临床小儿外科杂志  2022, Vol. 21 Issue (4): 315-319  DOI: 10.3760/cma.j.cn101785-202201059-004

引用本文  

苏朋俊, 张志波. 早产儿广泛坏死型坏死性小肠结肠炎的临床特点及相关因素分析[J]. 临床小儿外科杂志, 2022, 21(4): 315-319.   DOI: 10.3760/cma.j.cn101785-202201059-004
Su PJ, Zhang ZB. Clinical characteristics and risk factors of extensive necrotizing enterocolitis in preterm infants[J]. J Clin Ped Sur, 2022, 21(4): 315-319.   DOI: 10.3760/cma.j.cn101785-202201059-004

通信作者

张志波, E-mail:zhangzb@sj-hospital.org

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收稿日期：2022-01-30
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早产儿广泛坏死型坏死性小肠结肠炎的临床特点及相关因素分析
苏朋俊 , 张志波     
中国医科大学附属盛京医院新生儿外科, 沈阳 110004
收稿日期：2022-01-30
通信作者：张志波, E-mail:zhangzb@sj-hospital.org.
摘要：目的 分析早产儿广泛坏死型坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis totalis, NEC-T)的临床特点及发生全肠坏死的相关因素。方法 回顾性分析中国医科大学附属盛京医院2011年1月至2020年12月收治的42例于手术中证实的NEC-T早产儿临床资料, 设为NEC-T组; 收集同期收治的644例非广泛坏死型坏死性小肠结肠炎(no-necrotizing enterocolitis totalis, NEC-nonT)早产儿临床资料, 设为NEC-nonT组, 其中362例采取手术治疗, 为NEC-nonT手术组。总结NEC-T组早产儿临床特点, 并与NEC-nonT手术组患儿比较, 分析手术患儿发生全肠坏死的相关因素。结果 42例NEC-T患儿占同时期NEC收治总人数的6.1%(42/686)。与NEC-nonT组相比, NEC-T组患儿出生体质量较低[(1 501±740) g比1 709±1 102) g], 窒息发生率较高[76.2%(32/42)比25%(161/644)], 发病年龄较小[(7.8±7.6) d比(14.6±13.4) d], 发病至手术的时间较短[(6.6±6.5) d比(30.4±24.4) d], Bell Ⅲ期患儿所占比率较高[85.7%(36/42)比62.7%(404/644)], 发病后休克的发生率较高[76.2%(32/42)比36.6%(236/644)], 死亡率较高[100%(42/42)比6.6%(32/644)], 差异均有统计学意义(P＜0.001)。因NEC需术中判定是否存在全肠坏死, 遂将NEC-T组与NEC-nonT手术组进行比较, 分析NEC全肠坏死相关因素, 结果显示, NEC-T组急性期严重肠壁下积气[52.4%(22/42)比21.0%(76/362)]、低血压[69.0%(29/42)比40.3%(146/362)]、气腹[66.7%(28/42)比40.3%(176/362)]、低钠血症[85.7%(36/42)比51.4%(186/362)]、腹壁红斑[88.1%(37/42)比18.2%(66/362)]及血小板减少症[85.7%(36/42)比15.5%(56/362)]的人数比例均明显高于NEC-nonT手术组, 差异有统计学意义(P＜0.001)。Logistic回归分析结果显示, 腹壁红斑、严重肠壁下积气、低钠血症、血小板减少症是NEC-T的独立相关因素(P＜0.05)。手术患儿NEC-T评分达到3分时, 预测NEC-T的敏感性为92%、特异性为68%;达到5分时, 预测NEC-T的敏感性为54%, 特异性为98%。结论 NEC-T早产儿临床症状重, 病情进展快, 死亡率高。对于存在NEC-T相关因素的新生儿, 需要密切观察, 科学分析, 尽早干预, 以降低NEC的发生率和病死率。
关键词：小肠结肠炎, 坏死性/诊断    小肠结肠炎, 坏死性/外科学    广泛坏死型坏死性小肠结肠炎    治疗结果    婴儿, 早产    病例对照研究    
Clinical characteristics and risk factors of extensive necrotizing enterocolitis in preterm infants
Su Pengjun , Zhang Zhibo     
Department of Neonatal Surgery, Affiliated Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China
Corresponding author: Zhang Zhibo,E-mail:zhangzb@sj-hospital.org .
Abstract: Objective To explore the clinical characteristics of extensive necrotizing enterocolitis (NEC-T) in preterm infants and the related factors of total intestinal necrosis. Methods From January 2011 to December 2020, clinical data were reviewed retrospectively for 42 NEC-T preterm infants (NEC-T group).And, during the same period, no necrotizing enterocolitis totalis (NEC-nonT) preterm infants (NEC-nonT group, including operation and non-operation sub-groups) were compared.The related factors of total intestinal necrosis were analyzed compared with NEC-nonT. Results Forty-two NEC-T children accounted for 6.1%(42/686) of the total number of NEC during the same period.Compared with NEC-nonT counterparts, NEC-T preterm infants had a lower birth weight [(1501±740) vs.(1709±1102) grams] and a higher asphyxia rate[76.2%(32/42) vs.25%(161/644)].The differences were statistically significant.Compared with NEC-nonT group, age of onset was younger [(7.8±7.6) vs.(14.6±13.4) days], time interval between onset and operation was shorter [(6.6±6.5) vs. (30.4±24.4) days], higher ratio of Bell phase Ⅲ[85.7%(36/42) vs.62.7%(404/644)], greater rate of post-onset shock [76.2%(32/42) vs.36.6%(236/644)] and higher mortality rate[100%(42/42) vs.5.0%(32/644)].The differences were statistically significant.Analysis of related factors of intestinal necrosis: severe subwall pneumatosis in two groups in acute stage [52.4%(22/42) vs.21.0%(76/362)], hypotension [69.0%(29/42) vs.40.3%(146/362)], pneumoperitoneum[66.7%(28/42) vs.40.3%(176/362)], hyponatremia [85.7%(36/42) vs.51.4%(186/362)], abdominal erythema [88.1%(37/42) vs.18.2%(66/362)] and thrombocytopenia[85.7%(36/42) vs.15.5%(56/362)].NEC-T group was significantly higher than NEC-nonT group and the difference was statistically significant; Logistic multiple stepwise regression analysis indicated that abdominal erythema, severe subwall pneumatosis, hyponatremia and thrombocytopenia were independent risk factors for NEC-T (P < 0.05).NEC-T score: 3 had 92% sensitivity and 68% specificity to NEC-T while the sensitivity of 5 decreased by 54% and the specificity was significantly higher than 98%. Conclusion NEC-T premature infants have severe clinical symptoms, rapid disease progression and a high mortality.Newnates with NEC-T risk factors require close observations, reasonable analysis, early prevention and intervention to reduce the incidence and mortality of NEC.
Key words: Enterocolitis, Necrotizing/DI    Enterocolitis, Necrotizing/SU    Necrotizing enterocolitis totalis    Treatment outcome    Infant, Premature    Case-Control Studies    

坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)是早产儿及低出生体重儿常见的肠道炎症性疾病，发病率和死亡率都较高。尽管近年来对其病理生理学和发病机制进行了深入研究，但NEC的总病死率仍达25% ~40%[1-3]。轻度NEC通常只需要药物治疗，而一些病情发展到肠穿孔和败血症的NEC则需要积极手术干预。目前影响该病严重程度的相关因素以及NEC的自然过程尚不明确，约10%的患儿在剖腹手术中已发生小肠全肠坏死，伴或不伴结肠坏死，这种情况被称为广泛坏死型NEC(NEC-totalis, NEC-T)[4-6]。由于广泛肠管坏死、严重感染和多系统器官功能衰竭的发生，NEC-T患儿病死率几乎达100%。鉴于NEC-T有极高的病死率，能够尽早识别这一类型的NEC至关重要。但是，目前很少有临床或生化指标能够可靠预测或确诊NEC-T。现将中国医科大学附属盛京医院新生儿科自2011年1月至2020年12月收治的早产儿NEC-T患儿临床资料进行回顾性分析，总结NEC-T患儿的临床特点, 分析NEC-T的相关因素，为NEC-T的早期干预提供参考依据。

材料与方法 一、临床资料

回顾性分析2011年1月至2020年12月本院新生儿科收治的686例坏死性小肠结肠炎早产儿(胎龄＜37周)临床资料。NEC病例入围条件：达到修正Bell-NEC诊断分级Ⅱ期、Ⅲ期标准[7]。患儿一经确诊, 立即给予禁食、胃肠减压、抗感染等综合治疗, 如出现大量腹腔游离气体、弥漫性腹膜炎症状、难治性代谢性酸中毒，则予急诊手术。NEC-T组(n = 42)为经手术证实，术中发现涉及整个小肠的坏死改变, 伴或不伴结肠坏死NEC患儿；NEC-nonT组(n = 644)为术中证实无全小肠坏死(NEC-nonT手术组, n = 362)和经内科保守治疗成功而未手术的NEC患儿(NEC-nonT非手术组)。本研究经中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准(批准文号：2017PS085K)。

二、研究方法

比较NEC-T组与NEC-nonT组患儿性别比例、胎龄、出生体重、窒息发生率、发病年龄、临床表现、发病后有无休克、Bell分期、发病至手术的时间间隔、手术比例、死亡例数等情况。总结所有手术患儿发病7 d内腹部体征(可触及的腹部包块、腹壁红斑、低血压)、化验室检查情况(败血症、低钠血症、代谢性酸中毒、血小板减少症、杆状核粒细胞增多症、中性粒细胞减少症)以及影像学检查情况(气腹、固定肠袢、严重肠壁下积气、门静脉积气、腹腔积液)，分析发生全肠坏死的相关因素。

三、统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验, 正态分布的计量资料釆用t检验，对NEC-T组和NEC-nonT手术组患儿的资料进行单因素分析, 去除无意义相关因素后，对有意义的相关因素进一步用多因素Logistic回归分析。建立预测NEC-T的临床评分，评价用全肠坏死相关因素预测NEC-T的灵敏度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一、NEC-T组与NEC-nonT组一般情况比较

NEC-T组早产儿42例，占同期NEC收治总人数的6.1%(42/686)。与NEC-nonT组(n = 644)早产儿相比，NEC-T组早产儿出生体质量较低[(1 501±740)g比(1 709±1 102)g, t = -15.07, P＜0.001], 窒息发生率较高[76.2%(32/42)比25%(161/644)，χ2 = 70.387, P＜0.001]，差异均有统计学意义。两组男女比例[(25 : 17)比(342 : 302)]以及胎龄[(31.2±4.2)周比(32.6±3.9)周]比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

二、NEC-T组与NEC-nonT组临床特点比较

本研究中NEC-T组病死率为100%。与NEC-nonT组比较，NEC-T组患儿发病年龄小[(7.8±7.6)d比(14.6±13.4)d, t = -6.03, P＜0.05]，发病至手术间隔时间短[(6.6±6.5)d比(30.4±24.4)d, t = -15.03, P＜0.001]，Bell Ⅲ期病例所占比率高(χ2 = 106.138, P＜0.001)，发病后休克的发生率高(χ2 = 25.9, P＜0.001), 死亡率高(χ2 = 412, P＜0.001)，差异均有统计学意义。详见表 1。

表 1 NEC-T组与NEC-nonT组早产儿临床特点 Table 1 Clinical features of pre-term infants in NEC-T and NEC-nonT groups
三、NEC-T组全肠坏死相关因素分析

单因素分析结果显示，与NEC-nonT手术组比较，NEC-T组急性期严重肠壁下积气(52.4%比21.0%, χ2 = 12.173, P＜0.001)、低血压(69.0%比40.3%, χ2 = 25.473, P＜0.001)、气腹(66.7 %比40.3%, χ2 = 4.904, P = 0.0276)、低钠血症(85.7%比51.4%, χ2 = 10.876, P＜0.001)、腹壁红斑(χ2 = 96.701, P＜0.001)及血小板减少(χ2 = 105.59, P＜0.001)的发生率均明显高于NEC-nonT手术组，差异均有统计学意义。但NEC-T组较NEC-nonT手术组在可触及腹部包块(7.1%比15.5%)、固定肠袢(26.2%比34.2%)、门静脉积气(38.1%比65.7%)、腹腔积液(16.7%比24.3%)、败血症或菌血症(47.6%比48.6%)、代谢性酸中毒(14.3%比10.8%)、杆状核粒细胞增多(7.1%比15.5%)及中性粒细胞减少(47.6%比48.6%)等临床特征上比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表 2。

表 2 NEC-T组与NEC-nonT手术组全肠坏死相关因素分析[例(%)] Table 2 The relevant factors of total intestinal necrosis of NEC-T and NEC-nonT groups[n(%)]

对单因素分析提示有统计学意义的相关因素进行非条件Logistic回归分析，结果显示，腹壁红斑、严重肠壁下积气、低钠血症和血小板减少是NEC-T的独立相关因素(P＜0.05)。详见表 3。

表 3 NEC-T相关因素的Logistic回归分析 Table 3 Logistic regression analysis of the relevant factors of NEC-T

基于上述4个独立相关因素建立手术患儿NEC-T评分系统。根据各相关因素预测能力分别赋分1分或2分，其中腹壁红斑(OR = 41, P＜0.001)、低血小板计数(OR = 46.2, P＜0.001)是与NEC-T关联性较强的独立预测因子，故赋分2分；严重肠壁下积气(OR = 18.4, P = 0.018)、低钠血症(OR = 19.2, P = 0.023)赋分1分；无上述表现者记录为0分。NEC-T评分区间为0~6分，达到3分时，提示对NEC-T的预测敏感性为92%、特异性为68%；评分达到5分时，提示对NEC-T的预测敏感性为54%，特异性为98%。

讨论

NEC-T是最严重的NEC, 被定义为整个小肠的坏死改变。NEC-T患儿预后不佳, 治疗选择有限。关于其临床特点及相关因素至今缺乏系统的研究分析。本研究中NEC-T早产儿占同时期NEC总人数的6.1%, 与文献报道相符[7]。NEC-T早产儿较NEC-nonT患儿出生体质量较低, 且具有较高的窒息发生率。婴幼儿在窒息后出现潜水反射, 循环血液选择性供给心肺、脑、肾脏, 并放弃“非重要”脏器(如肠道), 被认为是导致婴幼儿小肠缺血性坏死损伤的最主要机制，特别是对免疫系统尚不健全的早产儿和低体质量儿, 相应的炎症介质、细胞等可能通过对肠壁屏障功能产生损害, 并加剧全身炎症反应, 导致广泛性肠道缺血坏死[8-9]。与NEC-nonT早产儿相比, NEC-T早产儿手术年龄较小, 说明其发病年龄早, 发病至手术的时间间隔更短, 提示NEC-T早产儿病情进展迅速, 可在极短时间内进展至NECⅡ、Ⅲ期, 需要在极短的时间内手术干预。

对内科治疗无效的NEC患儿进行及时手术干预是降低病死率的关键。NEC肠管坏死时可导致肠穿孔出现气腹症, 是急诊手术的绝对指征[10]。Bell分期可以说明病变的严重程度并指导进一步诊治, 分为Ⅰ期(疑似NEC)[7]、Ⅱ期(确诊NEC)和Ⅲ期(进展NEC)。Ⅰ期和Ⅱ期NEC患儿很少需要急诊手术干预, 直到病情进展到Ⅲ期。然而, 并不是所有的Ⅲ期NEC都需要手术干预, 且何时手术目前仍无统一意见。有报道Bell分期为Ⅱ期和Ⅲ期的NEC患儿手术干预率高达83%[11]。Tepas等[12]提出以“血培养阳性、低血压、酸中毒、血小板减少症、低钠血症、杆状核粒细胞增多症及中性粒细胞降低症”这七种主要代谢障碍进行评分并作为NEC的手术指征。Kosloske[13]对147例Ⅱ期和Ⅲ期NEC患儿进行回顾性研究，结果显示气腹、门静脉气体、腹腔穿刺为血性或粪样物的特异性均为100%, 发生率均超过10%，连续X线检查存在固定肠袢、体格检查扪及腹部肿块、腹壁红斑的特异性为100%, 发生率均低于10%。近年来又有许多指标被相继提出, 如腹腔积液、C-反应蛋白等[10,14]。

NEC-T是NEC最严重的形式, 一旦发生, 死亡率可达100%。在本研究中, NEC发病时腹壁红斑、严重肠壁下积气、低钠血症、血小板减少症均与NEC-T的患病风险呈正相关。以前的研究也试图确定识别NEC-T的高危因素, 但尚无研究进行全面的综合分析或按照目前的思路建立评分系统。Moss等通过分析NEC诊断前7 d内患儿相关临床信息, 试图确定有助于预测无症状新生儿NEC-T的危险因素；该研究在获得患儿数据的时间上与我们的研究有显著差异。本研究所获数据均来自有症状的NEC患儿, 没有纳入发病前数据，因此, 本研究结果可能可以更为准确地反映NEC患儿肠管坏死的程度。基于通过Logistic回归分析识别的因素, 我们建立了一个评分系统来帮助区分手术患儿中的NEC-T和NEC-nonT。结果显示, 可以用常见的实验室检查和临床特征来预测NEC-T的发生, 该评分系统对诊断和预后的预测具有高度准确性。其局限性在于本研究为单一机构的回顾性研究, 还需要在前瞻性研究和数据集中的医疗机构中测试其有效性。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为苏朋俊，论文调查设计为张志波，数据收集与分析苏朋俊，论文结果撰写为苏朋俊，论文讨论分析为苏朋俊、张志波

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