术中F-VEP监测的重要性已得到证实，但在儿童鞍区肿瘤手术中的应用尚未见报道。本研究分别观察1~6岁组与7~14岁组儿童在不同刺激频率和电极导联的F-VEP波幅差异，从中选择适用于不同年龄段儿童的F-VEP刺激参数和观察指标，并探讨其在儿童鞍区肿瘤手术中的应用价值，有较好的临床实用性。
一、F-VEP刺激参数分析临床上F-VEP刺激频率选择范围一般为0.7~2.1 Hz[4-5]。本研究显示在7~14岁组中，当频率为0.7 Hz，O1-Fz、O2-Fz、Oz-Fz三个导联F-VEP的波幅A1、A2均高于其它频率下相应导联的波幅A1、A2，差异有统计学意义(P＜0.05)；这一结果与很多国内外学者研究结果基本一致，他们认为更小的刺激频率，可以产生更大的诱发电位波幅[5-6]。因此本研究针对7~14岁儿童推荐刺激频率为0.7 Hz。但在1~6岁组中，当频率为1.4 Hz，三个导联F-VEP的波幅A1、A2均高于其他频率下的波幅A1、A2，差异有统计学意义(P＜0.05)。我们认为，这可能和低龄儿童神经功能发育尚不成熟有关[7-9]。因此针对1~6岁儿童我们推荐刺激频率为1.4 Hz。但需注意，推荐频率并非最优选择，在实际F-VEP监测中，要考虑儿童的特殊性和个体差异，合理选择更适合的频率。
F-VEP必须通过有效的信号叠加才能获得稳定的波形，以往国内外研究中，采用的多是单/双眼交替刺激和叠加100~500次[4, 10]。但不断的临床实践证实过多的叠加会导致视觉疲劳，而产生无效叠加；另外干扰F-VEP的外界因素众多，长时间叠加，易导致波形失真。因此本研究采用单眼交替刺激方式和20~50次的叠加次数，根据儿童个体差异进行适时调整，从而得出较为稳定的F-VEP波形。
二、F-VEP主要观察指标临床上F-VEP常规导联组合为O1-Fz、O2-Fz、Oz-Fz三组。本研究显示1~6岁和7~14岁组患儿在推荐刺激频率(分别为1.4 Hz和0.7 Hz)下，O2-Fz和Oz-Fz导联F-VEP的波幅A1、A2均高于O1-Fz导联，差异均有统计学意义(P < 0.05)。国内有文献报道，O2、Oz两点记录的波幅A1均高于O1记录点的波幅，这与本研究结果基本一致[11]。Sato[12]和Jashek-Ahmend等[13]认为，Oz记录点产生的F-VEP波幅最高，Oz-Fz是主要观察导联，这与本研究结果稍有不同。但在临床监测中需要考虑低龄儿童的特殊性，建议同时记录三个导联，重点关注O2-Fz、Oz-Fz导联，不要因为单个导联的假阳性而误判。
本研究还发现，不论1~6岁组，还是7~14岁组，在推荐刺激频率(分别为1.4 Hz和0.7 Hz)下，O1-Fz、O2-Fz、Oz-Fz任一导联中F-VEP的波幅A2均高于A1(P＜0.05)。因此本研究推荐波幅A2为F-VEP主要观察指标。虽然以往较多国内外文献报道，术中VEP监测多以A1波幅作为主要参考指标，但随着电生理技术的不断发展与进步，已经有一部分国内外学者认为A2波幅对于评估视觉功能更有意义，这与本研究相一致[14-18]。
三、术中F-VEP监测的临床应用价值国内外学者一致认为F-VEP记录只能在没有严重视力障碍的患者中获得，并且在记录可重复F-VEP波形的患儿中，最佳矫正视力范围为0.2~0.4，本研究中所有患儿术前矫正视力均大于0.1。既往文献中成年患者多采用视力和视野检查结果综合评估视觉功能。但是对于儿童，尤其是小于6岁的低龄儿童，视野检查往往无法配合，准确度有限。国外亦有报道表明术中FVEP变化与视力变化的相关性超过视野变化，故本研究仅分析术前术后的视力变化[19-20]。
通过选取合适的刺激参数和主要观察指标，本研究20例患儿术中均引出稳定、可重复的F-VEP波形。3例患儿术中切除肿瘤、减轻对视神经的压迫后，F-VEP波幅较基线升高，术后视力均较术前改善。8例波形无变化，其中2例术后视力较术前改善，6例无明显改变；6例波形呈可逆性变化，先降低后升高，其中3例术后视力无明显改变，3例较术前改善，说明瞬时F-VEP变化并不表示术后视力障碍。3例波形持续降低，其中2例波幅下降小于50%，术后视力无明显改变；1例波幅下降大于50%，术后视力明显下降；说明F-VEP波幅持续显著下降可能提示术后严重视觉功能障碍，与国外报道一致[21]。
手术过程中对视觉通路的损伤包括视觉通路供血动脉闭塞造成的缺血性损伤，以及视神经、视交叉和视束等视觉通路的剥离和(或)回缩造成的机械损伤，很难确定哪种类型的损伤与VEP的变化有关。因此，临床中重要的是评估和确认手术过程中每个步骤是否存在VEP变化，并及时采取相应措施，以防止术后视觉功能障碍加重。
综上所述，对于接受手术的鞍区肿瘤患儿，术中F-VEP监测是一种安全、可靠和有效的技术手段，选择合适的刺激参数和主要观察指标，可以最大程度减少对视觉通路的损伤，提高手术疗效，预测术后视觉功能。由于本组监测数量有限，针对低龄儿童如何更好地选择参数和指标，提升术中F-VEP波形的稳定性，还需要更多的临床探索。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 文献检索为王君璐、魏民, 论文调查设计为刘瑜、刘剑钢、肖波, 数据收集与分析为王君璐、李森, 论文结果撰写为刘瑜、刘剑钢, 论文讨论分析为刘瑜、肖波
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