儿童特异性日间尿频(extraordinary daytime only urinary frequency，EDOUF)是指经过如厕训练的儿童在日间出现排尿次数增加，每小时至少排尿1次，每次排尿量较少，但不伴尿急、尿失禁^[1]。EDOUF又称精神性尿频、假性尿路感染或日间尿频综合征，是一种常见的儿童下尿路功能障碍性疾病(lower urinary tract dysfunction, LUTD)。EDOUF于1966年首次被Stephen等^[2]以假性尿路感染报道，其发病率尚无明确报道。Marzuillo等^[3]对874例排尿异常患儿进行研究发现，EDOUF患儿占12.1%(106/874)。目前EDOUF的病因尚未明确，可能与精神压力(如学校的压力、亲人患重病或去世、父母呵斥、家庭变故、弟妹出生等)、体内代谢(高尿钙症)、感染(链球菌、蛲虫、支原体、脲原体、巨细胞病毒或腺病毒感染等)、饮食习惯(摄入大量酸性果汁、富含草酸盐的饮料等)以及过敏体质有关^[4-9]。由于排尿过于频繁，常给患儿及其父母的生活带来不便。目前EDOUF的治疗方式主要有认知行为疗法、泌尿疗法、药物治疗、中医治疗等，近年来又出现了骶旁神经电刺激、膀胱内注射A型肉毒杆菌毒素等新疗法。本文对EDOUF的诊断及治疗进展进行综述。

一、诊断

EDOUF属于下尿路功能障碍的一种，其诊断原理为排他性诊断，主要基于临床症状、体格检查、膀胱日记、排空功能失调评分系统(dysfunctional voiding score system，DVSS)分析，并与尿常规、尿培养、尿流率、膀胱超声检查结果相结合，排除如多饮、糖尿病、肾源性尿崩症、尿路感染、病毒综合征等其他合并症；同时，需与其他LUTD，如膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)相鉴别^[10]。

(一) 病史

病史对于EDOUF的诊断非常重要，患儿大多精神焦虑、紧张，同时具有以下排尿特点：①经历过排尿训练；②仅日间出现尿频，频率为每小时至少1次，每次尿量较少，平均排尿量少于预期膀胱容量的50%(通常为10% ~15%)，入睡后尿频消失；③不伴尿急、尿痛、尿失禁及遗尿^[1]。

(二) 体格检查

体格检查的重点是观察腹部有无隆起和包块，膀胱是否膨出，泌尿生殖道有无畸形等。EDOUF是一种非器质性疾病，患儿体格检查结果往往正常。

(三) 膀胱日记

膀胱日记主要记录24 h液体摄入量、排尿频率和每次排尿量，以及是否出现尿失禁、遗尿等，连续记录2 d。膀胱日记可以判断EDOUF的治疗效果。

(四) DVSS

DVSS是膀胱日记的补充工具，可以评估患儿实际排尿情况，反映EDOUF对患儿的实际影响。

(五) 实验室检查

EDOUF患儿血常规、尿常规及空腹血糖等实验室检查结果均正常。尿液pH值大多在正常范围内，部分患儿由于摄入大量酸性果汁、富含草酸盐或咖啡因的饮料，pH值可能偏低^[8]。若尿白细胞升高，则需行尿培养以鉴别尿路感染。若空腹血糖升高，应警惕糖尿病的可能。

(六) 尿流率测定及膀胱超声检查

尿流率测定是一种了解排尿功能是否正常的辅助检查方法，对鉴别EDOUF与其他下尿路功能障碍性疾病具有重要参考价值。主要包括总尿量、尿流时间、最大尿流率和尿流曲线等。EDOUF患儿除平均每次排尿量少于预期膀胱容量的50%外(通常为10% ~15%)，其余结果均正常^[1]。

膀胱超声检查可以有效测定膀胱实际容量、排尿后残余尿量及膀胱壁厚度。EDOUF患儿膀胱容量为该年龄儿童预期膀胱容量的50% ~150%，排尿后残余尿量 < 20 mL, 膀胱排空后膀胱壁厚度 < 3 mm^[1]。

二、EDOUF的治疗 (一) 认知行为疗法与泌尿疗法

EDOUF通常与精神压力或焦虑情绪有关，如学业压力、家庭搬迁、亲人重病或去世、父母离异或弟妹出生^[4-5]。Corigliano等^[8]提出，患儿一旦诊断为EDOUF，首先应给予认知治疗与行为治疗。认知与行为疗法的目的在于：①改变患儿对尿频的认知，消除因尿频带来的焦虑与羞耻感；②找出患儿紧张与焦虑的原因，进行心理疏导；③帮助患儿学会疏解情绪，增强其抗压能力；④让父母学会正确的教养方式，避免呵斥、打骂患儿，营造一个有爱和稳定的家庭环境，并帮助患儿学会自我调节^[11]。

泌尿疗法因其操作性强、效果良好、无不良反应、经济成本低、家长愿意接受以及患儿依从性好等优势，而被作为EDOUF的首选治疗方法^[1]。该方法要求患儿在感觉到尿意时憋尿，延长排尿间隔时间，从而养成正确的排尿习惯。当患儿想排尿时，家长可设法转移其注意力，如一起唱歌、做游戏、搭积木、看动画片等。Marzuillo等^[3]对106例EDOUF患儿进行延长排尿间隔时间的训练，要求患儿尽可能憋尿，直到距离上次排尿时间达3 h或憋不住为止，约3个月后98.1%的患儿症状得到改善。除此之外，应关注患儿排尿姿势，嘱其排尿时将两只脚平放在地面上，感受骨盆肌肉松弛与膀胱收缩之间的关系^[12]。对于饮食结构偏酸性和喜食含咖啡因食物的患儿，应指导其每日大量饮用纯净水，并限制牛奶、酸性果汁、高草酸盐饮料的摄入，使尿液pH值升高，减少对尿路的刺激，进而改善尿频症状^[8]。

(二) 药物治疗

1. 毒蕈碱受体拮抗剂：若EDOUF患儿在接受认知与行为疗法4周后症状仍未得到缓解，则应予药物治疗^[13]。尿动力学研究表明，逼尿肌不稳定收缩是引起EDOUF的主要原因，逼尿肌活动主要由毒蕈碱(M受体)介导，以M2、M3受体为主^[14]。药物治疗的一线用药是毒蕈碱受体(胆碱能受体)拮抗剂，主要包括奥昔布宁、索非那新、托特罗定、丙哌维林等，它们被广泛用于OAB的治疗，同时对EDOUF也有较好的疗效。

奥昔布宁是最常用的毒蕈碱受体拮抗剂处方药，它不仅可以拮抗胆碱能受体、舒张逼尿肌，而且对平滑肌有直接作用，其肌肉松弛作用强，可使膀胱容量增加至最大，使逼尿肌压力降低至最低。奥昔布宁为口服给药，推荐剂量为0.2~0.6 mg/kg(每日最多不超过15 mg)；但其副作用较为明显，包括口干、皮肤潮红、头晕、便秘等，少数出现精神错乱，使得奥昔布宁的停药率达32%左右^[15]。

索非那新属于蕈毒碱M3受体拮抗剂，与蕈毒碱M3受体具有高亲和力，能选择性抑制膀胱节律性收缩而不影响唾液分泌。索非那新成人用药为口服给药，每日1次，每次5 mg，可以显著改善尿频，且几乎没有不良影响，但儿童用药剂量尚未明确^[16]。Lee等^[17]进行了一项5 mg索非那新用于儿童OAB的疗效与耐受性前瞻性研究，发现经索非那新每日给药5 mg治疗4、8、12周后，患儿日间排尿频率从每日(9.4±3.0)次分别减少至每日(7.4±2.4)次、(6.5±2.5)次、(6.5±2.3)次，疗效确切，与奥昔布宁、丙哌维宁相似，患儿耐受性强。

托特罗定是新一代毒蕈碱受体拮抗剂，其与5-羟甲基代谢物均具有竞争性抑制毒蕈碱受体的作用。国内有学者将托特罗定用于EDOUF患儿，口服给药，年龄5~9岁者每日2次，每次1 mg；10岁以上者每日2次，每次2 mg；2周以后治愈及明显改善率达85%，4周后治愈及明显改善率达91.67%，8.33%的患儿因副反应及疗效轻微而退出治疗^[18]。托特罗定的主要副作用包括：口干、脸部潮红、便秘、恶心、眼干，少数可出现头痛、嗜睡、神经过敏、感觉异常等神经系统症状。

2. 吲哚美辛：Luo^[19]将30例EDOUF患儿分为2组，第一组口服吲哚美辛，每次1 mg/kg，每日3次；另一组口服氯霉素，30 mg·kg^-1·d^-1，分4次服用，7 d后，服用吲哚美辛的患儿排尿次数从每日(26.3±2.3)次下降至每日(11.7±2.8)次；而服用氯霉素的患儿排尿次数无明显变化。吲哚美辛是一种非甾体类消炎药，不仅通过抑制前列腺素分泌, 使交感神经释放去甲肾上腺素增多, 膀胱逼尿肌松弛, 膀胱内括约肌收缩, 抑制排尿活动；还通过抑制前列腺素合成来调节肾小管功能，提高尿液pH值，减轻尿液对膀胱三角的刺激，从而改善尿频，且副作用较小，复发率低。

3. 其他药物：除上述药物外，研究者们还应用其他药物来治疗EDOUF，有的药物取得了较好的疗效，但这些药物治疗的样本量小，治疗效果还有待循证医学进一步证实。

(1) 阿普唑仑：是一种苯二氮卓类药物，具有抗惊厥、抗焦虑、抗抑郁作用，可减轻患儿因神经紧张导致的逼尿肌不稳定收缩，减少排尿反射。目前国内有应用神经精神类药物联合认知行为疗法治疗EDOUF的报道，40例顽固性EDOUF总有效率为100%，不良反应少，随访1年仅1例复发^[11]。

(2) 神经营养剂：谷维素能调节植物神经功能，抑制迷走神经活性，减少副交感神经递质的释放，使膀胱神经功能恢复正常。丁春华^[20]应用谷维素治疗特异性日间尿频，102例患儿7 d内均痊愈，随访6个月无一例复发。

(3) 抗过敏药：国内有研究者发现部分EDOUF患儿血清IgE水平升高，提示患儿处于过敏状态，推测过敏导致尿道瘙痒、尿道过敏或尿道黏膜皮疹对尿路产生刺激反应，从而引起尿频。针对该类患儿使用抗过敏药物氯雷他定，同时避免接触过敏原，5~7 d后，患儿尿频症状明显改善^[9]。

(三) 骶旁神经电刺激

近年来，骶旁神经电刺激(parasacral transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)技术迅速发展，因其对尿频具有良好的治疗效果和几乎没有副作用而越来越多地应用于EDOUF患儿的治疗中^[10]。当单纯的认知和行为疗法失败后，可以选择药物治疗，也可以选择非药物治疗，TENS是非药物治疗的一线疗法^[21]。通常将电极片放在S3区两旁，调节电流频率为10 Hz^[22]，脉冲宽度从100微秒到700微秒不等^[23]，电流强度根据患儿耐受情况而设置。多项研究表明，行为疗法联合TENS较单纯的泌尿疗法有效率更高，且复发率更低^{[1, 24]}。在一项随机试验中，将TENS与奥昔布宁治疗进行比较，结果表明TENS与奥昔布宁对尿频症状的改善相似，奥昔布宁治疗过程中约有50%的患儿出现副作用，而TENS几乎没有副作用，更利于长期治疗^[1]。但由于该技术需要专门的仪器，目前国内仅少数专科儿童医院开展。

(四) 膀胱内注入A型肉毒杆菌毒素

对于难治性EDOUF患儿，在认知行为疗法、泌尿疗法、药物治疗、电刺激治疗均失败后，人们开始研究新的治疗方法。英国有研究者创新性地将A型肉毒杆菌毒素应用于难治性OAB患儿中，取得了较好的效果(成功率38% ~65%)，但有5% ~28%的患儿在治疗过程中出现了排尿功能障碍等不良反应^[25-26]。A型肉毒杆菌毒素能够抑制神经突触释放乙酰胆碱和三磷酸腺苷，麻痹逼尿肌，减少排尿频率，但有尿潴留风险，目前国内尚未引入该治疗方法。

EDOUF是一种常见的良性、非器质性疾病，临床诊疗中要注意避免漏诊与误诊。该病病因及发病机制尚不明确，其治疗尚无统一标准，主要借鉴OAB的治疗方法。由于该病有自限性，临床上主张先予认知行为疗法及泌尿疗法，若失败则可选择药物治疗或非药物治疗。奥昔布宁、托特罗定是药物治疗一线用药，骶旁神经电刺激是非药物治疗的主要方法，另外，还可以通过中药、推拿、针灸等方式进行治疗。骶旁神经电刺激疗效好，几乎无副作用，是未来EDPUF治疗的趋势，但由于该技术及设备的局限性，只能在少数儿童专科医院展开。膀胱内注入A型肉毒杆菌毒素对难治性EDOUF可能有一定疗效，但由于剂量把控问题及可能引起尿潴留等不良反应，目前尚未在国内开展。总之，目前对于EDOUF的治疗仍处于探索阶段，各种治疗方式的疗效、副作用与复发率仍需要大量循证医学研究进一步证实。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为汪玲，论文讨论分析为汪玲、吴盛德