糖原累积症(glycogen storage disease，GSD)是先天性酶缺陷所致糖原代谢异常相关的一种常染色体隐性遗传病，根据酶缺陷不同至少可分为12种类型，其中Ⅰ型最常见，发病率为1/400 000~1/100 000，Ⅰ型又可进一步分为Ⅰa和Ⅰb亚型，其中Ⅰa型约占80%^[1]。GSDⅠa型患儿可出现泌尿系结石，近年来儿童泌尿系结石发病率逐年上升^[2-6]。但GSDⅠa型合并泌尿系结石多见于青少年及成年人，儿童少见。本文回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院2019年1月1日至2020年12月30日收治的3例婴幼儿GSDⅠa型合并泌尿系结石患儿临床资料，探讨其临床特点、诊断及治疗方法。

病例1：女，2岁10个月，因“哭闹伴尿色异常1 d”入院，基因检测确诊为GSDⅠa型2年3个月。患儿入院前1 d无明显诱因出现哭闹、尿色异常(呈洗肉水样)，无发热等其他症状。体格检查：双肾区无叩痛，尿道口有分泌物。辅助检查：白细胞计数12.48×10⁹/L，淋巴细胞54.6%，中性粒细胞33.9%，肌酐37 umol/L，尿酸106 umol/L；尿常规显示隐血+++，每高倍镜视野下红细胞计数＞200、白细胞计数＞16；尿培养阴性；尿钙0.68 mmol/L，尿肌酐669 umol/L，尿钙/肌酐0.36；尿结石成分为尿氨铵；泌尿系B超显示双肾皮质回声增强，右肾结石0.51 cm×0.43 cm，左侧输尿管上段可探及两枚强回声团，一枚位于移行处，一枚距肾盂约0.5 cm，直径分别为1.1 cm及0.7 cm；腹部CT显示左侧输尿管上段多发结石伴左肾积水，右肾结石。

病例2：男，2岁6个月，因“间断血尿10 d”入院，基因检测确诊为GSDⅠa型1年7个月。患儿入院10 d后无明显诱因出现阵发性肉眼血尿，间歇期尿色黄，无尿频、尿急、尿痛，无发热、呕吐、腹泻。查体无阳性体征。辅助检查：白细胞计数6.80×10⁹/L，淋巴细胞64%，中性粒细胞25.1%；血气分析：酸碱度7.24，碳酸氢根-11.1 mmol/L，标准碱剩余为-13.3 mmol/L；血糖3.1 mmol/L；肌酐54 umol/L，尿酸124 umol/L；尿常规：隐血+++，每高倍镜视野下尿红细胞计数＞150；尿钙4.96 mmol/L，尿肌酐5 720 umol/L，尿钙/肌酐0.31；泌尿系B超显示双肾皮质回声增强，右肾结石直径0.27 cm。CT提示右肾及右侧输尿管近端结石。

病例3：男，3岁10个月，因“呕吐4 d、血尿1 d”入院，基因检测确诊GSD Ⅰa型2年1个月。患儿入院前4 d无明显诱因出现呕吐；伴有腹痛，以脐周为主，可自行缓解；发热，最高体温42.0℃，每日热峰3次。体格检查：咽部充血，腹部膨隆，腹部压痛、无反跳痛，肾区无叩痛。辅助检查：白细胞计数16.08×10⁹/L，淋巴细胞23.4%，中性粒细胞68.6%，超敏C反应蛋白43.59 mg/L；肌酐25 umol/L，尿酸442 umol/L；血气分析：酸碱度7.28，碳酸氢根-18.1 mmol/L，标准碱剩余-14.3 mmol/L；尿常规：隐血++，每高倍镜视野下尿红细胞计数＞100；泌尿系B超显示双肾集合系统内强回声，左右肾集合系统数处强回声光团，左侧直径0.67 cm，右侧直径0.58 cm。未行CT检查。

3例GSDⅠa型患儿均合并肾脏结石；病例1伴有尿路感染，病例2伴有代谢性酸中毒、低血糖，病例3伴有胃肠道感染。治疗方案：病例1予头孢呋辛抗感染，碳酸氢钠碱化尿液，消旋山莨菪碱解痉治疗；病例2予碳酸氢钠碱化尿液，生玉米粉维持血糖稳定；病例3予注射用氨苄西林钠舒巴坦钠抗感染，消旋山莨菪碱解痉，碳酸氢钠碱化尿液以及别嘌醇缓释片降尿酸处理。

3例患儿住院8~11 d, 急性期症状均得到纠正，血常规、尿常规、血气分析以及血糖指标稳定后出院。出院后均予枸橼酸钾溶液口服，长期玉米淀粉代餐预防低血糖。随访6个月，3例尿常规检测均正常；每2个月复查泌尿系B超1次，均未见结石明显增大、增多，血糖控制良好，生长发育维持在正常水平。

讨论  泌尿系结石临床表现为血尿、腹痛、反复尿路感染及急性尿路梗阻等症状，严重时可导致急性、慢性肾功能不全等^[7]。GSDⅠa是因G6PC基因突变导致葡萄糖-6磷酸酶-a缺陷，继而引起肝细胞微粒体缺陷^[8]。临床主要表现为空腹低血糖、高脂血症、高尿酸血症、高乳酸血症、痛风、结石等，少数表现为肾功能不全。GSDⅠa型合并泌尿系结石的确切机制尚不清楚，本组病例1存在尿路感染，其结石成份为尿酸铵；病例2、病例3存在慢性酸中毒，病例3有高尿酸血症，尿液中枸橼酸含量降低，尿酸含量升高。既往研究认为，慢性酸中毒、高尿酸血症和感染是泌尿系结石形成的有利条件，但GSDⅠa型患儿的结石形成原因还需进一步研究^[9]。

泌尿系结石患儿(尤其是婴幼儿)常因结石嵌顿于尿路而引起哭闹、烦躁不安。本组3例GSDⅠa型合并泌尿系结石的患儿均为幼儿，起病形式多样。病例1以哭闹伴血尿就诊，为泌尿系结石常见的嵌顿表现，易引起家长及医生重视；病例2仅表现为间歇血尿，未引起家长重视而延误诊断；病例3以呕吐就诊，诊治过程中出现血尿。值得一提的是，GSDⅠa型患儿由于肝脏、肾脏和肠黏膜葡萄糖-6-磷酸酶活性均较低，导致葡萄糖-6-磷酸转化为葡萄糖的能力不足，从而导致低血糖；患儿常表现为哭闹、烦躁不安。由于该病临床少见，临床医生(特别是外科医生)对原发病的临床特征认识不足，往往误以为是结石引起疼痛导致患儿哭闹、烦躁不安，以致低血糖处理不及时而造成不可逆的脑损伤。

目前临床上针对泌尿系结石的治疗方法较多，如药物治疗、体外冲击波碎石、手术治疗等。微创手术效果较好，但并发症不可忽视^[10]。经基因检测诊断为遗传性泌尿系结石的患儿往往结石多发，治疗难度大，容易复发，治疗效果不佳^[11-16]。预防结石复发的措施包括大量饮水、调整尿液酸碱度以及药物干预等。医生应根据引起结石的病因，采用个体化预防方案，以减少泌尿系结石的发生或复发^[17]。

综上所述，婴幼儿GSDⅠa型合并泌尿系结石临床表现多样，特异性低，容易误诊，应早期评估血液生化检查以及24小时尿液结石危险成分分析结果，加强泌尿系结石的预防；对于已明确合并结石的患儿，应及时行结石成分分析，以精准制定个性化随访方案；同时临床医师应加强对该病的认识，做好患儿家属的健康宣教，努力改善预后。

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