围手术期低体温是指患者核心体温低于36℃,是外科手术常见的并发症[1]。围手术期低体温可导致术后感染、心血管不良事件、术后寒战、住院时间延长、住院费用增加等[2-3]。防治围手术期低体温是保障患者安全的重要一环。在儿童人群中,脊柱侧弯的发病率为2%~3%。脊柱侧弯矫形术能够有效矫正脊柱畸形、重建脊柱力线,是治疗脊柱侧弯的常用手段,但操作难度大、手术时间长。虽然已有文献指出,分级高、时间长的手术以及小儿手术更容易发生围手术期低体温,但是目前关于小儿脊柱侧弯围手术期低体温的研究并不多见[4-5]。本研究回顾性分析小儿脊柱侧弯围手术期发生低体温的相关因素,为优化围手术期管理提供参考。
材料与方法 一、一般资料以2019年1月至2020年1月于首都医科大学附属北京儿童医院接受手术治疗的脊柱畸形患儿为研究对象。病例纳入标准:①行经后路脊柱畸形矫形内固定术;②术中连续监测记录鼻咽温数据;③病例资料完整。排除标准:①术前体温高于37.5℃;②行经前路手术;③行脊柱侧弯翻修手术;④存在体温调节功能障碍。本研究已通过首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会审批([2021]-E-113-R)。
根据术中体温是否低于36℃分为两组:低体温组和正常体温组。当体温低于36.0℃时,进一步区分轻度低体温(35.0℃~35.9℃)、中度低体温(34.0℃~34.9℃)、重度低体温(≤33.9℃)。
根据上述标准本研究共计纳入200例患儿作为研究对象。低体温组147例,男64例,女83例,年龄6(3, 12)岁,体重20.9(14.1,38.0)kg,身高120(103,140)cm,身体质量指数(body mass index, BMI)16.2(14,18.1)kg/m2;脊柱侧弯分类:先天性95例,特发性20例,综合征性32例。正常体温组53例,男30例,女23例,年龄6(3,11)岁,体重22.6(15.6,36.4)kg,身高122(97.5,141.5)cm,BMI 16.6(14.4,19.2)kg/m2;脊柱侧弯分类:先天性34例,特发性7例,综合征性12例。两组患儿年龄、性别、身高、体重、BMI、脊柱侧弯类型差异均无统计学意义(P>0.05),见表 1。
患儿均采用气管插管全身麻醉。入室后常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导用药:舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、阿曲库铵0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg,诱导后行气管插管机械通气,潮气量6~8 mL/kg,维持呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg。开放2条静脉通路,行动脉穿刺作有创动脉压力监测。术中静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉维持,因需行神经电生理监测,未使用吸入麻醉剂。术中输注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉液,根据出血情况和血气结果,使用自体血回输;如出血量大予输注异体血,同时输注血浆和血小板。体温监测:手术室为层流手术室,手术室内温度为22℃,湿度40%~50%。患儿入室后即使用连接一次性充气毯的暖风机进行主动保温,将充气温度设为43℃,风速调为快速档。气管插管后,将体温探头置入患儿鼻咽部,立即记录体温,作为基线体温,每隔5 min记录一次体温。术中静脉输注晶体液及胶体液在室温下储存和使用,输注冷血制品时用加温输液设备进行主动升温,温度设定为38℃。
三、观察指标收集患儿人口学资料及临床资料,包括年龄、性别、体重、身高、BMI、脊柱侧弯类型、麻醉时间、手术累计节段数目、是否截骨、出血量、输注异体血或自体血及血浆情况、基础体温。
四、统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析。采用Shapiro-Wilk法对计量资料进行正态性检验。计量资料符合正态分布以x±s表示,两组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布则以M(Q1,Q3)表示,两组间比较采用非参数检验(Mann-Whitney U检验);分类变量以例(%)表示,组间比较采用χ2检验。以术中是否发生低体温为因变量(是=1,否=0),为避免遗漏可能的相关因素,将单因素分析中P<0.15的变量纳入多因素Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果本研究中围手术期体温低于36℃者共147例(73.5%,147/200),持续时间55(0,98.75)min;轻度低体温123例,持续时间80(48.75,100)min;中度低体温24例,持续时间30(20,56.25)min;无一例重度低体温。低体温组患儿与正常体温组相比,输注异体血量较大,单位输液量较大,基线体温较低(P<0.05),见表 2。
将围手术期低体温患儿单位输液量、手术节段数目、基础体温、输注异体血、男性变量纳入模型,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,单位输液量大(OR=1.067,95%CI: 1.009~1.128)、手术节段多(OR=1.133,95%CI:1.034~1.243)是导致低体温发生的独立危险因素;而基线体温高(OR=0.065,95%CI: 0.021~0.199)是预防低体温发生的独立保护因素。见表 3。
脊柱侧弯手术切口长,脊柱暴露范围广,失血多,容易发生低体温。本研究中低体温发生率为73.5%,其中轻度低体温发生率为61.5%,中度低体温发生率为12%。既往Yi等[6]研究指出,2015年北京地区全身麻醉下轻度低体温发生率为39.9%,中度低体温发生率为6.1%;2017年全国部分地区横断面调查报道数据显示,轻度低体温发生率为44.5%,低于本研究结果[7]。究其原因,可能是本研究中研究对象均为小儿,相比成人,小儿有相对更大的体表面积及更少的皮下脂肪,中枢体温调节机制发育相对不完善,更容易发生低体温[8]。Schur等[9]研究中,脊柱侧弯矫形术患儿中度低体温发生率为45%,高于本研究结果,可能原因是保温设备使用时间节点不同。本院收治的患儿入手术室后即开始使用保温设备,不同于Schur等[9]研究中待发现低体温后才使用保温设备。而在Okamura等[10]的研究中,103例行脊柱侧弯矫形术患儿轻度低体温的发生率为35%,中度低体温的发生率为3.9%,均高于本研究结果。分析原因可能是本研究纳入患儿年龄更小,更容易发生围手术期低体温。
脊柱侧弯矫形手术持续时间长,且常需要进行广泛的软组织剥离和截骨术。手术过程中常导致大量失血。为维持循环稳定,麻醉医师会输注液体和血制品。本研究显示单位时间内更大的液体输注量会导致术中发生低体温的风险增加0.102倍,与既往研究结果一致[6]。研究表明,每输入1 L晶体液或1个单位的冰冻血浆可使机体体温平均降低0.25℃[11]。但在手术过程中,尤其是在失血的情况下,大量液体输注是必须的。这就要求麻醉医师在大量补液的同时,也应关注其可能造成的机体体温下降,采取更积极的保温措施。
累及脊柱节段数目多是脊柱侧弯矫形术中发生低体温的危险因素。患儿可通过未被手术铺巾覆盖的手术切口以辐射和蒸发的方式丢失大量热量[11]。手术累及的脊柱节段越多,患儿暴露的术野面积越大,导致更多的热量丢失。此外,越多的病变脊柱节段可能意味着更长的手术时间、更多的出血量,进而导致术中发生低体温的风险增加。这要求麻醉医师对患儿进行更详细的术前评估,了解手术方案,识别高危患儿,提前采取积极预防措施。
基础体温较高的患儿更不容易在术中发生低体温,这与既往研究结果一致[6]。全身麻醉药物呈剂量依赖性抑制机体体温调节中枢,引起出汗阈值升高、血管扩张,从而导致中心热量向外周扩散,这种热量再分布造成麻醉诱导后核心体温的早期下降,下降的程度取决于诱导时中心-外周温度梯度[11]。Matsukawa等[12]研究表明,基础体温较高的患者核心部位到外周部位的温度梯度较低,核心热量的再分布减少,因此不易发生低体温。麻醉诱导前进行预保暖可以有效提高基础体温。在面对预估手术时间较长、手术累计节段数目较多的患儿时,可采取手术前预保暖的方式,减少术中低体温的发生。
本研究存在一定的局限性。首先,本研究为单中心回顾性研究,样本量相对较少,可能存在选择偏倚、回忆偏倚;其次,本研究并未纳入伤口感染、住院天数等预后指标。
综上所述,累计脊柱节段数目多、输入液量大是脊柱侧弯矫形术中发生低体温的独立危险因素,高基线体温是预防低体温发生的独立保护因素。临床上可进一步优化围手术期处理,降低低体温发生率,保障患儿安全。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 文献检索为周小松,论文调查设计为张建敏、胡璟,数据收集与分析为周小松、胡璟、李多依,论文结果撰写为周小松、任艺、王芳,论文讨论分析为周小松、张建敏、李立晶、刘国亮
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