患儿女，10岁，首次以“生长发育迟缓”于温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童内分泌遗传代谢科就诊，被确诊为“特纳综合征”，予生长激素治疗，未予雌激素替代治疗。随访期间发现雄激素水平较前升高，遂至本院小儿外科就诊，行腹腔镜下性腺探查术，术中发现两侧条索状性腺，大小约2.5 cm×0.3 cm，子宫未发育，遂行腹腔镜下双侧条索状性腺切除术及输卵管切除术，手术过程顺利，术中所见如图 1，术后组织病理学提示左侧卵巢存在肿瘤性病变(图 2)。术后随访患儿无特殊不适，雄激素水平正常，继续予生长激素治疗。

染色体检查为45, X/45, X, +mar(35/5)；存在SRY基因，但未检测到该基因的致病突变；生殖激素检测结果(2017年1月16日): 促黄体生成素1.09 mIU/mL，促卵泡生成素9.86 mIU/mL，泌乳素39.95 ng/mL，雌二醇＜10 pg/mL，睾酮 < 0.08 ng/mL，脱氢表雄酮15.40 μg/dL；生殖激素复查(2019年12月27日检测结果)：促黄体生成素11.21 mIU/mL，促卵泡生成素67.34 mIU/mL，泌乳素10.74 ng/mL，雌二醇＜10 pg/mL，睾酮 < 0.13 ng/mL，脱氢表雄酮164.90 μg/dL；脊柱X线平片提示脊柱轻度左侧弯改变；泌尿系B超提示马蹄肾，左肾集合系统分离；子宫附件B超提示幼稚型子宫(子宫卵巢偏小)。病理检查结果：左卵巢条索组织，结合免疫组化，伴有环状小管的性索肿瘤以及早期病变形成，间质可见Leydig细胞巢和多灶性钙化(图 2)；免疫组化：α-Inhibin(+); CD56(+); CD99(+); CK(+); CR(+); EMA(-); PLAP(+); S-100(+)。

讨论

TS是常见的染色体异常疾病之一，发病率为1/2 500~1/2 000，50% ~60%的TS患儿核型为45，X，6% ~9%的TS患儿染色体存在正常或部分缺失的Y染色体或Y衍生的标记染色体^[1-2]。本例患儿染色体核型为45, X/45, X, +mar(35/5)，身材矮小、性腺发育不良、马蹄肾、脊柱侧弯等临床体征均符合TS的诊断。

一、Y染色体或Y染色体源性物质

TS发病率低，但具有高恶变风险，而Y染色体或Y染色体源性物质的存在显著增加了患儿发生性腺恶性肿瘤的风险^[1]。Y染色体作用于细胞增殖分化、细胞周期的调控复制过程，致使发育不良的性腺转化为肿瘤^[3]。但目前临床上只对有男性化体征，含有标记染色体或环状染色体的TS患儿进行Y染色体筛查^[4]。Y染色体可以通过聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)检测，而PCR是一项高度敏感、成本低且易于执行的技术，结合Y染色体与恶性肿瘤的高相关性，可以考虑对TS患儿常规进行Y染色体序列筛查，但此观点仍存在争议，国外有研究表明，常规PCR对筛查TS综合征患儿性腺肿瘤高危个体的意义不大^[5-6]。

二、患儿雄激素水平

雄激素主要由睾丸合成与分泌，卵巢和肾上腺可少量分泌。对于TS综合征患儿，在排除肾上腺疾病后，过量的雄激素可能来自于性腺。睾酮是雄激素生物合成的最终产物，而Leydig细胞是雄激素的主要来源^[7]。如果女性体内雄激素分泌过多，卵巢功能会受到抑制，甚至会出现男性化表现。本例卵巢组织病理学提示存在Leydig细胞巢，患儿雄激素水平的异常升高可能与性腺中的Leydig细胞巢相关。

三、预防性性腺切除

国内外诊疗共识均建议对这类肿瘤高风险TS患儿进行预防性性腺切除^[8]。当然也有部分患儿要求保守治疗，对于拒绝或决定推迟行性腺切除术的患儿，其病情监测是一项挑战。影像学检查对于早期病变敏感性不高，且受成像设备精确性和放射科医生技术的影响。虽然肿瘤标记物已被用于诊断和跟踪一些生殖细胞肿瘤，有学者认为血清AFP可作为良恶性肿瘤的鉴别及评估手术疗效的临床指标，但如何使用肿瘤标记物筛查TS患儿的早期病变尚需要进一步研究^[9]。

四、总结

TS患儿的男性化与性腺母细胞瘤、Y染色体物质有很强的相关性^[10]。Y染色体或Y染色体源性基因可显著增加TS患儿性腺肿瘤的发生率。对于出现雄性化体征，含有标记染色体或环状染色体的TS患儿，Y染色体基因的筛查非常必要，若检测结果为阳性，则建议行预防性性腺切除。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为周伟中、钱为特，论文讨论分析为潘慰吾、陈聪德