患儿男，8个月23天，体重8.5 kg。因右侧肾积水入院，术前诊断为右侧肾盂输尿管连接部狭窄，完善术前准备后行腹腔镜下右侧肾盂成形术，手术过程中适时夹闭导尿管，保证膀胱适度充盈，腹腔镜直视下自患侧输尿管顺行置入双J管，见肾盂端尿液引出，考虑膀胱端已进入膀胱，退出导丝，并继续送入管路至肾盂端剩余卷曲部分。手术过程顺利，术后开放导尿管，患儿返回病房。术后出现呕吐、腹痛、并持续导尿管引流尿液少。为明确原因行B超检查(图 1)，提示右肾积水，左肾肾盂轻度扩张，右肾盂、右输尿管、膀胱及左侧输尿管等号样信号，考虑为双J管；腹部平片(图 2)提示膀胱及双侧泌尿系走行区导管影相通。根据患儿症状结合影像学表现，考虑双J管意外进入对侧输尿管达肾盂，再次行膀胱镜检查证实(图 3)，并在膀胱镜下通过抓钳逐步调整双J管膀胱端长度至摄片确认位置正常。

讨论

肾盂输尿管连接部梗阻是泌尿系统常见的先天性疾病之一，肾盂成形术是首选的治疗方式^[1-3]。而双J管的合理使用对保证肾盂成形术吻合口质量十分重要，其具有支撑、内引流作用，能减少术后水肿、尿液引流不畅带来的暂时性梗阻^[4-5]。双J管应用过程中的并发症不能忽视，常见的并发症包括：膀胱刺激征、血尿、腰痛、尿路感染、结石等^[6]。

一、双J管置入异常的原因

本例双J管由右侧肾盂顺行置入，经输尿管开口进入膀胱后直接进入对侧输尿管开口至左侧肾盂。该状况的发生概率极低，目前尚无此类情况的文献报道。腹腔镜下肾盂成形术中顺行置入双J管后，如果出现内引流不畅的情况，要考虑到双J管位置异常的各种情形，及时确认双J管的位置十分重要。

本病例出现并发症的可能原因。首先是双J管长度的选择欠妥，通常我们并没有具体的量化指标，多凭术者经验做出选择，为了确保进入膀胱，避免因双J管停留在输尿管内导致后期取管困难，多遵循“宁长勿短”的原则，也造成了一些双J管选用过长导致的问题。以往研究中曾尝试使用导丝、输尿管导管在术中直接测量输尿管长度，或采用静脉肾盂造影测量肾盂输尿管连接处到膀胱输尿管连接处的距离，但不论采用哪种方式，在确定输尿管长度时均存在计算误差、测定困难等局限性^[7]。本例患儿年龄较小，两侧输尿管开口距离较近且开口相对，导尿管球囊挤压导致双侧输尿管开口间的通路很短(图 3)，双J管从右侧输尿管开口进入膀胱后，可能存在双J管下端尚未形成足够卷曲，而恰好进入左侧输尿管。

本病例双J管两端侧孔处均位于输尿管至肾盂范围内，恰好没有侧孔可以引流，因此双侧肾盂形成对向连通，造成输尿管引流不畅，表现为少尿、呕吐。假设本次进入健侧输尿管的双J管长度较短，膀胱端侧孔仍停留于膀胱，则患儿可能不会出现输尿管梗阻症状，在没有影像学协助定位的情况下，也许无法及时发现此类并发症，直至双J管移位出现症状或膀胱镜下取出双J管时方能明确。

二、防止双J管置入异常的方法

目前在腹腔镜下肾盂成形术时顺行置入双J管是否进入膀胱常凭术者手感，进入膀胱后双J管末端的去向常不被外科医生重视。从解剖特点考虑，双侧输尿管开口、尿道内口呈三角关系，以笔者经验，双J管末端从尿道内口进入尿道的情况常见，但穿入对侧输尿管的情况罕见。Hennessey等^[8]探讨了不同方式确定双J管位置的精准性，包括膀胱镜、透视、人工充盈膀胱等。Chandrasekharam等^[9]则认为如果采用逆行置管的方式，能较好地避免此类双J管末端定位异常的发生。很多情况下，当对双J管末端位置不确定时，摄片确定双J管位置简单、经济、有效，但需要有所选择，通常在疑似末端位置异常时选用。手术中顺行留置双J管的技术难度较低，术者多凭经验判断双J管是否到位，仍存在末端位置异常的可能。建议在对双J管末端位置存疑时行腹部平片检查，明确双J管位置。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为周高熙、夏凡，论文调查设计为周高熙、夏凡，数据收集与分析为周高熙，论文结果撰写为周高熙，论文讨论分析为周高熙、周维、汤梁峰