先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是一种严重的出生结构畸形，其特征是胚胎发育时膈肌缺损伴腹部器官疝入胸腔。因此，CDH患儿常伴有肺发育不良和肺动脉高压，这也是导致CDH患儿死亡的主要原因。CDH的总体病死率约30%，严重CDH的病死率达50% ~60%^[1-2]。既往研究明确提出膈肌缺损大小和肝疝入胸腔是CDH预后不良的相关因素^[3-4]。同时，部分研究发现存在疝囊是CDH预后良好的相关因素^[5-11]。然而，关于如何在产前通过胎儿磁共振检查(magnetic resonance，MR)识别疝囊以及疝囊对预后的影响，临床研究较少^{[9, 12]}。本研究旨在结合CDH患儿的MR特征及手术情况，探讨MR对CDH疝囊识别的准确性，分析疝囊对CDH患儿预后的影响，为CDH的产前诊断及临床治疗提供借鉴。

材料与方法 一、临床资料

以2013年1月1日至2020年12月31日在广州市妇女儿童医疗中心接受产前诊断及治疗的CDH患儿为研究对象。入组标准：①患儿母亲孕28周以后在本院行胎儿磁共振；②患儿出生后在本院治疗并行手术干预。排除标准：①患儿合并严重心脏结构畸形；②患儿合并致病性染色体或基因疾病；③病案记录不全。最终本研究纳入62例患儿，其中男37例，女25例；早产儿9例，足月儿53例；出生中位胎龄38⁺⁵周(33~41⁺³周)，出生中位体重2 995 g(1 960~4 020 g)；经阴道分娩48例，剖宫产14例；1分钟Apgar评分为(8.23±0.71)分，5分钟Apgar评分为(8.82±0.71)分。根据是否存在疝囊分为疝囊组(n=26)和非疝囊组(n=36)。本研究经广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准(审批编号：穗妇儿科伦批字[2022]第123A01号)。

二、观察指标

从病历系统中提取入组患儿信息，包括总肺容积实测值与预测值的比值(observed/expected total fetal lung volume, o/e TFLV)、预测肺容积比(percentage of predicted lung volume, PPLV)、分娩方式、性别、出生胎龄、出生体重、1分钟及5分钟Apgar评分、膈肌缺损侧别、肝疝入情况、手术方式及术中使用补片率、缺损大小、新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN)发生率、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)使用率、呼吸机辅助通气时间、住院时间及存活率等。

三、相关定义

1. 胎儿MR对CDH疝囊的识别：结合既往研究结果，当胎儿MR存在以下征象之一可诊断CDH疝囊的存在：①肺后方或疝内容物顶端看到半月样液面(即肺半月征)；②疝内容物被包裹呈胶囊状(即胶囊征)；③肺上方观察到囊状胸膜液的存在(即胸水征)；④肺下方观察到囊状腹水的存在(即腹水征)^{[2, 12]}。

2. PPHN：是指由多种原因引起的新生儿出生后肺血管阻力持续增高，肺动脉压超过体动脉压，导致心房和(或)动脉导管出现右向左分流，从而出现持续性低氧血症。诊断标准需同时符合以下2点：①动脉导管前后的动脉血氧分压差为10~20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 或右上肢经支动脉血氧饱和度高于下肢5%或以上；②患儿出生后心脏超声提示肺动脉收缩压>35 mmHg或超过体循环收缩压的2/3，存在心房或动脉导管水平的右向左分流^[13]。通常情况下，根据心脏彩超结果，CDH患儿可无明显的PPHN；出现PPHN时，评估结果可分为轻度、中度及重度三个等级。

3. ECMO应用指征：根据2017年中华医学会儿科学分会新生儿学组发布的关于新生儿肺动脉高压治疗共识，符合以下适应证之一并排除绝对禁忌证时，可考虑使用ECMO^[13]。①在常频机械通气时氧合指数(oxygenation index, OI)≥40，在高频通气时OI≥50；②在最大呼吸支持下，氧合和通气无改善：动脉血氧分压 < 40 mmHg超过2 h；在常频机械通气下气道峰压(peak inspiratory pressure, PIP)> 28 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，或在高频通气下气道平均压(mean airway pressure, MAP)>15 cmH₂O，但动脉导管前动脉血氧饱和度 < 0.85；③代谢性酸中毒，pH < 7.15，血乳酸增高≥5 mmol/L，应用液体复苏或正性肌力药物不能纠正低血压或循环衰竭，尿量 < 0.5 mL·kg^-1·h^-1持续12~24 h；④其他：出生胎龄>34周，出生体重>2 kg；⑤无法纠正的酸中毒和休克。ECMO的绝对禁忌证：①Ⅲ~Ⅳ度脑室内出血；②严重、不可逆性脑损伤；③致死性先天性畸形，不可治疗的先天性心脏病，严重、不可逆性肺、肝或肾脏疾病。

4. 缺损大小：根据术中膈肌缺损修补情况，将缺损大小分为A、B、C和D四个等级^[3]。

四、统计学处理

应用SPSS 23.0进行数据分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ²检验，理论频数 < 5时采用Fisher精确概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果 一、MR产前识别CDH疝囊的情况

本研究共纳入62例胎儿期行MR检查、且出生后行手术治疗的病例。26例患儿术中证实存在疝囊，其中18例在胎儿期通过MR识别出疝囊，MRI识别疝囊的中位胎龄为33⁺⁵周，范围为23⁺⁶~39⁺⁵周；8例胎儿期未通过MR发现疝囊，但于术中明确存在疝囊。本研究中，胎儿MR对识别CDH疝囊的灵敏度为69.2%，特异度为100%。胎儿MR发现CDH疝囊存在的典型征象有4种(图 1)。

二、两组CDH患儿产前评估及产时情况比较

疝囊组和非疝囊组患儿在o/e TFLV、分娩方式、性别、出生胎龄、出生体重、生后1分钟及5分钟Apgar评分等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。疝囊组PPLV高于非疝囊组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

三、两组CDH患儿临床特征比较

62例中，肝疝入14例(22.6%，14/62)；缺损位于左侧53例，位于右侧9例；行胸腔镜手术50例，其余12例为开放手术或胸腔镜中转开放手术；术中明确为A级、B级缺损共46例(74.2%，46/62)，C级、D级缺损共16例(25.8%，16/62)；术中需要使用补片31例(50%，31/62)。疝囊组肝疝入11例(42.3%，11/26)，非疝囊组肝疝入3例(9.38%，3/36)，差异具有统计学意义(P＜0.05)；疝囊组膈疝位于右侧8例(30.8%，8/26)，非疝囊组仅有1例(3.13%，1/36)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患儿手术方式、术中是否使用补片以及膈肌缺损大小差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

四、两组CDH患儿预后比较

62例患儿中，38例(61.3%)未出现PPHN，7例(11.3%)出现轻度PPHN，4例(6.50%)出现中度PPHN，13例(20.9%)出现重度PPHN；存活57例(91.9%，57/62)，死亡5例(8.10%，5/62)。疝囊组存活率为100%(26/26)，非疝囊组存活率为86.1%(31/36)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。对两组患儿PPHN发生率、呼吸机辅助通气时间、ECMO使用率及住院时间进行比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

讨论

先天性膈疝是新生儿较常见的危急重症，容易出现肺发育不良和肺动脉高压，导致患儿死亡。随着医学影像学的发展，越来越多的CDH病例得到了较好的产前诊断，且产前评估指标对CDH患儿预后的影响是临床医师及患儿家属的关注重点。既往研究显示，存在疝囊的胎儿CDH具有较理想的产前评估指标，而这些CDH患儿在出生后也具有相对较好的预后^[5-11]。目前，对CDH是否存在疝囊的主要识别手段是胎儿B超及MR。但关于产前如何对疝囊进行识别的研究不多，国内尚缺少这类型的研究^{[9, 12]}。本研究通过回顾性分析，探讨MR对CDH疝囊识别的准确性，并分析疝囊对CDH患儿预后的影响，给临床医师及患儿家属提供产前诊断及治疗帮助。结果显示，MR能够在产前较好地识别疝囊，而存在疝囊的CDH患儿具有较理想的产前评估指标及较高的存活率。

疝囊由胸膜和腹膜两层浆膜组成，中间可见呈薄膜状的稀少肌肉组织和一些结缔组织，多数研究认为，其发生机制与胸腹膜裂孔发生闭合后肌肉未及时发育有关^[14]。既往研究显示，疝囊在CDH患儿中的发生率为14% ~39.3%^[5-12]。Zamora等^[12]发现，当胎儿MR存在肺半月征、胶囊征、胸水征及腹水征之中的任何一种征象时，即可诊断CDH疝囊的存在。当MR发现肺半月征时，预测疝囊发生的可能性为94.4%；存在胶囊征时，预测疝囊发生的可能性为96.2%；存在胸水征时，预测疝囊发生的可能性为68.2%；存在腹水征时，预测疝囊发生的可能性为75.0%；当存在2种以上征象时，预测疝囊发生的可能性达99.5%以上。Oliver等^[9]研究探讨了胎儿B超及MR对疝囊进行识别的可能性，发现B超对疝囊的识别率为45.7%，而MR对疝囊的识别率仅38.6%。本研究共纳入患儿62例，其中26例(41.9%，26/62)存在疝囊，比既往国外报道的比例略高，和国内王伟鹏等^[11]报道的膈疝疝囊比例接近，这可能与本研究排除了一些无法确定是否存在疝囊的病例有关。另外在本研究中，18例疝囊为产前发现，8例为手术中发现，不存在产前发现疝囊而术中证实不存在的情况；MR对疝囊的识别灵敏性为69.2%，特异性为100%，接近Zamora等^[12]学者的研究结果。

既往有四项研究显示，疝囊组患儿具有更高的o/e TFLV，但至今尚未有研究报道疝囊与PPLV的相关性^{[5-6, 9, 12]}。Shieh等^[15]、吕俊健等^[16]学者的两项研究表明，更高的PPLV与CDH患儿的良好结局相关。在近5年探讨疝囊与产时情况的研究中，有四项研究探讨了CDH患儿出生体重、1分钟及5分钟Apgar评分与疝囊的关系^{[6-8, 11]}。其中，Levesque等^[8]、Aydin等^[6]的研究显示，疝囊组患儿具有更高的出生体重及5分钟Apgar评分，而1分钟Apgar评分与非疝囊组无差异；Grizelj等^[7]则发现，疝囊组患儿5分钟Apgar评分更高，但出生体重、1分钟Apgar评分与非疝囊组无差异；王伟鹏等^[11]发现疝囊组患儿具有更高的出生体重以及出生后1分钟、5分钟Apgar评分。所有研究均未发现疝囊组与非疝囊组患儿在分娩方式、性别、出生胎龄上存在差异。既往有研究显示，较高的出生体重以及5分钟Apgar评分与良好预后相关^[17-18]。在我们的研究中，疝囊组患儿具有较高的o/e TFLV，但与非疝囊组相比，差异无统计学意义；与非疝囊组比较，疝囊组患儿的PPLV、存活率均更高，差异均有统计学意义。

既往一些研究显示，在疝囊组患儿中，膈疝位于右侧的情况更多见；一些研究表明，疝囊组和非疝囊组膈疝缺损侧的比例无差异^{[6, 11]}。王伟鹏等^[11]研究发现疝囊组患儿肝疝入比例更高，其余研究提示疝囊组与非疝囊组肝疝入比例无差异^{[5, 8, 12]}。Aydin等^[6]研究显示，疝囊组与非疝囊组患儿膈疝缺损大小差异有统计学意义；王伟鹏等^[11]则发现，两组患儿手术方式及膈疝缺损大小均无差异；Levesque等^[8]发现两组患儿膈疝缺损大小无差异。有研究对术中使用补片进行分析，发现非疝囊组患儿需要使用补片的人数比例更高^{[5-6, 9, 11]}。我们的研究与王伟鹏等^[11]结论一致，疝囊组患儿的膈疝更多位于右侧、肝疝入比例更高，但两组间补片使用、手术方式(使用胸腔镜)及缺损大小无差异。之前有研究提示，肝疝入和右侧缺损会降低CDH患儿的存活率^{[4, 19]}。在我们的研究中，尽管疝囊组患儿肝疝入和右侧缺损的比例更高，但存活率未受影响，可能是因为疝囊的存在提高了这些患儿的存活率。

最后，我们对两组患儿的存活率进行了比较，发现疝囊组患儿存活率更高，与非疝囊组相比差异有统计学意义。不过，两组在PPHN发生率及严重程度、ECMO使用率、呼吸机辅助通气时间及住院时间等方面比较，均无差异。与我们的结果类似，既往研究也发现疝囊组患儿的存活率更高^{[5-7, 10-11]}。但有两项研究发现两组患儿存活率无差异，这与我们的研究结果正好相反^{[8, 12]}。不同于我们的结果，有两项研究发现非疝囊组患儿PPHN发生率更高、更严重^{[7, 9]}。而另外两项研究的结果和我们一样，两组PPHN的发生率并无差异^{[5, 8]}。有两项研究发现在ECMO使用上非疝囊组更多，这不同于我们的结果^{[6, 12]}。而Oliver等^[9]的结果和我们一致，两组在ECMO的使用率上无统计学意义。在呼吸机通气和住院时间上，有四项研究均发现非疝囊组患儿使用呼吸机时间更长、住院时间更久^{[6, 8-9, 11]}。但Bouchghoul等^[5]并未发现两组患儿存在差异。本研究发现，存在疝囊的先天性膈疝患儿具有更理想的产前评估指标及更好的预后，与国内外类似研究结果基本一致。但本研究样本量较小，为回顾性分析，数据来源于单个医疗中心，存在一定的研究局限，后续有待于多中心、大样本临床研究持续探讨疝囊与先天性膈疝预后的相关性。

综上所述，胎儿MR可以在产前较好识别CDH疝囊，灵敏性为69.2%，特异性为100%。疝囊组患儿尽管右侧膈疝及肝疝入比例更高，但具有更理想的产前评估指标，出生后存活率也更高。因此，对于胎儿CDH，建议到有条件的胎儿医学中心完善MR，以明确是否存在疝囊，从而更精准地进行产前咨询及预后判断。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为侯龙龙、林土连，论文调查设计为侯龙龙、林土连、何秋明、钟微，数据收集与分析为侯龙龙、林土连、吕俊健、黄莉、刘鸿圣，论文结果撰写为侯龙龙，论文讨论分析为侯龙龙、何秋明、钟微