腰椎滑脱伴脊柱侧凸的发病率为15%~48%，其中儿童腰椎滑脱伴脊柱侧凸的发病率为6%^[1]。目前应用最广泛的腰椎滑脱分度是Meyerding分度，依据上位椎体在下位椎体上向前移位百分比分为Ⅰ~Ⅴ度，Ⅰ度移位百分比为0%25%，Ⅱ度移位百分比为25%~50%，Ⅲ度移位百分比为50%~75%，Ⅳ度移位百分比为75%~100%，Ⅴ度为完全前移位或滑脱^[2]。大多数学者将Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱视为轻度滑脱，Ⅲ度、Ⅳ度、Ⅴ度滑脱视为重度滑脱^[3-4]。

一、流行病学

一项关于腰椎滑脱自然史的研究表明，腰椎滑脱是缓慢进展的，但随着年龄增长，滑移速度逐渐减慢^[5]。儿童腰椎滑脱包括峡部裂型、发育不良型和继发于肿瘤、创伤型。在临床无症状患者中，常发现峡部裂和峡部裂型(Ⅰ、Ⅱ度)腰椎滑脱^[2]。接受磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)或计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查腹部、骨盆的儿童中，有2.5%~3.5%的无症状性脊柱裂和腰椎滑脱被检出^[6]。Seitsalo等^[7]对190例行手术治疗的腰椎滑脱患者进行平均11年的随访，发现女性腰椎滑脱合并脊柱侧凸的比例更高；腰椎滑脱合并脊柱侧凸中98%的腰椎滑脱发生在L5、S1，2%发生在L4、L5；有较高程度的腰骶后凸和更严重滑脱的患者，合并腰椎脊柱侧凸的角度大^[8]。

二、发病机制

儿童腰椎滑脱的发生机制尚不十分明确。有学者指出，躯干的重量借由L5传导至S1，由于腰骶角的存在，使得L5及S1承受着巨大的剪切应力，正常椎体的后方结构可以对抗部分向前下方的剪切应力，当应力过大时出现腰椎滑移；滑移逐渐进展，脊柱力线失去平衡，身体重心前移，剪切力继续增大，如此恶性循环；当出现椎管狭窄、压迫脊髓和(或)神经根时，会出现相应症状，如腰腿痛、跛行、姿势异常及马尾神经损伤症状^[9-11]。发育不良型腰椎滑脱仅发生在L5~S1水平，是由L5~S1小关节原发性先天性发育不良引起；典型解剖学表现为L5下终板、S1上终板发育不良^[12]。峡部裂型腰椎滑脱的原因是由于椎体后方结构异常，逐渐失去对相应节段椎体矢状面前后应力的对抗；创伤性、肿瘤性腰椎滑脱具体始动原因各异，但最终都会导致相邻椎体应力失衡^[13]。

当腰椎滑脱继续加重，可出现痉挛疼痛性、代偿性脊柱侧凸；或滑脱伴椎体旋转，出现旋转性滑脱性脊椎侧凸，造成脊柱侧凸柔韧度降低，发展为结构性脊柱侧凸；腰椎滑脱伴脊柱侧凸中，痉挛疼痛性脊柱侧凸与结构性脊柱侧凸因素亦可能相互混杂。

三、腰椎滑脱的诊断

目前最先进的腰椎滑脱检查设备是由法国EOS Imaging公司生产制造的EOS成像系统，采用站立位扫描方式检查，放射剂量极低，成像质量优异，正侧位全长影像一次扫描成像^[14]。多层螺旋CT(multislice helical CT, MSCT)对峡部裂的诊断价值无可替代，特别是多平面重建，可使检出率接近100%，MSCT诊断峡部裂的最大优势在于其矢状位和斜矢状位多平面重建，在矢状位、冠状位及横断面图像上均可清晰显示椎弓崩解、关节突间部骨质缺损及不整齐的边缘骨质增生^[15]。存在腰椎峡部裂时，术中探查椎板表现为漂浮状，提拉棘突时椎板浮动，可进一步证实峡部裂型腰椎滑脱^[16]。Marchetti等^[17]提出发育不良型腰椎滑脱诊断标准为：骶骨上部、小关节突发育异常或L5椎弓缺损。青少年L5~S1发育不良性腰椎滑脱患者的典型影像学表现为：S1上终板拱顶样改变、L5椎体楔形变、L5S1后凸成角畸形，多伴有骶骨后凸畸形和垂直化^[18]。Mac-Thiong等^[19]进一步将发育不良分为高度和低度，具备以下标准3项以上可诊断为高度发育不良型腰椎滑脱：①L5椎体楔形变；②S1上终板拱顶样改变；③L5~S1后凸成角畸形；④L5~S1关节面或椎板发育不良(如存在脊柱裂)；⑤横突表面积＜2 cm²、L5~S1椎间盘信号均匀降低；⑥合并全身骨骼或结缔组织疾病，如成骨不全症、Marfan综合征或Ehlers-Danlos综合征。

四、腰椎滑脱伴脊柱侧凸分型

单纯由腰椎向前滑移导致的腰段脊柱侧凸角度通常＜15°，腰椎滑脱合并＞15°的腰段脊柱侧凸常由痉挛性疼痛和(或)椎体滑移合并旋转导致^[20]。1988年Seitsalo等^[21]根据脊柱侧凸不同原因将腰椎滑脱伴脊柱侧凸分为3型：Ⅰ型为特发性脊柱侧凸；Ⅱ型为肌肉痉挛性脊柱侧凸；Ⅲ型为滑脱性脊柱侧凸，椎体滑移造成冠状面、矢状面、轴位的旋转，进而产生以滑脱节段为基底的侧凸。2013年Crostelli等^[20]提出腰椎滑脱伴脊柱侧凸中常混有痉挛性侧凸因素，故将上述3型合并为2型：Ⅰ型为特发性脊柱侧凸(Fisk等^[22]报道，此型发病率为7%)，侧凸角度较大，旋转最明显的椎体往往为顶椎；Ⅱ型为痉挛疼痛性侧凸，侧凸角度较小。其中Ⅱ型又分两个亚型，Ⅱa型为单纯痉挛性，即由放射痛或腰痛导致肌肉痉挛引起的侧凸，类似腰椎间盘突出症引起的侧凸；Ⅱb型以滑脱性为主，除有滑脱椎体的旋转或冠状位不对称导致的侧凸因素外，还合并有痉挛性因素，椎体旋转较明显的部位在滑脱节段。

五、治疗 (一) 是否需要同时处理

Crostelli等^[20]曾提出对于腰椎滑脱合并胸段侧凸，可以先治疗腰椎滑脱，对于脊柱侧凸可以暂时保守观察。国外个案报道也显示，即使对于重度腰椎滑脱合并脊柱侧凸，先一期治疗腰椎滑脱，然后随访观察脊柱侧凸也是安全的^[23-24]。亦有学者认为，如果脊柱侧凸是由腰椎滑脱引起，对腰椎滑脱进行手术可能是患者唯一需要的干预措施，应避免不必要的脊柱侧凸手术^[24]。Srivastava等^[23]报道了1例12岁女性患儿，Ⅳ度(95%)L5~S1滑脱合并双段脊柱侧凸(其中腰骶段侧凸L2~S1 Cobb角为44°，胸段脊柱侧凸T6~L1 Cobb角为36°)，有进行性下腰痛和左侧L5神经根症状，行腰椎滑脱复位内固定融合术治疗后1年，侧凸逐渐得到自发矫正。Zhou等^[24]报告1例Ⅳ度L5~S1滑脱合并(Cobb角为50°)脊柱侧凸的12岁女性患儿，仅行滑脱椎体复位内固定融合术，术后2年脊柱侧凸自发纠正。

Hershman等^[25]指出，青少年特发性脊柱侧凸和腰椎滑脱可以独立治疗；他们回顾性研究了349例经历脊柱融合手术治疗的特发性脊柱侧凸患儿，其中16例合并腰椎滑脱，在随访的4年中无论是否合并腰椎滑脱，脊柱侧凸都能够获得稳定的矫正，保留3个未融合的运动节段而并未造成腰椎滑脱进展。Marco等^[20]也认为，腰椎滑脱和脊柱侧凸应分别单独对待；即使对于腰椎滑脱合并需要治疗的特发性脊柱侧凸，也不建议同时治疗腰椎滑脱与脊柱侧凸；对于无症状的腰椎滑脱合并需要治疗的结构性脊柱侧凸，可以先治疗脊柱侧凸，暂不治疗腰椎滑脱。

也有学者指出，对于青少年腰椎滑脱伴脊柱侧凸，应根据腰椎滑脱程度和脊柱侧凸类型选择手术方式^[26]。南京大学医学院附属鼓楼医院刘臻等^[26]对10年间诊治的9例青少年腰椎滑脱伴脊柱侧凸患儿进行研究，认为当腰椎滑脱致腰痛且侧凸Cobb角＞40°时，应同时行腰椎滑脱复位+脊柱侧凸矫形术；若仅达到腰椎滑脱复位内固定或脊柱侧凸矫形术的手术指征，则考虑单纯行腰椎滑脱复位内固定术或脊柱侧凸矫形术。可见，对于儿童腰椎滑脱合并的非结构性脊柱侧凸，大对数学者主张先一期治疗腰椎滑脱，然后随访观察脊柱侧凸；对儿童腰椎滑脱伴结构性脊柱侧凸则需要分别治疗，是否需要一期同步治疗仍无定论。

(二) 何时手术干预

对于症状性腰椎滑脱并腰骶段侧凸，应该在症状性脊柱侧凸变为结构性侧凸前行腰骶融合术。Seitsalo等^[21]报道25例表现为坐骨神经疼痛症状的腰椎滑脱并痉挛性腰骶段侧凸患者，在行腰椎滑脱手术后侧凸消失；19例腰椎滑脱并滑脱性腰椎侧凸，行腰骶融合术后，仍有腰椎脊柱侧凸的患者比无任何脊柱侧凸的患者表现出更多的腰背痛。杜长志等^[18]提出，青少年发育不良型腰椎滑脱即使未出现脊柱侧凸，一旦出现躯干前倾、骨盆后旋甚至髋膝关节屈曲，需尽早手术干预。郭新虎等^[8]指出，对于进展较快、滑脱程度较重或症状明显的发育不良性腰椎滑脱患者，及时手术治疗可能会纠正已有的脊柱侧凸或者阻止侧凸的进展。以上可见，对于伴有脊柱侧凸的腰椎滑脱，目前主张积极手术干预。

(三) 复位程度与固定节段

临床中，对于重度腰椎滑脱往往不能100%复位滑移椎体的矢状面序列，复位程度存在争议。Srivastava等^[23]报道1例12岁患儿，Ⅳ度(95%)L5~S1滑脱合并脊柱双侧弯，行L5~S1滑脱部分(50%)复位+椎间植骨内固定融合术，治疗后1年侧凸逐渐得到自发矫正。Joelson等^[27]指出，从功能和疼痛的角度来看，重度腰椎滑脱的原位融合是一种安全的治疗方案，但原位融合的患儿外观形象(如腰骶部皮肤褶皱)不能完全恢复至正常形态，不能充分满足患儿对于形体美观的要求。

随着手术技术的进步、矫形器械的革新、术中电生理监测技术的发展，术者对于复位的期望随之提高，有学者主张应尽可能复位，以期获得更好的恢复矢状面序列，并为滑脱节段椎体提供更好的植骨、融合界面；但也有学者指出，过分追求完美复位会大大增加手术时间及神经根损伤的风险^{[23, 26, 28-30]}。徐练等^[29]对11例患儿进行研究指出，儿童重度(Meyerding分度≥Ⅲ度)腰椎滑脱伴非结构性脊柱侧凸，推荐固定至骨盆入射角＞60°的上端椎。增加固定节段会影响腰椎的活动度；固定节段过短则不能控制重度滑脱和纠正侧弯，远期可能出现内固定失败及邻近节段退变等问题。大多数学者对于腰椎滑脱合并痉挛疼痛性侧凸采用复位滑脱+短节段固定融合；对于腰椎滑脱合并滑脱性脊柱侧凸，往往采取复位滑脱+至少3个节段的固定融合^{[8, 18, 21, 29, 31]}。

六、小结

目前对于儿童腰椎滑脱伴脊柱侧凸的治疗方案还没有达成共识，应根据腰椎滑脱程度和脊柱侧凸类型选择手术方式。对于儿童腰椎滑脱合并非结构性脊柱侧凸，可暂时一期治疗腰椎滑脱；对于儿童腰椎滑脱合并结构性脊柱侧凸，应分别单独对待；对于腰椎滑脱合并痉挛疼痛性侧凸，可仅考虑复位滑脱+短节段固定融合；对于腰椎滑脱合并滑脱性脊柱侧凸，往往需要复位滑脱+至少3个节段的固定融合；术后均需随访脊柱侧凸的变化情况。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索收集为朱伟玮、张百慧、徐璐杰、李立、徐静芳、李海冰，论文设计为朱伟玮，论文撰写为朱伟玮，审校为朱伟玮、叶文松